Make care count
Patiënten met longkanker ondergaan afhankelijk van het ziektestadium verschillende behandelingen, waaronder eventueel een bestralingsbehandeling (radiotherapie). Radiotherapie kan op verschillende manieren worden toegediend: als enige therapie gedurende 5 tot 6 weken (conventioneel) of als kort bestralingsschema met een beperkt aantal nauwkeurige bestralingen met een hoge bestralingsdosis per keer (stereotactische bestraling). Voorts kan bestraling gelijktijdig met(concurrent) of na chemotherapie (sequentieel) worden gegeven. Voor stereotactische bestraling wordt gekozen bij patiënten, die enkel een tumor in de long hebben (stadium I), maar om medische redenen (bijvoorbeeld hartinfarct) geen operatie kunnen ondergaan. De gecombineerde behandeling van chemotherapie en bestraling is standaard bij het niet te opereren voortgeschreden ziektestadium, stadium IIB of III, met lymfeklieruitzaaiingen buiten de long. Als patiënten ook andere ziekten hebben, kan gekozen worden alleen radiotherapie (zonder chemotherapie) te adviseren.
Na de pilot is in 2014 landelijk gestart met de DLRA. Inmiddels zijn 17 radiotherapie-instituten aangesloten, waarvan 14 in 2014 in totaal 1350 patiënten hebben ingevoerd. Alle patiënten met niet-kleincellig longkanker (NSCLC) zijn behandeld met een in opzet genezende (curatieve) behandeling. Per centrum wordt in Figuur 1 het aantal behandelde patiënten getoond en de toegepaste bestralingsvormen gespecificeerd.
Staafdiagram voor het aantal patiënten ingevoerd in de Dutch Lung Radiotherapy Audit (DLRA) in 2014.
De meeste patiënten met NSCLC hebben ziektestadium III. Daarom verbaast het niet dat het grootste deel van de patiënten chemoradiotherapie heeft gekregen, gevolgd door stereotactische bestraling. Stereotactische bestraling wordt vooral toegepast bij patiënten die medisch inoperabel zijn. Dat aandeel zal de komende jaren stijgen, aangezien deze niet-invasieve behandeling vergelijkbare resultaten heeft als chirurgie voor patiënten met stadium I.1
De kwaliteit van de bestralingsbehandeling wordt vooral geëvalueerd aan de hand van procesindicatoren [Figuur 1]. Naast de wacht- en doorlooptijden is het maken van een plannings-CT, waarop ter voorbereiding van een bestralingsbehandeling de tumor, lymfklieren en risico-organen ingetekend worden, essentieel. Op basis hiervan wordt het bestralingsplan gemaakt. Tevens is positieverificatie van belang om tijdens de bestraling zeker te weten dat de tumor juist bestraald wordt. Om positie van de patiënt en het doelgebied te controleren worden op het bestralingstoestel MegaVolt foto’s gemaakt (tweedimensionaal beeld) of ConeBeam CT-scan (drie- of vierdimensionaal beeld). Daarnaast is de verhouding tussen concurrent en sequentiële chemoradiotherapie een belangrijke kwaliteitsindicator, omdat concurrent de voorkeur heeft2, maar niet bij alle patiënten toegepast kan worden. De variatie in de toepassing hiervan zegt daarom iets over de kwaliteit van zorg, vooral als daarbij de uitkomst voor de patiënt, zoals bijwerkingen en overleving, wordt meegenomen.
Staafdiagram met het percentage patiënten die voldoen aan de kwaliteitsindicatoren met betrekking tot diagnostisch en behandelproces van patiënten met longcarcinoom (2014).
*SBRT: stereotactische radiotherapie
**CRT: chemoradiotherapie
Na verwijzing is 58% van de patiënten die hiermee behandeld zijn binnen 21 dagen met de stereotactische radiotherapie begonnen. Ook is na de plannings-CT-scan 65% van de patiënten binnen 10 dagen met de bestraling gestart. Bij ruim 90% van de patiënten heeft positieverificatie plaatsgevonden, zowel bij stereotactische radiotherapie als bij chemoradiotherapie (spreiding 50%). De combinatiebehandeling van chemotherapie en radiotherapie wordt voor 58% concurrent en 42% sequentieel uitgevoerd (spreiding 8-92%), waaruit blijkt dat niet alle instituten dit bij alle stadium III NSCLC-patiënten aanbieden. Over 2014 zijn er drie instituten die op bovengenoemde indicatoren rond de 75% scoren.
Efficiënte organisatie van longradiotherapie wordt gemeten in twee procesindicatoren, namelijk ‘wachttijd van aanmelding tot start longradiotherapie’ (norm: 21 dagen) en ‘wachttijd tussen plannings-CT en start radiotherapie’. Voor alle patiënten die radiotherapie ondergaan wordt een behandelplan gemaakt aan de hand van een plannings-CT. Algemeen aanvaardbare tijd tussen plannings-CT en start van radiotherapie is 10 dagen voor patiënten die worden bestraald, omdat eventuele groei van de tumor niet wordt meegenomen in het bestralingsplan. In Figuur 1 is voor patiënten die bestraald worden gekeken naar de wachttijd tussen plannings-CT-scan en start van de bestralingsbehandeling tussen de verschillende instituten.
Verschillen tussen radiotherapiecentra in percentage patiënten met longcarcinoom (stadium I-III) dat een wachttijd heeft van uiterlijk 10 dagen tussen plannings-CT en longradiotherapie.
Figuur 1 in hoofdstuk 2 laat zien dat een kleine meerderheid (58%) van de patiënten wordt behandeld binnen de gestelde wachttijdnorm van 21 dagen met een spreiding van 0 tot 89% tussen instituten. Bij 68% van de patiënten [Figuur 1] is de bestraling gestart binnen 10 dagen nadat de plannings-CT-scan werd gemaakt, met een spreiding van 15 tot 100%. Patiënt- of tumoreigenschappen kunnen een van de onderliggende redenen voor deze ruime spreiding zijn, maar mogelijk zal dit ook gebaseerd zijn op verschillen in logistieke zorgpaden tussen de instituten. Tevens is er vooralsnog geen duidelijke relatie tussen het aantal patiënten dat behandeld wordt in een instituut (volume) en de wachttijd van stereotactische bestraling. Wat een verlengde wachttijd voor consequenties zal hebben voor de (ziektevrije) overleving of complicaties zal over 5 jaar bekend zijn. In 2015 worden de verschillen in wachttijd tussen de instituten vervolgd en teruggekoppeld, waardoor naar verwachting een algemene verbetering zal plaatsvinden van de wachttijd.
Na longradiotherapie kunnen er verschillende ongewenste bijwerkingen als gevolg van de behandeling ontstaan. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn slikklachten door aantasting van de slokdarm (radiatie oesophagitis) en longklachten (kortademigheid, hoest; radiatie pneumonitis). Voor de ernst van de bijwerking worden deze in verschillende graderingen onderverdeeld, waarbij graad 2 betekent dat medicatie vereist was en graad 3 dat een ziekenhuisopname noodzakelijk was. In Figuur 1 wordt bekeken hoe vaak deze bijwerkingen zijn voorgekomen in het eerste jaar.
Staafdiagrammen met het percentage patiënten met een bepaalde bijwerking per type radiotherapie (2014).
Figuur 1 geeft inzage in de bijwerkingen van de vier verschillende behandelingen door de centra gerapporteerd. De bijwerkingen bij een stereotactische bestraling zijn het geringst, gevolgd door die bij een conventionele bestralingsbehandeling. Graad 3-bijwerkingen komen het meest voor bij patiënten die gelijktijdig met chemotherapie en radiotherapie zijn behandeld. Zowel in de DLRA als in de literatuur is oesophagitis de meest gerapporteerde graad 3-bijwerking na chemoradiotherapie (20%).3 De uitkomsten weerspiegelen de dagelijkse praktijk, namelijk dat deze behandeling inderdaad de meest intensieve therapie is. Het percentage patiënten dat binnen 3 maanden na het einde van een gecombineerde behandeling (sequentieel of concurrent) overlijdt is ongeveer 8%. In de aankomende jaren worden de bijwerkingen per instituut gevolgd om inzicht te krijgen in de variatie van voorkomen van complicaties en de verschillende behandelingen.
