Make care count
De DACI registreert sinds 2013 alle geopereerde patiënten met een carotisstenose in Nederland. Inmiddels registreren 55 ziekenhuizen patiënten, bij wie een carotisinterventie is verricht [Figuur 1].
Staafdiagram met de aantallen verrichtingen per ziekenhuis (2013-2014) in de DACI.
In totaal werden vanaf de start van de registratie 3591 verrichtingen geregistreerd waarvan 3541 (99%) geschikt voor analyse. Patiënt- en behandelkarakteristieken kunt u hier vinden. De meeste patiënten ondergingen een TEA met patchplastiek (76%), gevolgd door TEA zonder patch (12%) en eversie endarteriectomie (11%). Slechts 1,2% (43 patiënten) werd behandeld middels een stent. Gezien een deel van de stents geplaatst wordt door specialisten van andere disciplines dan de vaatchirurgie, zoals interventieradiologen en -cardiologen, zal dit percentage mogelijk een onderschatting zijn van de werkelijkheid [Figuur 2].
Diagram met het percentage patiënten uitgesplitst per type ingreep.
TEA: Trombo-endarteriëctomie
Ter voorkoming van een (recidief) TIA of CVA is aangetoond dat een operatieve behandeling van een carotisstenose het meest effectief is wanneer uitgevoerd binnen 2 weken na het ontstaan van klachten, en niet zinvol meer is na 12 weken. Bovendien dient de interventie niet in de hyperacute fase uitgevoerd te worden, maar nadat de neurologische uitvalsverschijnselen gestabiliseerd zijn.1 Dit is ook zo opgenomen in de Nederlandse richtlijn en het behandelen binnen 3 weken geldt bovendien als landelijke kwaliteitsindicator. Internationale richtlijnen adviseren te behandelen binnen 2 weken na het symptoom waarvoor de patiënt medische hulp heeft gezocht.2 Volgens de gegevens van de DACI wordt momenteel 85% van de symptomatische patiënten binnen 3 weken na eerste contact op de polikliniek geopereerd.
Bij 5,5% van de patiënten was er postoperatief sprake van een minor of major neurologisch event. Bij 3,1% was er sprake van perifere hersenzenuwklachten met spontaan herstel binnen 30 dagen en bij 3,4% een nabloeding waarvoor re-interventie nodig was. Bij 8,1% van de ingrepen was er sprake van een algemene, chirurgische of andere complicatie. De gemiddelde opnameduur op een bewaakte afdeling, zoals een mediumcare- of intensivecareafdeling, bedroeg 1,5 dag.
Met dit eerste volledige registratiejaar van DACI registreren alle ziekenhuizen in Nederland de kwaliteit van hun carotisinterventies. Het merendeel van de patiënten wordt binnen 3 weken geopereerd. Dit is een goed resultaat, omdat het veel van de logistiek in de ziekenhuizen vergt. Om dit percentage te verhogen is het wenselijk het zorgtraject en de doorlooptijden van de patiënt van klacht tot verwijzing naar de neuroloog en vervolgens de chirurg in kaart te brengen (ketenregistratie). Hiervoor komen in de toekomst ook gegevens uit de CVA Benchmarkregistratie beschikbaar. Bovendien krijgen we nu voor het eerst ook inzicht in de uitkomsten van carotisoperaties.
Om best practices te identificeren is het van belang om inzicht te krijgen in de variatie in de behandeling van patiënten die carotischirurgie ondergaan. Een belangrijk onderwerp is de indicatiestelling voor de operatie. Volgens de Nederlandse richtlijn is er een indicatie voor chirurgie bij een symptomatische carotisstenose. Een carotisstenose is symptomatisch wanneer de patiënt in de afgelopen 6 maanden een herseninfarct, TIA, of tekort aan zuurstof in het oog (retinale ischemie) heeft doorgemaakt met daarbij een carotisstenose van meer dan 70%.1 Bij patiënten jonger dan 75 jaar is carotisdesobstructie efficiënter dan medicatie in het voorkomen van recidief herseninfarct mits het risico van de interventie op beroerte en overlijden onder de 3% ligt.1 Overwegingen om een patiënt met een asymptomatische stenose (zonder klachten) te behandelen kunnen zijn: een contralaterale occlusie of een recidiefstenose.2 Momenteel lopen er in Europa drie gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van een interventie bij asymptomatische patiënten en patiënten met een verwacht laag risico op recidief symptomatologie.3-5
Dit hoofdstuk heeft als doel de symptomen die tot de indicatie tot operatie hebben geleid nader te onderzoeken. Daarnaast zal er gekeken worden naar de praktijkvariatie tussen ziekenhuizen in het uitvoeren van een carotisinterventie bij asymptomatische patiënten [Figuur 1].
Funnelplot met het percentage patiënten asymptomatisch geopereerd per ziekenhuis van laag- naar hoogvolume (2014).
De registratie van de indicatiestelling op basis van een ymptomatische of asymptomatische stenose in de DACI heeft pas in 2014 eenduidig plaatsgevonden. In 2014 ondergingen 1984 patiënten (94%) een carotisrevascularisatie vanwege een symptomatische hooggradige carotisstenose. Bij 62% was er sprake van klachten die te maken hadden met uitval van hersenfuncties (corticale symptomen) vanuit de te behandelen zijde. Bij 18% van de patiënten ging het om klachten van het oog (oculaire symptomen) aan de te behandelen zijde [Tabel 1]. In 16% van de gevallen was er sprake van klachten aan de andere zijde dan de kant die behandeld werd. Redenen hiervoor kunnen zijn een contralaterale occlusie of een recidiefstenose zoals al eerder genoemd. Daarnaast kan er sprake zijn van bilaterale symptomen. Deze gegevens worden echter niet in de DACI geregistreerd.
In 6,0% van alle interventies was er geen sprake van symptomen ten tijde van de indicatiestelling. Figuur 1 laat de spreiding zien tussen ziekenhuizen voor het percentage operaties dat is uitgevoerd bij asymptomatische patiënten in 2014.
Binnen de DACI-registratie 2014 waren bij 6,0% van de patiënten geen symptomen aanwezig in de zes maanden voorafgaand aan de operatie. Het opereren van asymptomatische patiënten kan volgens de richtlijn bij enkele indicaties overwogen worden, maar een niet invasieve behandeling heeft over het algemeen de voorkeur. Het volgen van de richtlijn in de dagelijkse praktijk komt goed tot uiting in de DACI-cijfers over 2014.
