Make care count
Eind 2013 is de DGOA gestart. Deze audit registreert de behandeling van 4 typen gynaecologische tumoren: het cervixcarcinoom, ovariumcarcinoom, endometriumcarcinoom en vulvacarcinoom. Voor het incidentiejaar 2014 zijn in totaal 2462 patiënten geregistreerd, waarvan 966 met een ovariumcarcinoom (geschat twee derde van de ovariumcarcinomen).
De chirurgische behandeling van de gynaecologische tumoren heeft zich voor een belangrijk deel gecentraliseerd in 8 gynaecologisch oncologische centra. Hierbij is de chirurgische behandeling van het cervix- en vulvacarcinoom al volledig gecentraliseerd en mogen alleen die ziekenhuizen die minimaal 20 debulkingoperaties per jaar verrichten, de chirurgische behandeling van het ovariumcarcinoom uitvoeren. Bij deze behandeling is altijd een gynaecologisch oncoloog betrokken. Patiënten met een endometriumcarcinoom worden niet gecentraliseerd behandeld.
De behandeling van patiënten met een gevorderd stadium ovariumcarcinoom bestaat uit een combinatie van chirurgie en chemotherapie. Het ultieme doel van deze chirurgie is het bereiken van een complete debulking (geen tumorweefsel meer waarneembaar) wat gecorreleerd is met een betere overleving. Het aanwijzen van best practices lijkt in eerste instantie dan ook gemakkelijk. Figuur 1 toont het percentage patiënten met een complete debulking per ziekenhuis in 2014. Gemiddeld wordt er bij 60% van de patiënten een complete debulking bereikt, maar er is sprake van een forse variatie tussen ziekenhuizen. Kan men op basis van deze figuur spreken van best or worst practices?
Percentage primaire en interval debulking patiënten behandeld wegens een ovariumcarcinoom per ziekenhuis.
Figuur 2 toont een forse ziekenhuisvariatie in het percentage patiënten dat een primaire dan wel een intervaldebulking ondergaat. De keuze voor het type debulking is de laatste jaren aan verandering onderhevig. Waar tot enkele jaren geleden nog meestal gekozen werd voor een primaire debulking (starten met debulking), wordt tegenwoordig vaker gekozen voor een intervaldebulking (na 3 chemokuren), hetgeen van invloed kan zijn op het percentage complete debulking. In 2014 was het gemiddeld percentage complete debulking respectievelijk 58% en 57% voor primaire en intervaldebulking.
De uitkomst ‘complete debulking’ moet met de nodige terughoudendheid bekeken worden. In de eerste plaats is het mogelijk dat de resultaten in dit eerste registratiejaar beïnvloed zijn doordat mogelijk niet alle patiënten geregistreerd zijn. Van 7% van de patiënten waren de gegevens onvoldoende ingevuld om meegenomen te kunnen worden in de analyses. In de tweede plaats zijn er een aantal ziekenhuizen met een klein aantal debulkingen (<20), waarbij er een grote spreiding te zien is. Omdat alleen ziekenhuizen waar meer dan 20 debulkingen gedaan worden deze ingreep mogen doen, is het mogelijk dat niet alle patiënten geregistreerd zijn. Dit zal de komende jaren duidelijk worden.
Bij de interpretatie van uitkomsten moet ook rekening gehouden worden met verschillen in patiëntpopulatie (casemix). Daarnaast wordt de kwaliteit van de gehele behandeling niet alleen bepaald door het percentage complete debulking, maar ook door het optreden van complicaties die, behalve de kwaliteit van leven, ook het tijdig starten of hervatten van chemotherapie nadelig kunnen beïnvloeden.
Bovenstaande overwegingen tonen aan dat de indicator ‘compleetheid van debulking’ genuanceerd bekeken moet worden en niet alles zegt over de kwaliteit van de behandeling. Een potentieel gevaar van het al te zeer benadrukken dat een hoog percentage complete debulking reflecteert aan betere kwaliteit van zorg is dat men selectiever de indicatie stelt tot een debulkingoperatie om zo beter te scoren op deze indicator. Hierdoor zou patiënten een kans op een geslaagde debulking kunnen worden ontnomen. Pas wanneer over enkele jaren de overleving evenals kwaliteit van leven inzichtelijk gaan worden, kan een gedetailleerde analyse hopelijk gaan leiden tot een juiste interpretatie van de diverse uitkomsten.
