Make care count
Om best practices te identificeren is het essentieel om informatie over de kwantiteit en kwaliteit van leverchirurgie per centrum te verkrijgen. Dit is alleen mogelijk indien alle ziekenhuizen in Nederland waar leveroperaties worden uitgevoerd de gegevens van patiënten volledig registreren in de DHBA.
In Figuur 1 wordt zowel het totale aantal verrichtingen als het aantal analyseerbare verrichtingen per ziekenhuis weergegeven voor het afgelopen registratiejaar. Om de gegevens van een ingevoerde verrichting in de DHBA te kunnen analyseren, dienen minimaal de volgende 6 items te zijn geregistreerd: geslacht, geboortejaar, registratiegroep (colorectale levermetastase, levermetastase van andere origine, benigne levertumor, primaire maligne levertumor), operatiedatum, type operatie (resectie, resectie en RFA, open-dicht) en overlevingsstatus (overlijden tijdens de opname waarin de operatie plaatsvond en/of binnen 30 dagen na de operatie).
Staafdiagram van het aantal geregistreerde verrichtingen in de DHBA (analyseerbaar / niet analyseerbaar) per ziekenhuis in 2014.
In 2014 hebben 27 ziekenhuizen deelgenomen aan de DHBA. Zowel het totale aantal verrichtingen per centrum als de volledigheid van de geregistreerde verrichting varieert. Van het totaal aantal geregistreerde verrichtingen in 2014 zijn 1255 (87%) verrichtingen daadwerkelijk analyseerbaar. De registratie van 2013 is onvolledig, omdat de ‘verplichte’ registratie in de DHBA in de loop van 2013 pas ingevoerd werd. Per 2015 is deelname aan de DHBA een kwaliteitsnorm van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en de Samenwerkende Oncologische Specialismen (SONCOS). Aan de hand van de gegevens in de DHBA wordt gemonitord of ziekenhuizen aan de gestelde normen, waaronder de volumenorm van 20 leverresecties per jaar, voldoen.1,2
Leverchirurgie kan zowel voor benigne als maligne indicaties plaatsvinden. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de aantallen verrichtingen per indicatiegebied en een opsomming van enkele relevante bijbehorende trials.
Diagram van het aantal analyseerbare verrichtingen per registratiegroep binnen de DHBA (2014).
Figuur 1 laat de belangrijkste indicaties voor leverchirurgie in Nederland zien.
Een beeld zegt meer dan 1000 woorden: In Figuur 1 wordt een deductie gemaakt op basis van getallen van de Nederlandse Kanker Registratie (NKR), de DHBA én de gegevens uit de literatuur en richtlijnen.
Stroomdiagram van het geschatte aantal patiënten dat een leverresectie zou moeten ondergaan voor colorectale levermetastasen ten opzichte van het aantal geregistreerde patiënten in de DHBA (2014).
De NKR registreert ruim 13000 nieuwe diagnoses van colorectaal carcinoom (CRC) per jaar.1 Synchrone levermetastasen bestaan bij 20-25% van deze patiënten.2 Het is niet bekend bij hoeveel patiënten in een later stadium alsnog levermetastasen ontstaan, maar na 5 jaar is het cumulatief risico 15-25%.3 De meest voorzichtige schatting op basis van twee bevolkingsstudies uit de jaren 90 en begin van deze eeuw zou voor de Nederlandse situatie resulteren in 4000-6500 patiënten met een colorectale levermetastase (CRLM).4,5
Volgens de literatuur komt 30-50% van de patiënten, al dan niet na inductie chemotherapie, in aanmerking voor een curatieve behandeling.6,7 Uitgaande van 4000 patiënten met CRLM zouden jaarlijks 1200-2000 leverresecties voor CRLM gedaan moeten worden.
In 2014 werden 839 patiënten die een leverresectie ondergingen vanwege CRLM (eventueel in combinatie met ablatie) geregistreerd in de DHBA. Dat is een discrepantie van 354-1150 patiënten ten opzichte van het theoretische verwachte aantal. Dit zou betekenen dat slechts 42-70% van de patiënten die voor een resectie in aanmerking komt, ook daadwerkelijk wordt geopereerd (en geregistreerd in de DHBA). Dit aantal moet worden verminderd door factoren zoals natuurlijk beloop, behandelwens van patiënten en (nog) niet geregistreerde percutane ablatieprocedures. Om iedere patiënt een kans te geven op een curatieve behandeling is het noodzakelijk dat deze behandelbeslissing genomen wordt tijdens een MDO in een centrum met expertise in de leverchirurgie.
Leverchirurgie is onderbenut als behandeling voor colorectale levermetastasen. Resectie biedt kans op genezing en is relatief goedkoop.1 De belangrijkste prognostische factoren voor survival zijn:
De belangrijkste contra-indicatie voor leverchirurgie is te weinig achterblijvend, functionerend leverparenchym. Resectie van multipele en grote metastasen is daarentegen wel mogelijk en ook effectief.2,3 In dit hoofdstuk wordt een overzicht van de uitgebreidheid van metastasering bij leverchirurgie gegeven.
In figuur 1a is het aantal leverafwijkingen bij resecties voor colorectale levermetastasen weergegeven. In figuur 1b is de maximale tumorgrootte weergegeven. De 30-dagen- en/of in-ziekenhuismortaliteit bij resectie van <4 metastasen en >5 metastasen verschilt nauwelijks en ligt rond de 1%. Voor wig- en segmentresecties bedraagt dit 0,5 procent ten opzichte van 2,7 procent na een operatie waarbij de halve lever wordt weggenomen (hemihepatectomie).
Staafdiagram van het aantal afwijkingen in de lever (a) en de diameter van de grootste laesie in de lever (b) bij diagnostiek voorafgaand aan een resectie vanwege colorectale levermetastasen (2014).
De meerderheid van de Nederlandse patiënten ondergaat een operatie voor één of twee metastasen. De meeste metastasen hebben een diameter kleiner dan 4 cm. In Nederland wordt leverchirurgie, ondanks de soms complexe operaties, veilig uitgevoerd. Het is aannemelijk dat ook in Nederland patiënten soms niet verwezen worden naar een centrum voor leverchirurgie, terwijl zij mogelijk wel voor leverresectie in aanmerking zouden kunnen komen. Recent Amerikaans onderzoek onder de verwijzers van patiënten met colorectale levermetastasen naar een centrum voor leverchirurgie geeft de meest genoemde redenen om een patiënt niet te verwijzen: extra-hepatische ziekte (80%), slechte algehele conditie van de patiënt (77%), >4 metastasen (63%), bilobaire ziekte (44%) en grootte >5cm (40%).4 Een aantal Nederlandse onderzoeken, waaronder de CHARISMA-, CAIRO 5- en ORCHESTRA-studie, is gericht op patiënten met uitgebreidere ziekte, bij wie lokale behandeling van de lever wel degelijk een plaats kan hebben. Bovendien zal er door de DHBA meer inzicht komen in de uitkomsten van patiënten bij wie uitgebreidere levermetastasen chirurgisch zijn verwijderd.