Make care count
In 2014 zijn in de CVA Benchmark voor het eerst gegevens op patiëntniveau verzameld. De zorg voor CVA-patiënten is ketenzorg en begint bij vroege herkenning van symptomen. Dan volgt transport naar het ziekenhuis, behandeling op de spoedeisende hulp en stroke unit, soms spoedoverplaatsing naar een regionaal centrum en weer terug, en verdere revalidatie, thuis, in het revalidatiecentrum of verpleeghuis. Omdat CVA-zorg dus niet alleen in het ziekenhuis plaatsvindt, worden ook gegevens buiten het ziekenhuis geregistreerd. Dit is uniek aan de CVA Benchmark en heeft in 2014 voor grote uitdagingen gezorgd.
Er zijn grote veranderingen in de zorg, en op dit moment kan de registratie dit nog niet accommoderen. Dit is wel belangrijk om kwaliteit van zorg goed te kunnen evalueren.
In totaal 65 ziekenhuizen hebben 33.682 patiënten ingevoerd. Dit betreft zowel in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een CVA of zowel klinisch als poliklinisch behandelde patiënten met een Transient Ischaemic Attack (TIA). Bij 94% van de ingevoerde patiënten was tenminste geboortedatum, diagnose en tijd van presentatie op de spoedeisende hulp (bij CVA-patiënten) of tijd van aanmelding voor TIA-diagnostiek (bij TIA-patiënten) bekend. De resultaten van twee belangrijke indicatoren worden besproken:
1. Het trombolysepercentage.
In 2014 is ruim 18% van de opgenomen patiënten met een herseninfarct intraveneus getrombolyseerd [Figuur 1a]. Door de publicatie van de MR CLEAN trial1 is een aanzienlijke stijging (verdrievoudiging) van het aantal intra-arteriële behandelingen opgetreden [Figuur 1b]. Dit zal naar verwachting verder toenemen. Het betreft voornamelijk patiënten die eerst intraveneus behandeld werden, niet snel opknapten en waarbij scans een vaatafsluiting in het hoofd lieten zien.
Het toepassen van intra-arteriële behandeling is nog niet in de definitie van de indicator meegenomen: patiënten met intra-arteriële behandeling worden niet meegeteld in de teller en wel in de noemer. Voor ziekenhuizen waarnaar veel patiënten worden doorverwezen voor deze behandeling kan de indicator onbetrouwbaar zijn. Dit zal in de volgende versie van de indicatorset aangepast worden.
Funnelplot voor verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage getrombolyseerde patiënten.
Lijndiagram met aantal patiënten behandeld met intra-artiële trombolyse in de loop van het jaar 2014.
2. De deur-tot-naaldtijd voor getrombolyseerde patiënten.
De mediane deur-tot-naaldtijd is 30 minuten [Figuur 2] met grote variatie tussen ziekenhuizen. Trombolyse is effectiever bij een kortere tijd tussen begin van verschijnselen en de trombolyse via een infuus (naald).2,3 Echter, een extreem lage tijd kan betekenen dat te snel gehandeld wordt en dat contra-indicaties of andere diagnoses gemist kunnen worden. Veelal wordt 30 minuten als voldoende gezien.
Staafdiagram met de mediane deur-tot-naaldtijd in minuten per ziekenhuis.
De kwaliteit van CVA-zorg wordt bepaald door de gehele zorgketen. De uitkomst van een patiënt wordt niet alleen bepaald door de acute behandeling in het ziekenhuis, maar ook door de zorg daarna. Denk hierbij aan specialistische en geriatrische revalidatie. Bij het vergelijken van de uitkomsten van zorgketens moet daarnaast met twee factoren rekening gehouden worden:
Funnelplot voor verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage overleden patiënten na 3 maanden, niet gecorrigeerd en gecorrigeerd voor leeftijd.
BI: betrouwbaarheidsinterval.
Funnelplot voor verschillen tussen ziekenhuizen in het percentage patiënten met een modified Rankin Scale > 2 na 3 maanden, niet gecorrigeerd en gecorrigeerd voor leeftijd.
BI: betrouwbaarheidsinterval.
In Figuren 1 en 2 staan de uitkomsten mortaliteit en modified Rankin Scale (mRS) van de patiënten met een herseninfarct na 3 maanden, gecorrigeerd voor leeftijd. De mRS is een schaal waarop de functionele uitkomst van de patiënt kan worden gemeten. De gecorrigeerde percentages van beide uitkomsten zijn uitgezet tegen het aantal patiënten per ziekenhuis in een funnel plot. Een mRS score >2 is gedefinieerd als ongunstige uitkomst. Na correctie voor leeftijd verschuiven de meeste ziekenhuizen richting het gemiddelde. Dat wil zeggen dat een deel van de ongecorrigeerde verschillen verklaard wordt door het feit dat sommige ziekenhuizen veel oudere dan wel veel jongere patiënten behandelen dan gemiddeld.
Het vermogen van een casemixmodel om de uitkomst van de patiënt te voorspellen wordt uitgedrukt in de area under the curve (AUC). Dit getal ligt tussen de 0,5 (niet onderscheidend) en 1,0 (optimaal onderscheidend). De AUC van ons model is voor de uitkomst mortaliteit 0,70 en voor een ongunstige mRS 0,68. Er is dus nog ruimte voor verbetering. In 2015 worden in CVA Benchmark 3.0 in vijf pilotketens extra casemixvariabelen verzameld om het casemixmodel voor verschillende uitkomsten te optimaliseren. Een goed onderbouwde set casemixvariabelen zal vervolgens in 2016 uitgerold worden in alle ketens in Nederland. Hierna kunnen beter gecorrigeerde cijfers gepresenteerd worden, zodat de overgebleven verschillen in uitkomsten beter gerelateerd kunnen worden aan daadwerkelijke verschillen in kwaliteit van zorg. Ook zal de invloed van de verschillende behandelingen in de keten op de zorguitkomst onderzocht worden in de pilotketens.
Een opvallend aspect aan de twee figuren betreft onder andere het ziekenhuis met bijna 600 geregistreerde patiënten (uiterst rechts in de figuren). Dit ziekenhuis heeft een relatief lage mortaliteit, maar tegelijk een relatief hoog percentage patiënten met een ongunstige functionele uitkomst (mRS > 2) na 3 maanden. Door de Benchmark kunnen we verschillende uitkomstindicatoren naast elkaar presenteren, waardoor we kunnen zien dat een goede prestatie op de ene uitkomstindicator geen garantie geeft op een goede prestatie op andere uitkomstindicatoren. Er dient dus voorzichtig om te worden gegaan met het beoordelen van ziekenhuizen op kwaliteit van zorg aan de hand van een enkele uitkomstindicator.
Er valt verder nog winst te behalen in de volledigheid van de uitkomsten op 3 maanden. Ruim de helft (57%) van de patiënten had een missende waarde voor mRS op 3 maanden. Een aantal ziekenhuizen laat een ongecorrigeerde mortaliteit van 100% zien. Dit betreft ziekenhuizen die voor alle patiënten geen follow-up op 3 maanden hebben geregistreerd, en waarbij we alleen informatie hebben over de overleden patiënten in het ziekenhuis. Voor alle ziekenhuizen is het dus belangrijk om de follow-up zo volledig mogelijk te krijgen, zodat we een completer beeld krijgen van de toestand van de patiënten na 3 maanden.
