Make care count
De DATO registreert patiënten die wegens morbide obesitas een chirurgische interventie ondergaan met een Body Mass Index (BMI) van minstens 35 kg/m2 met comorbiditeit of een BMI van minstens 40 kg/m2. Figuur 1 laat het aantal geregistreerde patiënten per deelnemend ziekenhuis zien. De analyses zijn gebaseerd op 4690 patiënten geopereerd juni - december 2014, conform de berekening van de landelijke indicatoren. In tabel 1 staan de verschillende operatietechnieken uitgesplitst. Tijdens de primaire operaties wordt in 80% van de gevallen een gastric bypass (RYGB) uitgevoerd, gevolgd door een gastric sleeve (GS) (14%). Recent onderzoek laat zien dat de resultaten van beide procedures elkaar niet veel ontlopen.1 Bij redo-operaties heeft juist de gastric sleeve de overhand (64%).
Opvallend is dat een aantal operatietechnieken niet of nauwelijks toegepast worden, zoals de gastric band, duodenal switch. De registratie van de second stage procedures verloopt nog niet uniform. Komend jaar zal de registratie hiervoor aangepast worden.
Staafdiagram met het aantal patiënten ingevoerd per ziekenhuis waar bariatrische chirurgie wordt verricht (juni 2014 – december 2014). Omdat de deadline van het transparantieportaal later ligt ontbreekt er van 1 ziekenhuis de gegevens.
Roux- en-Y gastric bypass
Van de patiënten die een primaire RYGB ondergingen werd 99% laparoscopisch geopereerd. De gemiddelde leeftijd was 44 jaar en BMI 43 kg/m2. De lengte van de lissen werd meestal gemeten (64%). De lengte van de alimentaire lis betrof gemiddeld 146 cm en van de biliopancreatische lis 67 cm. In de richtlijn staat nog dat de lengte van de biliopancreatische lis op de lange termijn geen invloed heeft op het gewichtsverlies. Recent onderzoek laat echter wel een effect zien.2
Gastric Sleeve
Alle primaire ingrepen waren laparoscopisch. De GS wordt vaker uitgevoerd bij iets jongere patiënten (42 jaar) met een hoger BMI (46 kg/m2). Hiervoor zijn 2 belangrijke oorzaken:
De meest gebruikte bougiemaat was 34 gevolgd door 40. De transsectie werd gestart op 5,3 cm van de pylorus.
Mini-gastric bypass
Alle 155 primaire ingrepen waren laparoscopisch. De gemiddelde leeftijd van patiënten was 42 jaar met een gemiddelde BMI 45 kg/m2. De afstand van de biliopancreatische loop bedroeg gemiddeld 194 cm. Petersens ruimte werd meestal (92%) niet gesloten.
Totaal zijn 3 patiënten binnen 30 dagen overleden na een primaire ingreep, allen na een RYGB (0,1%). Peroperatieve complicaties waren zeldzaam (2%). Bij postoperatieve complicaties binnen 30 dagen (8,1%) was er sprake van een heropname (3,9%), algemene complicatie (2,2%), chirurgische complicaties (3,3%) en/of re-interventie, zowel diagnostisch als therapeutisch (2,1%).
Alle 18 bariatrische centra nemen inmiddels deel aan de DATO. De RYGB is de meest uitgevoerde procedure. De GS is een opkomende procedure, die met name bij een verhoogd peroperatief risico en bij redo-operaties wordt toegepast. Complicaties en sterfte na een primaire ingreep komen weinig voor.
De Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) is de meest uitgevoerde procedure in Nederland en ook in Europa.1 Het is een ingreep die gewichtsverlies bevordert door zowel minder voedselinname (restrictief) als ook minder opname van voedingsstoffen in de darm (malabsorptief).2
De inwendige herniatie3, een complicatie van RYGB waarbij een darmlis bekneld raakt in de mesenteriale opening, komt voor bij tot 16% van de operaties. Het is een lastig te diagnosticeren en soms fatale complicatie.3 Tot op heden is er over het voorkomen van deze complicatie geen landelijke richtlijn en het is niet zeker wat best practice is. Een recente meta-analyse heeft uitgewezen dat het sluiten van mesenteriaal defecten, zowel de zogenaamde mesenteriale poort van de jejuno-jejunostomie als Petersens ruimte bij de antecolische techniek, leidt tot de laagste incidentie van inwendige herniaties.
In dit hoofdstuk wordt ziekenhuisvariatie in de toepassing van de RYGB ten opzichte van andere chirurgische procedures geëvalueerd [Figuur 1]. Ook wordt gekeken naar variatie tussen ziekenhuizen in het sluiten van mesenteriale defecten [Figuur 2].
Funnelplot met het percentage patiënten dat primair geopereerd is middels een Roux-en-Y Gastric Bypass per ziekenhuis van laag- naar hoogvolume.
Staafdiagram met de verdeling tussen ziekenhuizen van de gekozen techniek bij de Roux-en-Y Gastric Bypass.
Figuur 1 laat zien dat er variatie is tussen de ziekenhuizen in het percentage patiënten dat middels deze ingreep (RYGB) chirurgisch wordt behandeld voor obesitas. Op enkele centra na, ligt het percentage doorgaans tussen 80 en 100%.
De mesenteriale vensters werden bij een RYGB meestal niet gesloten (70%) of juist allebei gesloten (25%). In 4,5% van de gevallen werd alleen het mesenteriale venster van de jejuno-jejunostomie gesloten [Figuur 2]. Op ziekenhuisniveau zijn grote verschillen te zien in de benadering rondom het sluiten van de mesenteriaal defecten. Met name de hoog-volumeziekenhuizen (rechts in de figuur) sluiten over het algemeen de defecten niet.
Vrijwel alle ziekenhuizen opereren het ruime merendeel van hun obesitaspatiënten middels een gastric bypass. Het sluiten van de mesenteriaal defecten wordt nog in een minderheid van de gevallen gedaan, met grote variatie tussen centra. Door het vervolgen van (mogelijke verschillen in) de incidentie van inwendige herniaties, zal het effect van deze handeling geëvalueerd kunnen worden. Dit zal wellicht bij kunnen dragen aan een landelijke richtlijn en landelijke kwaliteitsverbetering.
