Make care count
Vanuit Europees perspectief zijn de overlevingskansen van patiënten met een maagcarcinoom in Nederland relatief laag met een 1-jaarsoverleving van 40-50% en een 10-jaarsoverleving van 11%, waarbij er geen verbetering is waargenomen gedurende het afgelopen decennium.1-3 Bovendien is de 30-dagenmortaliteit na een maagresectie in Nederland substantieel hoger dan in sommige Scandinavische landen.4 De kwaliteit van de chirurgie is een essentieel onderdeel van de succesvolle behandeling van patiënten met een maagcarcinoom en beïnvloedt de overlevingskansen op lange termijn. Sinds 2011 worden alle patiënten met een maagcarcinoom, bij wie de intentie bestaat een chirurgische resectie te verrichten, geregistreerd in de DUCA. Bovendien is door het afspreken van kwaliteitsnormen in combinatie met een minimale volumenorm een proces van centralisatie op gang gekomen [DUCA hoofdstuk 2, Figuur 1]. In dit hoofdstuk wordt geanalyseerd of de kortetermijnresultaten van de chirurgische behandeling van deze patiënten de afgelopen jaren zijn veranderd.
Om de uitkomsten van de chirurgische behandeling van patiënten met een maagcarcinoom (2011-2014) te evalueren is gebruik gemaakt van onderstaande uitkomstmaten:
De uitkomsten worden per jaar op landelijk niveau bekeken [Figuur 1]. Ook wordt gekeken of de spreiding tussen ziekenhuizen voor deze (voor casemix gecorrigeerde) uitkomsten over de jaren is veranderd [Figuur 2].
Kortetermijnuitkomsten bij patiënten die een operatie ondergaan vanwege een maagcarcinoom (2011-2014).
Ziekenhuisvariatie voor kortetermijnuitkomsten bij patiënten die een operatie ondergaan vanwege een maagcarcinoom (2011-2014).
In Figuur 1 is te zien dat de 30-dagen- en/of in-ziekenhuismortaliteit sinds de start van de DUCA in 2011 is afgenomen van 8,5% naar 4,5% in 2014 (p=0,014). Dit is een relatieve risicoreductie van 47%. Ook is er een significante daling te zien in het percentage patiënten waarbij sprake is van failure to rescue (p=0,024) en neemt het percentage patiënten met een textbook outcome toe van 22% in 2011 naar 40% in 2014 (p=0,001). Wanneer de spreiding van de individuele ziekenhuisresultaten per uitkomstparameter over de verschillende jaren wordt vergeleken, is te zien dat er nog een aanzienlijke ziekenhuisvariatie bestaat voor elk van deze uitkomstparameters [Figuur 2].
Sinds de start van de DUCA zijn de kortetermijnuitkomsten van de chirurgische behandeling van patiënten met een maagcarcinoom sterk verbeterd. De 30-dagen- en/of in-ziekenhuismortaliteit is in 2014 met 47% gedaald ten opzichte van 2011. Daarmee zijn de Nederlandse uitkomsten nu vergelijkbaar met andere Europese landen. En hoewel het voorkómen van ernstige complicaties een belangrijk verbeterthema blijft, is het adequaat behandelen van deze complicaties sterk toegenomen over de afgelopen jaren, wat zich vertaalt in een lagere failure to rescue en mortaliteit. Een stijging van het percentage re-interventies (van 68% in 2011 naar 77% in 2014) bij patiënten met een postoperatief gecompliceerd beloop speelt hierbij een mogelijke rol. Een afname van de ziekenhuisvariatie door het identificeren en delen van best practices kan potentieel voor verdere verbetering zorgen. Of dit zich ook zal vertalen in betere uitkomsten op de lange termijn zal de komende jaren duidelijk worden.
Om best practices te identificeren zijn betrouwbare en valide ziekenhuisvergelijkingen essentieel. Naast zorgvuldig prospectief geregistreerde en gevalideerde data, eenduidige definities en casemixcorrectie, speelt hierbij ook het volume per ziekenhuis een belangrijke rol. Anders dan bij bijvoorbeeld darmkankerchirurgie en borstkankerchirurgie zijn de ziekenhuisvolumes waarin operaties voor slokdarm- en maagkanker in Nederland worden uitgevoerd relatief laag. Het uitvoeren van betrouwbare ziekenhuisvergelijkingen is hierdoor moeilijker, en het duurt soms meerdere jaren voordat een ziekenhuis voldoende patiënten heeft behandeld om een statistisch betrouwbare vergelijking mogelijk te maken. Daarnaast varieert het aantal operaties per ziekenhuis sterk [Figuur 1].
Omdat het gemiddeld aantal patiënten per ziekenhuis op jaarbasis laag is, en er grote verschillen zijn in ziekenhuisvolumes, rijst de vraag hoe je toch op een betrouwbare manier de uitkomsten van deze ziekenhuizen kan vergelijken. In dit hoofdstuk worden drie methoden van ziekenhuisvergelijkingen naast elkaar gezet.
Staafdiagram van trends in aantal resecties (slokdarmresecties vanwege slokdarmcarcinoom, maagresecties vanwege maagcarcinoom) per ziekenhuis per jaar in de DUCA (2011-2014).
De eerste methode is de standaardmethode die binnen DICA wordt gebruikt om ziekenhuizen te vergelijken [Figuur 2]. Het gaat hier om een zogenaamde funnelplot waarin voor alle individuele ziekenhuizen het (voor casemix) gecorrigeerde percentage patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop wordt weergegeven ten opzichte van het volume van het betreffende ziekenhuis. Van een gecompliceerd postoperatief beloop is sprake indien een complicatie gepaard gaat met een verlengde opnameduur van meer dan 21 dagen, re-interventie of sterfte. Bij deze methode staat het tijdsinterval waarover de resultaten worden weergegeven vast, maar verschilt het aantal patiënten per ziekenhuis. Op basis van volume van het ziekenhuis wordt vervolgens een 95- en 99%-betrouwbaarheidsinterval (BI) berekend voor de individuele ziekenhuizen, waarbij te zien is dat dit betrouwbaarheidsinterval smaller is naarmate het volume van het ziekenhuis groter wordt. Ziekenhuizen die buiten deze betrouwbaarheidsintervallen liggen presteren significant beter of slechter ten opzichte van het landelijk gemiddelde: positieve of negatieve outliers.
Funnelplot voor de verschillen tussen ziekenhuizen in het gecorrigeerde percentage gecompliceerd postoperatief beloop bij patiënten met een slokdarmcarcinoom (2011-2014).
Bij de tweede methode wordt voor ieder individueel ziekenhuis het (voor casemix) gecorrigeerde percentage patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop weergegeven voor de laatste 80 geopereerde patiënten [Figuur 3a]. Er is gekozen voor 80 patiënten per ziekenhuis op basis van de volumenorm van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Bij deze methode varieert het tijdsinterval per ziekenhuis, afhankelijk van het jaarlijks volume van het individuele ziekenhuis. Het 95- en 99%-BI is bij deze methode voor alle ziekenhuizen hetzelfde omdat het volume van de ziekenhuizen gelijk is.
De derde methode verschilt ten opzichte van de tweede methode doordat de patiëntselectie per ziekenhuis niet is gebaseerd op de laatste 80 patiënten, maar op basis van het totaal aantal patiënten per ziekenhuis waarbij je op basis van hun casemix 25 patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop verwacht [Figuur 3b]. Dit aantal is gekozen omdat alle ziekenhuizen hieraan voldoen. Het aantal patiënten per ziekenhuis kan bij deze methode in enige mate variëren omdat in het ene ziekenhuis relatief ‘makkelijkere’ of ‘moeilijkere’ patiënten behandeld worden ten opzichte van het andere ziekenhuis. Ook het tijdsinterval varieert per ziekenhuis. Het 95- en 99%-BI is wel voor alle ziekenhuizen gelijk.
Plot op basis van de laatste 80 geopereerde patiënten per ziekenhuis (a) en een plot op basis van een verwacht aantal (25) patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop (op basis van casemix) per ziekenhuis (b).
Voor deze ziekenhuisvergelijkingen is gebruik gemaakt van alle in de DUCA geregistreerde patiënten met een slokdarmcarcinoom, afkomstig uit een ziekenhuis waar minstens 80 operaties werden uitgevoerd in de periode 2011-2014. Dit minimumaantal is gebaseerd op de door de NVvH ingestelde minimale volumenorm van 20 slokdarmresecties per jaar en de geïncludeerde registratieperiode van 4 jaar. Als uitkomstmaat is gekozen voor gecompliceerd postoperatief beloop, omdat dit een maat is die relatief vaak voorkomt (30%) waardoor ziekenhuisvariatie beter kan worden waargenomen.
Om de verschillende methoden t.a.v. ziekenhuisvariatie met elkaar te vergelijken zijn de geïncludeerde ziekenhuizen per methode opgedeeld in tertielen op basis van de resultaten per ziekenhuis. Vervolgens zijn de drie methoden naast elkaar gezet [Tabel 1]. Hierbij zijn ziekenhuizen per tertiel weergegeven in verschillende kleuren (blauw voor ziekenhuizen in het bovenste tertiel, wit/blauw voor het middelste tertiel en groen/geel voor het onderste tertiel).
Wat opvalt is dat de ziekenhuizen niet of nauwelijks veranderen van tertiel wanneer een vergelijking wordt gemaakt tussen de verschillende methoden. Bovendien zijn er geen ziekenhuizen die afhankelijk van de methode van het bovenste naar het onderste tertiel verplaatsen. Wanneer er naar individuele ziekenhuizen wordt gekeken kunnen de (voor casemix) gecorrigeerde resultaten echter behoorlijk verschillen. Het maximale verschil tussen de methoden is gemiddeld 8%, waarbij er voor ziekenhuizen C,D,E,F en M een maximaal verschil van meer dan 10% werd gevonden. Daarnaast zijn er twee ziekenhuizen (ziekenhuis N en ziekenhuis O) die consequent onder het 95%-BI vallen en dus volgens de drie verschillende methoden significant beter presteerden dan het landelijke gemiddelde. Ziekenhuis A en ziekenhuis E vielen allebei bij één van de methoden boven het 95%-BI.
De drie verschillende methoden van ziekenhuisvergelijkingen vertonen geen uitgesproken discrepanties met betrekking tot individuele ziekenhuisresultaten voor een gecompliceerd postoperatief beloop. Voor individuele ziekenhuizen kan het gecorrigeerde percentage echter wel verschillen. Deze drie verschillende methoden kunnen elkaar aanvullen om zo nog betrouwbaardere resultaten te verkrijgen. Daarnaast zijn er twee ziekenhuizen die consequent beter scoren ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Deze ziekenhuizen zijn mogelijke best practices op het gebied van het voorkómen van ernstige postoperatieve complicaties en kunnen een voorbeeldrol vervullen. Echter, voordat deze methoden in de klinische praktijk toegepast kunnen worden zullen ze eerst gevalideerd moeten worden in een dataset met een groot aantal operaties per ziekenhuis (bijvoorbeeld de DSCA).
