Make care count
De DSAA registreert sinds januari 2013 alle patiënten met een primair aneurysma van de infrarenale aorta abdominalis (AAA) die chirurgisch behandeld zijn. Suprarenale aneurysmata vallen buiten de huidige registratie.
Inmiddels registreren 64 ziekenhuizen patiënten in de DSAA [Figuur 1]. In totaal zijn 5802 patiënten geregistreerd. In totaal werden er 5627 patiënten meegenomen in de analyses.
Diagram met het aantal patiënten per ziekenhuis over 2013 en 2014 van hoog naar laag totaalvolume in de DSAA.
De landelijke kwaliteitsindicatoren in de aneurysmachirurgie zijn grotendeels structuur- en procesindicatoren, samengesteld in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV), en gebaseerd op de landelijke richtlijn (2009) en het expertrapport doelmatig gebruik (2013).1,2
Volgens de landelijke richtlijn bestaat er een indicatie voor chirurgie als het aneurysma bij mannen 5,5 cm of groter en bij vrouwen 5 cm of groter is (grenswaarde). Deze grenswaarde is gesteld op basis van een afweging van het operatierisico ten opzichte van de (jaarlijkse) ruptuurkans.1
Indicaties waarbij overwogen kan worden bij een kleinere diameter over te gaan tot een operatie zijn:
Het doel van dit hoofdstuk is om op landelijk niveau te evalueren bij welke aneurysmadiameters AAA-operaties worden uitgevoerd en of er variatie is tussen ziekenhuizen in het percentage patiënten dat geopereerd wordt volgens de indicatiestelling in de richtlijn. Tevens wordt gekeken naar welke factoren in de praktijk een rol spelen bij het besluit om bij een kleinere diameter van het aneurysma te opereren.
Diagram met het aantal electieve patiënten geopereerd per diameter (mm).
Het merendeel van de mannelijke patiënten wordt geopereerd bij een aneurysmadiameter van 5,5-7,0 cm (gemiddeld 6,1 cm); vrouwen werden behandeld bij een diameter van 4,9-6,1 cm (gemiddeld 5,7 cm) [Figuur 2]. Bij 17% van de operaties was de aneurysmadiameter onder de grenswaarde (vrouwen 9,6%, mannen 19%).
Figuur 3a-c laat het percentage patiënten zien geopereerd met een kleinere AAA-diameter in relatie tot het ziekenhuisvolume: a. Gehele groep; b. EVAR; c. Open chirurgie.
3a (links): Funnelplot met het percentage electieve patiënten geopereerd onder de grenswaarde voor mannen en vrouwen per ziekenhuis van laag- naar hoogvolume.
3b (midden): Funnelplot met het percentage electieve patiënten geopereerd middels EVAR onder de grenswaarde voor mannen en vrouwen per ziekenhuis van laag- naar hoogvolume.
3c (rechts): Funnelplot met het percentage electieve patiënten geopereerd middels de open benadering onder de grenswaarde voor mannen en vrouwen per ziekenhuis van laag- naar hoogvolume.
EVAR: EndoVascular Aneurysm Repair
AAA: Aneurysma van de infrarenale Aorta Abdominalis
Figuur 3a laat de ziekenhuisvariatie zien in het percentage patiënten dat geopereerd is met een kleinere diameter dan de grenswaarde zoals gesteld in de richtlijn (zowel mannen als vrouwen). De variatie in indicatiestelling lijkt groot, niet louter op toeval gebaseerd en niet gerelateerd aan het aantal ingrepen dat het ziekenhuis jaarlijks uitvoert. Het percentage operaties bij aneurysmata onder de grenswaarde is hoger bij EVAR (18%, Figuur 3b) dan bij open chirurgie (15%, Figuur 3c).
Factoren die in de DSAA geassocieerd zijn met het opereren van aneurysmata onder de gestelde grenswaarde zijn leeftijd, geslacht en comorbiditeit. Bij relatief jonge mannen wordt vaker gekozen om vroegtijdig te opereren [Figuur 2]. Uit multivariabele analyse met correctie voor deze factoren blijkt bovendien dat bij de EVAR-procedure 1,4 keer vaker sprake is van een aneurysmadiameter onder de grenswaarde (95% CI 1,1-1,7) ten opzichte van een open procedure. Hierbij zijn de endovasculaire procedures die later zijn geconverteerd (0,3%) tot de EVAR-groep gerekend.
Hoewel de gevonden verschillen in indicatiestelling tussen ziekenhuizen aanleiding zijn voor verder onderzoek, is het van belang te benadrukken dat de DSAA niet alle relevante gegevens verzamelt die deze verschillen mogelijk (deels) zouden kunnen verklaren.
Bij 17% van de geopereerde patiënten heeft een aneurysma een diameter onder de grenswaarde van de landelijke richtlijn, waarbij er variatie tussen ziekenhuizen bestaat. Met name de patiënten die voor EVAR in aanmerking komen, worden vroeger geopereerd. Diepte-analyse is noodzakelijk voordat deze bevindingen kunnen worden geïnterpreteerd.
De EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) procedure is de laatste 20 jaar in opkomst en wordt geassocieerd met een lager operatierisico dan open chirurgie.1 Op dit moment wordt 74% van de electieve patiënten middels EVAR behandeld.
Bij sommige patiënten is het uitvoeren van een EVAR niet mogelijk in verband met de locatie en vorm (iliacale toegang en infrarenale hals) van het aneurysma en de kwaliteit van het niet-verwijde deel van de aorto-iliacale vaten en is het eenvoudiger de open weg te kiezen1. In dit hoofdstuk wordt de ziekenhuisvariatie bij de toepassing van de EVAR geëvalueerd [Figuur 1].
Funnelplot met het percentage electieve patiënten dat is geopereerd middels EVAR van laag- naar hoogvolume ziekenhuis.
Hoewel vrijwel in alle ziekenhuizen de meerderheid van de patiënten middels EVAR wordt behandeld, bestaat er nog steeds grote variatie tussen ziekenhuizen. De mate waarin EVAR wordt toegepast lijkt daarbij niet geassocieerd te zijn met het aantal aneurysmaoperaties per ziekenhuis. Een enkel ziekenhuis behandelt minder dan 20% van zijn patiënten middels EVAR.
Diverse onderzoeken hebben laten zien dat de EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) procedure gepaard gaat met een lagere sterfte dan de open procedure, zowel in een geplande als een acute situatie.1 Omdat in een acute situatie bij een zeer kritieke toestand van de patiënt vaker voor een open procedure gekozen moet worden, is dit mogelijk een reden voor de relatief hoge mortaliteit bij de open procedures. Er is dan sprake van zogenaamde selectiebias. De conditie van de patiënt, de a priori kans op overlijden na de operatie, wordt in de DSAA vastgelegd middels de V-POSSUM-score.2
In dit hoofdstuk worden de uitkomsten van EVAR vergeleken met die van open procedures in geplande setting:
Staafdiagram met het percentage electieve patiënten met een per- of postoperatieve complicatie, of overleden, geopereerd middels EVAR dan wel open.
Figuur 1 laat de uitkomsten zien na EVARs en open procedures voor patiënten die een geplande operatie hebben ondergaan. Peroperatieve complicaties en ook postoperatieve complicaties (13% versus 44%) en mortaliteit (1,0% versus 5,1%) komen een stuk minder vaak voor na een EVAR-procedure. De gemiddelde opnameduur is bij EVAR ook aanzienlijk korter: 4,0 dagen versus 13 dagen na een open procedure.
Zonder correctie voor de conditie van de patiënt is het risico op overlijden na een open ingreep 5,4 keer zo hoog als na een EVAR-procedure. Wanneer rekening gehouden wordt met factoren als leeftijd, geslacht en comorbiditeit (cardiopulmonale comorbiditeit of maligniteit), wordt het verschil in de kans op overlijden tussen beide procedures zelfs iets groter (OR 5,7; 95% BI 3,6-8,9).
Wanneer ook de keuze van behandeling wordt meegenomen in de vergelijking van de uitkomsten tussen beide procedures, in de vorm van een propensity score gebaseerd op dezelfde bovengenoemde factoren, blijft open chirurgie een onafhankelijke risicofactor op mortaliteit (OR 5,8; 95% BI 3,6-9,2).
In vergelijking met 2 andere grote registraties in de Verenigde Staten (Medicare) en Zweden (Swedvasc), zijn de resultaten na EVAR gelijk, maar zijn de morbiditeit en mortaliteit hoger na open procedures.1,3 Mogelijk komt dit doordat op dit moment in Nederland nog slechts een kleine groep patiënten met een ongunstige uitgangspositie een open procedure ondergaat.
De open procedure geeft in de electieve setting een fors hoger risico op postoperatief overlijden vergeleken met een EVAR, ook wanneer er wordt gecorrigeerd voor factoren die de keuze voor behandeling en de 'a priori'-kans op overlijden beïnvloeden. Helaas is het om anatomische redenen niet altijd mogelijk om een EVAR uit te voeren, en resteert dan alleen de mogelijkheid tot open chirurgie.
