Make care count
Sinds 2012 worden patiënten die longchirurgie ondergaan vanwege longkanker, uitzaaiingen in de long, afwijkingen in mediastinum of goedaardige afwijkingen aan de long, geregistreerd in de DLSA. De DLSA heeft als doel inzicht te creëren in de longchirurgische zorg. Bij een deel van de patiënten is het noodzakelijk om een anatomische parenchymresectie uit te voeren, waarbij een anatomisch segment, een kwab of zelfs een gehele long verwijderd wordt. De Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie (NVvL) hanteert een minimum van 20 anatomische longparenchymresecties per jaar om goede zorg te kunnen leveren als ziekenhuis.
Staafdiagram met het aantal patiënten dat een anatomische longparenchymresectie onderging, vanwege een benigne of maligne oorzaak, per ziekenhuis (2013-2014).
Figuur 1 geeft het aantal longparenchymresecties per ziekenhuis weer, voor 2013 en 2014, en geeft daarmee inzicht in hoeveel instellingen de minimumnorm hebben gehaald in 2014 in vergelijking tot 2013. De NVvL benadert actief de ziekenhuizen waar de minimumnorm niet is behaald, om dit te verbeteren, of deze behandeling in een ander ziekenhuis onder te brengen via samenwerkingsverbanden.
Het effect van centralisatie kan met de gegevens uit de DLSA goed gemonitord worden en geeft een betrouwbaar inzicht in welke ziekenhuizen een bepaalde behandeling wordt aangeboden.
Patiënten gediagnosticeerd met longkanker kunnen baat hebben bij drie soorten behandelingsmodaliteiten, namelijk longchirurgie, longradiotherapie en systemische therapie (chemotherapie/immunotherapie). Het is niet ongewoon patiënten een combinatie van deze therapieën te bieden om de kans op langetermijnoverleving te optimaliseren. Multidisciplinair samenwerking is belangrijk om de beste behandeling voor de individuele patiënt te bepalen. Het multidisciplinaire team draagt zorg voor het juist inschatten van de uitgebreidheid van de longkanker (stadiëren) op basis van alle diagnostiek en het instellen van het juiste behandelplan aan de hand van deze stadiëring. De stadiëring wordt eerst beschreven aan de hand van een klinisch stadium (cTNM). Na een longparenchymresectie is het verwijderde longweefsel beschikbaar, waaruit een pathologisch stadium (pTNM) wordt geconcludeerd. Het stadium is opgebouwd uit drie onderdelen: de grootte en eventueel doorgroei van de primaire tumor (T-stadium), uitzaaiingen in naastgelegen lymfeklieren (N-stadium) en uitzaaiingen naar andere organen (M-stadium). Het pathologisch stadium geeft een nauwkeuriger beeld van de uitgebreidheid van de longkanker en kan tevens een beeld geven over hoe accuraat de klinische stadiëring is geweest. Dit hoofdstuk geeft meer inzicht in het voorkomen van onder- of overstadiëring, relevantie voor de behandeling en wat de spreiding is tussen ziekenhuizen.
Diagram met het percentage patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom dat preoperatief een overeenkomstig, lager of hoger stadium heeft vergeleken met het postoperatieve stadium (2013-2014).
Figuur 1 geeft de verdeling weer van de overeenkomst tussen cTNM en pTNM in geopereerde patiënten met een niet-kleincellig longkanker. De helft van de patiënten (n=1520) hebben een overeenkomstig stadium, bij een kwart wordt het cTNM lager ingeschat dan het pTNM (onderstadiëring) en bij een kwart wordt het cTNM hoger ingeschat (overstadiëring). Gezien de indicatie voor behandeling wordt gesteld op basis van de stadiëring, is zowel een onder- als overstadiëring niet wenselijk. Overigens hoeft dit niet te betekenen dat patiënten ook zijn onder- of overbehandeld. Er kunnen verschillende redenen voor discrepantie zijn, zoals minder invasieve diagnostiek, verminderde kwaliteit van de uitgevoerde diagnostiek, interpretatie van cTNM bij preoperatief multidisciplinair overleg of een verkeerde registratie van het stadium. De discrepantie betekent dus niet per definitie een slechte stadiëring. Figuur 2 geeft weer waarop de onderstadiëring gebaseerd was, het T-, N- of M-stadium. Onderstadiëring van het T-stadium is de grootste groep, gevolgd door het N-stadium en de combinatie van beiden. De onderschatting van het T-stadium heeft voor de behandeling minder consequenties, omdat de operabiliteit in mindere mate afhankelijk is van de grootte van de tumor. Het N-stadium en M-stadium zijn daarentegen belangrijk voor de inschatting of de patiënt operabel is, want als de uitzaaiing te omvangrijk is, zal de patiënt geen overlevingswinst hebben van een operatie. Een betrouwbaar klinisch TNM-stadium is daarom belangrijk in de behandeling van longcarcinoom. Figuur 3 geeft per ziekenhuis het percentage patiënten weer waarbij er onderstadiëring was. Het landelijke percentage onderstadiëring is 27%, met een ziekenhuisspreiding van 13-36%. Drie ziekenhuizen hebben een significant lager percentage dan de rest. Dit wekt de suggestie dat hier een goede stadiëring plaatsvindt. Door het delen van deze best practice met andere ziekenhuizen kan in de toekomst het percentage ondergestadieërde patiënten worden verlaagd. Tevens wordt met alle betrokken specialismen gewerkt aan een verbeterplan, waarbij in 2016 een kwaliteitsindicator over dit onderwerp zal worden ingevoerd.
Staafdiagram met het percentage patiënten met onderstadiëring van het klinisch stadium van niet-kleincellig longcarcinoom en op basis waarvan de onderstadiëring plaatsvindt (2013-2014).
T: eigenschappen primaire tumor; N: uitbreiding regionale lymfeklieren, M: metastasen op afstand.
Funnelplot voor verschillen tussen ziekenhuizen in percentage patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom waarvoor longresectie dat een onderstadiëring heeft van het klinisch tumorstadium (2013-2014).
Ongeveer 20% van de nieuw gediagnosticeerde longcarcinoom patiënten komt in aanmerking voor een longparenchymresectie. Een belangrijke reden waarom patiënten niet geopereerd kunnen worden is de metastasering van het longcarcinoom naar de lymfeklieren of andere organen. Het bepalen van het N-stadium (lymfekliermetastasen) is daarom een belangrijke stap voorafgaand aan de operatie. Patiënten zonder lymfekliermetastasen (N0) of alleen hilaire lymfekliermetastasen (N1) hebben voordeel van een operatie in tegenstelling tot patiënten met uitgebreidere lymfekliermetastasen (N2/N3).
Diagram met het percentage patiënten met ondergestadieerd niet-kleincellig longcarcinoom waarbij het klinisch N stadium (cN) overeenkomt met het pathologisch N stadium (pN) (2013-2014).
Bij 44% van de patiënten waarbij sprake is van onderstadiëring is dit op basis van lymfeklierbetrokkenheid. In Figuur 1 is het klinisch N-stadium (cN) vergeleken met het pathologische N-stadium (pN) in de groep patiënten die ondergestadieerd is. Bij 28% van deze patiënten is er onverwachts toch een lymfekliermetastase gevonden postoperatief, zonder gevolgen voor de patiënt en verdere behandeling. Bij 17% (4,5% van alle patiënten) werd preoperatief gedacht dat er géén of een enkele lymfekliermetastase zou zijn, terwijl postoperatief sprake is van verdere lymfekliermetastasering (‘unforeseen N2’) en de patiënt eigenlijk geen operatie zou moeten hebben ondergaan. In vergelijking tot de 10% beschreven in wetenschappelijke literatuur mag worden geconcludeerd dat het percentage in Nederland laag is.1 Ondanks dat zal er in de toekomst blijvend aandacht moeten zijn om dit percentage nog verder te verlagen, zodat onnodige operaties kunnen worden voorkomen. De terugkoppelingen via de DLSA zijn hiervoor een belangrijk verbeterinstrument.
