Make care count
Het definiëren van best practices in de oncologische zorg is ingewikkeld. Ziekenhuizen kunnen verschillend presteren op verschillende uitkomstmaten en er kan variatie zijn door de jaren heen. We beschrijven verschillende methoden voor de selectie van een best practice in de darmkankerchirurgie.
In de literatuur worden 766 uitkomstmaten beschreven die elk afzonderlijk iets zeggen over een deelaspect van de zorg.1 Figuur 1 toont een ziekenhuis dat, wanneer het beoordeeld zou worden op radicaliteit van de resectie, beter dan gemiddeld scoort. Tegelijkertijd is er in dit ziekenhuis significant meer postoperatieve sterfte dan gemiddeld. Om een goed beeld van de kwaliteit te krijgen zullen beide uitkomsten in combinatie met elkaar geïnterpreteerd moeten worden.
De gecombineerde uitkomstmaat Textbook outcome (TO) beschrijft het percentage patiënten, bij wie een radicale resectie heeft plaatsgevonden, zonder dat er een stoma is aangelegd en zonder dat er sprake was van een complicatie, een opnameduur van meer dan 14 dagen, een re-interventie of mortaliteit. Gemiddeld had 49% van de patiënten die een operatie ondergingen voor een coloncarcinoom een Textbook outcome.2
Het voorkomen van complicaties weerspiegelt goede kwaliteit, maar complicaties zijn nooit helemaal te voorkomen. Als er dan een complicatie optreedt, is het uiteraard van belang dat de complicatie tijdig herkend wordt en goed wordt behandeld (om erger te voorkomen). De uitkomstmaat failure to rescue (FTR) beschrijft het aantal mensen dat overlijdt aan een ernstige postoperatieve complicatie. Deze maat geeft aan in hoeverre een ziekenhuis in staat is een patiënt die een complicatie krijgt adequaat te behandelen.3
Bij een groot deel van de patiënten bij wie de behandeling niet volgens TO verloopt, is een gecompliceerd beloop opgetreden (complicatie en opnameduur langer dan 14 dagen, re-interventie of mortaliteit). In figuur 2 is TO tegen FTR uitgezet. Rechtsonder in de figuur zijn de ziekenhuizen te identificeren bij wie een bovengemiddeld percentage patiënten tot een ideale uitkomst komt en tegelijk een ernstige complicatie ook adequaat kunnen behandelen (laag percentage FTR).
Percentages ‘textbook outcome’ (TO) en ‘failure to rescue’ (FTR) over patiënten geopereerd wegens een coloncarcinoom in 2012 t/m 2014.
Tabel 1 laat zowel TO als de aparte uitkomstmaten waaruit TO is samengesteld zien. De ziekenhuizen zijn verdeeld in kwintielen op basis van hun score op deze uitkomstmaten. Het 1e kwintiel bevat de ziekenhuizen met de beste resultaten en het 5e kwintiel bevat de ziekenhuizen met de slechtste. De kleuren van de tabel corresponderen met de kwintielen van de uitkomsten. De ziekenhuizen staan gesorteerd op het resultaat van TO, enkel het eerste en het laatste kwintiel zijn echter weergegeven.
In de tabel is te zien dat binnen TO de resultaten op individuele uitkomstmaten per ziekenhuis kunnen variëren. Met deze weergave krijgen ziekenhuizen een beter inzicht in de punten die verbeterd kunnen worden om zo de gehele kwaliteit van zorg, gemeten met de samengestelde uitkomst, op een hoger niveau te brengen.
Patiënten geopereerd vanwege een coloncarcinoom in 2012, 2013, 2014.
Per ziekenhuis is het percentage patiënten weergegeven met ‘textbook outcome’, complicaties, mortaliteit, een irradicate resectie, een opnameduur van >14 dagen, een benodigde re-interventie of een waarbij een stoma is aangelegd. Achter het percentage staat de indeling in kwintielen op de bovenstaande uitkomsten weergegeven. De kleuren corresponderen met de kwintielen. De percentages zijn gecorrigeerd voor casemix.
Een enkele uitkomstmaat geeft vaak een duidelijk aanknopingspunt voor verbetering, het geeft echter weinig inzicht in de algehele kwaliteit die het ziekenhuis levert. Een gecombineerde maat zegt juist meer over de algehele kwaliteit van de darmkankerzorg in het ziekenhuis, maar lijdt tot verlies van informatie op de individuele uitkomstmaten. Daarnaast valt het te betwisten of elke individuele uitkomst binnen de gecombineerde maat eenzelfde weegfactor moet hebben. Bovenstaande methoden bieden verschillende mogelijkheden om kwaliteit van zorg te monitoren.
Statistische overwegingen Bij het meten van uitkomstmaten speelt toevalsvariatie een rol. Op elke maat kan de uitkomst per jaar bij toeval hoger of lager uitvallen dan het gemiddelde. Dit is met name het geval bij ziekenhuizen met lage aantallen geopereerde patiënten. Tevens is de kans aanwezig dat een bepaald ziekenhuis per toeval goed scoort bij verschillende uitkomstmaten. De kans dat er sprake is van best practice is het grootst als een ziekenhuis op verschillende uitkomstmaten in het beste kwintiel terechtkomt.
Het combineren van verschillende uitkomstmaten is een middel om een breder beeld te krijgen van kwaliteit van zorg in een ziekenhuis. Door de uitkomstmaten zowel samengesteld als apart te vermelden kan nuance worden aangebracht en kunnen specifieke verbetertrajecten op onderdelen worden ingezet. Het is een voortdurende uitdaging om die combinatie van uitkomstmaten te vinden die (met de juiste interpretatie) het meest inzichtelijk zijn om een ziekenhuis op kwaliteit te kunnen beoordelen. Een perfect resultaat van de behandeling voor alle patiënten is helaas niet realistisch, maar het inzichtelijk maken van ‘de best mogelijke behandeling’ kan andere ziekenhuizen helpen om hun kwaliteit te verbeteren: het delen van best practices. Het blijft zoeken naar een uitkomstmaat of combinatie van uitkomstmaten die het best de kwaliteit van zorg inzichtelijk maken.
De DSCA toont jaarlijks resultaten van de registratie over het zorgproces voor patiënten met een primair colorectaal carcinoom. Verbeteringen zijn tot nu toe op nationaal niveau getoond. In dit hoofdstuk wordt verbetering op ziekenhuisniveau in kaart gebracht.
Figuur 1 toont de 5 ziekenhuizen die de grootste relatieve verbetering lieten zien op zes postoperatieve uitkomsten na een resectie voor coloncarcinoom. Voor algemene complicaties, chirurgische complicaties en IC-opname werd de periode 2011-2012 met 2013-2014 vergeleken (deze maten werden in 2009 en 2010 nog niet vastgelegd). Voor de uitkomsten gecompliceerd beloop, langdurige opname en 30-dagenmortaliteit werd de periode 2009-2010 met 2013-2014 vergeleken.
De 5 best verbeterde ziekenhuizen op verschillende uitkomstmaten. Bij algemene complicaties, chirurgische complicaties en IC-opname werd 2011-2012 met 2013-2014 vergeleken. Bij gecompliceerd beloop, langdurige opname en 30-dagenmortaliteit werd 2009-2010 met 2013-2014 vergeleken.
Ziekenhuis A verminderde het aantal patiënten met chirurgische complicaties van 25% naar 12%. In ziekenhuis B was in de eerste periode 21% van de patiënten langdurig opgenomen, wat afnam tot 5% in de tweede periode. Reductie van de postoperatieve mortaliteit leidde in ziekenhuis C tot 8 minder sterfgevallen in de tweede periode dan op basis van de resultaten van de eerste periode verwacht mocht worden. Zes ziekenhuizen bleken op meerdere uitkomstmaten tot de top 5 ‘verbeteraars’ te behoren: best practices in kwaliteitsverbetering.
Wellicht is het in staat zijn om de eigen zorg te verbeteren, minstens zoveel zeggend over de kwaliteit van een ziekenhuis, als het eenmalig goed scoren op een uitkomstmaat. Ziekenhuizen die de colorectale zorg in hun ziekenhuis verbeterd hebben door aanpassingen in het zorgproces zouden een goed voorbeeld kunnen zijn voor verbeterprojecten in andere ziekenhuizen. Bij een eenmalige verbetering moet altijd rekening gehouden worden met ‘regressie naar het gemiddelde’: initieel slecht presterende ziekenhuizen zullen alleen al op basis van toeval een grotere kans hebben om het volgende jaar beter te presteren.1 Het vervolgen van trends van ziekenhuizen over meerdere jaren, zal meer statistische zekerheid van daadwerkelijke verbetering geven.
Van alle patiënten met een coloncarcinoom, presenteert 10-15% van de patiënten zich met lokaal vergevorderd (T4) coloncarcinoom. In tegenstelling tot het rectumcarcinoom, waarbij veel onderzoek is uitgevoerd naar de behandelingsstrategie en resultaten van lokaal uitgebreide tumoren, is er weinig geschreven over de optimale behandeling van lokaal vergevorderd coloncarcinoom. De hoeksteen van de behandeling is een radicale resectie van de tumor.1 In de gereviseerde richtlijn uit 2014 worden preoperatieve beeldvorming, volledig disseminatieonderzoek en multidisciplinair overleg geadviseerd om het behandelplan voor deze patiënten te bepalen. Als complete (R0) resectie niet haalbaar lijkt, kan neo-adjuvante therapie overwogen worden. Dit kan bestaan uit zowel chemotherapie als (chemo)radiotherapie.
Uit de DSCA blijkt dat in 2014 alle 92 Nederlandse ziekenhuizen patiënten met T4-coloncarcinoom behandelden [Figuur 1]. Er is dus geen sprake van centralisatie. Een T4-stadium is een heterogene groep van tumoren, variërend van alleen serosale doorbraak tot uitgebreide ingroei in omliggende organen. In de DSCA-dataset kunnen we dit onderscheid niet maken. Gemiddeld lijkt de chirurgische zorg complexer dan voor T1-3-tumoren. Dit blijkt uit de hogere percentages irradicale resecties (14% versus 1,5%), postoperatief gecompliceerd beloop (25% versus 19%) en 30-dagenmortaliteit (6,4% versus 3,9%). Uit een multivariate regressie-analyse blijkt dat ziekenhuizen die een hoog volume (hoogste tertiel qua volume: >14 operaties voor T4-coloncarcinoom/jaar) patiënten opereren, de resecties significant minder vaak irradicaal zijn (OR 0,79; 95% BI: 0,64-0,97) en dat in deze ziekenhuizen de 30-dagenmortaliteit lager is ten opzichte van laag-volumeziekenhuizen (OR 0,73; 95% BI: 0,54-0,98).
Staafdiagram met het aantal patiënten met een resectie voor T4 coloncarcinoom per ziekenhuis (2014).
Bij T4-tumoren is een aanzienlijk percentage spoedprocedures (35%), zoals verwacht kan worden gezien de relatief hoge kans op obstructie en perforatie van de darm. Indien spoedprocedures niet meegerekend worden, blijkt voor 81% van deze patiënten de behandeling multidisciplinair bepaald te worden en ondergaat 59% volledig disseminatie-onderzoek (lever, longen afgebeeld en een colonoscopie), een percentage dat steeg van 43% in 2009 naar 69% in 2014. Neo-adjuvante therapie wordt weinig toegepast. Van alle T4-tumoren, ontving 2,5 procent (chemo)radiatie en van dezelfde patiëntengroep zonder afstandsmetastasen ontving 3,0 procent neo-adjuvante chemotherapie. De waarde van neo-adjuvante therapie is vooralsnog onduidelijk, maar voorlopige resultaten van de FOXTROT-studie laten zien dat met neo-adjuvante systemische therapie de kans op irradicale resectie aanzienlijk daalt (van 20% naar 4%).2
In het algemeen gaat laparoscopische colorectale chirurgie gepaard met kortere ziekenhuisopname, minder postoperatieve pijn en sneller herstel van darmfunctie ten opzichte van open chirurgie.3 Stadium T4-coloncarcinoom wordt echter gezien als een relatieve contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie, vanwege soms beperkt overzicht en technische problemen om een radicale multiviscerale resectie uit te voeren. In de literatuur is beschreven dat lokaal gevorderd coloncarcinoom laparoscopisch behandeld kan worden, mits de operateur hierin ervaren is en er een ‘goede’ selectie plaatsvindt van T4-tumoren die voor deze techniek geschikt lijken.3 In Nederland wordt 29% van de T4-tumoren laparoscopisch gereseceerd. Uit de multivariate analyse blijkt dat (geconverteerde) laparoscopische procedure geen risicofactor voor irradicaliteit van T4-tumoren vormt. Mogelijk zijn met name T4-tumoren met alleen serosale doorgroei laparoscopisch behandeld, terwijl de tumoren met doorgroei in andere organen met name een laparotomie zullen hebben gehad.
Door de jaren heen is de chirurgische zorg in Nederland voor lokaal vergevorderd coloncarcinoom verbeterd met betrekking tot radicaliteit, postoperatieve complicaties en de 30-dagenmortaliteit [Figuur 2]. Ondanks deze verbetering, blijft het percentage irradicale resecties relatief hoog vergeleken met T1-3-tumoren. Aangezien het achterblijven van tumor gepaard gaat met een slechte oncologische uitkomst, is het wenselijk de zorg voor patiënten met lokaal vergevorderd coloncarcinoom verder te optimaliseren .4,5 Verder onderzoek naar de waarde van neo-adjuvante therapieën zal hiervoor uitgevoerd moeten worden. In Nederland kunnen we mogelijk bijdragen aan verbetering van de zorg voor T4-coloncarcinoompatiënten door de chirurgische zorg voor deze patiëntengroep te centraliseren.
Staafdiagrammen met uitkomsten na resectie voor T4 coloncarcinoom (2009-2014).
