Make care count
De NBCA is in 2011 gestart met de registratie van het gehele multidisciplinaire primaire zorgproces van patiënten met borstkanker. Alle ziekenhuizen nemen deel en alle betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd. Voor de hele zorgketen zijn per specialisme kwaliteitsindicatoren opgesteld. Vanaf 2014 is besloten álle kwaliteitsindicatoren op ziekenhuisniveau openbaar te maken.
Inmiddels zijn ruim 57.000 patiënten met een borsttumor, invasief mammacarcinoom of Ductaal Carcinoom in Situ (DCIS), geregistreerd. Deze uitgebreide landelijke registratie is internationaal gezien uniek. Het blijkt dat de kwaliteit van de borstkankerzorg hoog is en dat ziekenhuizen op de meeste indicatoren heel goed scoren. Sinds de start van de NBCA zijn een aantal kwaliteitsparameters verbeterd [Figuur 1]. Zo is het percentage patiënten dat preoperatief multidisciplinair wordt besproken inmiddels bijna 100%. Het percentage patiënten dat binnen 5 weken na de diagnose start met de behandeling is toegenomen naar meer dan 80%. Ook blijft de irradicaliteit laag: het percentage patiënten met een tumorpositieve snijrand na eerste chirurgie van invasief mammacarcinoom is gedaald van 5,5% naar 4,7%. Eenzelfde trend is zichtbaar voor DCIS.
Selectie van indicatoren waarop een duidelijke verbeterslag over de afgelopen 3 jaar waarneembaar.
Uit de registratie blijkt dat de meeste procesindicatoren zijn verbeterd en er nauwelijks meer verschil is tussen ziekenhuizen. Echter, bij sommige indicatoren wordt wel een grote spreiding gezien, die nog niet precies te duiden is. Een verdere verbetering van de kwaliteit van de borstkankerzorg wordt gerealiseerd door een cyclische evaluatie van de indicatoruitkomsten. Hierbij biedt analyse van de oorzaken van variatie in indicatoruitkomsten overigens niet alleen inzicht in verbeterpunten in de zorgketen, maar analyse biedt ook inzicht om de kwaliteitsindicatoren te evalueren.
Sinds de EORTC ‘Boost versus no Boost’ megatrial in 2001 is het in Nederland standaard om na een borstsparende operatie de protocollaire bestraling van de gehele borst te laten volgen door een extra boostdosis op het tumorgebied.1 Deze boostdosis leidt na 20 jaar tot een kleinere kans op een tumorrecidief in de borst (HR 0.65).2 Toch staat de boostdosis ter discussie:
Het Landelijk Platform voor Radiotherapie en Mammacarcinoom (LPRM) heeft daarom in 2011 de richtlijnen verder aangescherpt. De winst door de boost dient afgezet te worden tegen leeftijd, comorbiditeit, en de kans op vermindering van het cosmetisch effect. Zo kan bij patiënten ouder dan 50 jaar zonder additionele risicofactoren, waarbij de kans op een recidief minder dan 1% per jaar is, na een radicale resectie de boost achterwege gelaten worden.5
De spreidingsbreedte in het percentage borstbestraling met boost van het sparend behandeld invasief mammacarcinoom, berekend over alle radiotherapiecentra participerend binnen de NBCA (kalenderjaar 2011 versus 2013).
In de NBCA is het toedienen van de boost duidelijk afgenomen van bijna 100% in 2001 tot 70% in 2011 naar 50% in 2013. De onderlinge variatie tussen radiotherapie instellingen is afgenomen van 32-95% in 2011 naar 33-79% in 2013 [Figuur 1].
De afgenomen toepassing van de boost weerspiegelt de landelijke implementatie van de aanbevelingen van het LPRM. Het is interessant of het gebruik van de boost stabiliseert of verder afneemt.
De behandeling van mammacarcinoom bestaat uit chirurgie, eventueel met aanvullende radiotherapie en systemische behandeling met chemo-, immuno- en/of hormonale therapie. De aanvullende systemische behandeling wordt gewoonlijk na de operatie (adjuvant) gegeven, maar kan ook daarvoor al worden toegediend als neo-adjuvante therapie. Neo-adjuvante systemische therapie is volgens de huidige richtlijnen geïndiceerd bij stadium III, locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom. Ook kan het worden overwogen bij stadium IIb mammacarcinoom indien er ten tijde van de diagnose al een indicatie bestaat voor adjuvante systemische therapie en tumorverkleining gewenst is voor een borstsparende behandeling.1
In Nederland kreeg in 2013 ongeveer 12% van de vrouwen met een mammacarcinoom neo-adjuvante chemotherapie. Het percentage patiënten met een geopereerd mammacarcinoom dat behandeld wordt met neo-adjuvante chemotherapie wisselt sterk per ziekenhuis (0-28%) en is de afgelopen jaren iets gestegen. Dit komt overeen met gegevens uit andere landen.2 In Figuur 1a en 1b is de spreiding tussen ziekenhuizen voor het toepassen van neo-adjuvante chemotherapie bij stadium IIB en III mammacarcinoom weergegeven.
Funnelplots ter vergelijking voor de verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage patiënten met een invasief mammacarcinoom stadium IIB (figuur 1A) en stadium III (figuur 1B) behandeld met neo-adjuvante chemotherapie (NBCA-jaar 2011-2013).
Landelijk wordt bij stadium III in bijna 80% van de gevallen neo-adjuvante chemotherapie gegeven, veel vaker dan bij stadium IIb (40%). De meeste variatie tussen ziekenhuizen in het neo-adjuvant behandelen betreft stadium II, echter ook in stadium III bestaan er aanzienlijke verschillen. Inzicht in mogelijke oorzaken van deze variatie kan kennis opleveren over knelpunten bij de selectie van patiënten die voor deze vorm van behandeling in aanmerking komen.
Voordelen van de behandelvolgorde van chemotherapie voorafgaand aan de operatie zijn:
Anderzijds kan primaire chirurgie de wens van de patiënt en dokter zijn omdat er al sparend geopereerd kan worden, en is in studies geen overlevingsvoordeel aangetoond van neo-adjuvante therapie boven adjuvante therapie. Momenteel lopen in Nederland een aantal studies met neo-adjuvante chemotherapie, waaronder de BOOG-studies TRAIN2 en DIRECT. Het beoogde doel van deze studies is de effectiviteit van bepaalde chemotherapieschema’s, dan wel in combinatie met calorierestrictie. Mogelijk leidt de implementatie van studies betreffende neo-adjuvante therapieën, tot meer bekendheid bij specialisten en patiënten, waardoor deze manier van behandelen steeds meer tot een van de keuzemogelijkheden zal gaan behoren.
Het behouden van de borst is bij de behandeling van borstkanker steeds belangrijker. Oorspronkelijk werd het percentage borstsparende operaties als kwaliteitsindicator gehanteerd. Landelijk ligt het percentage borstsparend operaties voor invasief mammacarcinoom al jaren op 60%. Borstsparend opereren is alleen mogelijk indien een radicale resectie kan plaatsvinden met behoud van een acceptabel cosmetisch resultaat. Bij grote tumoren is neo-adjuvante chemotherapie de enige methode om (bij voldoende respons) een borstsparende operatie te kunnen doen. Naast borstsparend opereren kan een borstreconstructie de borstcontour herstellen na een borstamputatie. Het geven van neo-adjuvante chemotherapie en een directe reconstructie weerspiegelen beiden inspanningen om de borstcontour te behouden. Binnen de NBCA wordt momenteel gekeken hoe deze behandelingen het percentage borstcontoursparende ingrepen beïnvloeden en of deze bevindingen moeten leiden tot het aanpassen van de indicator.
Diagram met percentages borstcontoursparende therapie: een samengestelde maat bestaande uit drie “categorieën”, waarbij de uitkomst van de lokale behandeling voor het invasief mammacarcinoom het sparen van de borstcontour betreft (NBCA-jaar 2011 – NBCA-jaar 2014).
BST: Borstsparende therapie
In Figuur 1 staat de verdeling van de behandelingsmogelijkheden beschreven: 67% krijgt borstcontoursparende therapie; 60% in de vorm van een borstsparende operatie (evt. met neo-adjuvante chemotherapie) en 7% door een directe borstreconstructie.
Neo-adjuvante chemotherapie wordt slechts bij 12% van de patiënten gegeven (ziekenhuisvariatie 0-45%). Een directe reconstructie wordt slechts verricht bij 16% van de patiënten die een ablatio krijgen (ziekenhuisvariatie 0-67%). In Figuur 2 wordt de ziekenhuisvariatie van beide behandelingen getoond en daarmee het percentage borstcontoursparende behandelingen.
Staafdiagram met het percentage borstcontoursparend geopereerde patiënten vanwege een invasief mammacarcinoom, van 10 ziekenhuizen uit de NBCA (NBCA-jaar 2011 – NBCA-jaar 2014).
Ter vergelijking is het landelijk gemiddelde weergegeven (NBCA).
BST: Borstsparende therapie
Met de indicator ‘borstcontoursparende behandeling’ denken we de kwaliteitsmeting te verbeteren ten opzichte van de indicator ‘percentage borstsparende chirurgie’. Momenteel wordt gewerkt aan de precieze definiëring van deze indicator, zodat deze kan worden opgenomen in de NABON-indicatorenset.
Het 70-genenexpressieprofiel deelt patiënten in, op basis van de activiteit van 70-genen, in een laag- dan wel hoog-risicogroep op het krijgen van uitzaaiingen. De huidige NABON-richtlijn (2012) geeft de mogelijkheid voor gebruik van een genexpressieprofiel wanneer op basis van huidige klinische en pathologische factoren twijfel bestaat omtrent het nut van adjuvante chemotherapie.1 Dit betreft vooral patiënten <70 jaar met een oestrogeenreceptorpositief HER2Neu-negatief invasief ductaal carcinoom van beperkte afmetingen zonder macroscopische lymfekliermetastasering. Binnen dit indicatiegebied kunnen 3 groepen worden afgebakend: patiënten met een N0-status en een graad I tumor > 2cm, een N0-status met een graad II-tumor van 1-2 cm en patiënten met een N1mi-status bij een graad I/II-tumor < 2cm.
Staafdiagrammen met de impact van het gebruik van het 70-genen profiel op het voorschrijven van adjuvante chemotherapie (CT) in de groep patiënten waarin twijfel bestaat omtrent het nut hiervan. Hierbinnen zijn 3 subgroepen te onderscheiden (figuur 1A). Gestratificeerd voor verschillende leeftijdscategorieën (figuur 1B).
In Nederland werden tussen november 2011 en oktober 2013 15.954 vrouwen chirurgisch behandeld voor primaire borstkanker en bij 886 patiënten (1,8%) werd het 70-genenprofiel bepaald. Binnen het indicatiegebied volgens de richtlijn werd bij 14% van de patiënten (n=298) het 70-genenprofiel toegepast en de clinicus handelde bij de grote meerderheid (86%) in lijn met het testresultaat. Gebruik van het 70-genenprofiel was geassocieerd met een significante afname van 10% in het voorschrijven van adjuvante chemotherapie [Figuur 1a]. Hetzelfde effect was waarneembaar voor de drie subgroepen. Wanneer de andere clinicopathologische factoren ook in acht werden genomen was met name de relatie met leeftijd opmerkelijk: bij jonge patiënten wordt na gebruik van het 70-genenprofiel de grootste afname in het voorschrijven van adjuvante chemotherapie gezien. Bij de oude patiënten (> 60 jaar) is dit effect afwezig of zelfs omgekeerd [Figuur 1b]. Vooral zonder het 70-genenprofiel wordt in jonge patiënten blijkbaar het zekere voor het onzekere genomen en dus chemotherapie gegeven. Ook na multivariate analyse blijft het gebruik van het 70-genenprofiel geassocieerd met een afname in het voorschrijven van adjuvante chemotherapie. Wanneer een 70-genenprofiel buiten het indicatiegebied werd gebruikt handelde de clinicus vaker in strijd met het testresultaat, en werd geen afname in het voorschrijven van adjuvante chemotherapie waargenomen.
Wanneer het 70-genenprofiel gebruikt wordt in patiënten bij wie op basis van klinische- en pathologische factoren twijfel bestaat omtrent het nut van adjuvante chemotherapie dan handelt de clinicus vaak in lijn met het testresultaat en wordt een afname gezien in het aantal patiënten dat adjuvante chemotherapie ontvangt. Gebruik van het 70-genenprofiel binnen dit indicatiegebied kan overbehandeling, van met name de jongere patiënt, mogelijk verminderen.
De NBCA is een waardevol instrument gebleken waarmee de actuele kwaliteit van het proces en de uitkomst van de borstkankerzorg inzichtelijk is gemaakt. De kunst is nu om in de cyclus van registreren, meten, analyseren en terugkoppeling te komen tot verbetering en herdefiniëring van kwaliteitsindicatoren, waarbij indicatoren synoniem dienen te zijn met datgene wat zowel de betrokken professionals als de patiënten als kwaliteit ervaren. Om meer plaats te maken voor de inhoudelijke discussie over de indicatoren en wetenschappelijke analyses van de geregistreerde data heeft de NBCA in 2014 drie commissies ingesteld, te weten de Commissie Indicatoren en definities, de Commissie Wetenschap en de Commissie Afstemming en contact met de wetenschappelijke verenigingen. De 3 commissieleden hebben nauw overleg met de voorzitter van de NBCA bij hun werkzaamheden en vormen met de voorzitter het dagelijks bestuur van de NBCA.
Als belangrijke aanvulling op de bestaande NBCA-indicatorenset wordt gestreefd naar het opnemen van Patient Reported Outcome Measurements (PROMs) in de NBCA-registratiemethodiek. Daarvoor is een afvaardiging van de wetenschappelijke commissie van de NBCA opgenomen in een speciale DICA Taskforce. Om beter inzicht te krijgen in de zorgketen van álle patiënten met borstkanker, worden vanaf 1 oktober 2014 in de NBCA ook de nieuwe patiënten met een conservatieve of palliatieve behandeling (dus zonder chirurgie) geregistreerd.
In 2014 is vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) een pilot gestart waarbij nader onderzoek wordt verricht naar een aantal indicatorresultaten die evident afwijken van de landelijke norm. Inzicht in deze oorzaken van variatie levert kennis op over knelpunten in de diagnostiek en behandeling van patiënten met borstkanker. Dit leidt tot meer uniformiteit van, als ook bekendheid met, het behandelingstraject.
Meten is immers een middel, maar het doel is steeds de best mogelijke kwaliteit van borstkankerzorg voor al onze patiënten te garanderen.
