• Nieuws
• Uitkomstindicatoren: voldoende voor het bepalen en verbeteren van de kwaliteit van zorg?

DICA faciliteert 21 kwaliteitsregistraties om de zorg voor 21 aandoeningen te meten en te verbeteren. Deze registraties zijn geïnitieerd door beroepsverenigingen en worden bestuurd door wetenschappelijke commissies met gemandateerden uit die verenigingen. De commissies ontwikkelen en bepalen de opzet, analyse en interpretatie van de gegevens in de kwaliteitsregistraties. Zij bepalen dus ook de kwaliteitsindicatoren die de standaard geven voor wat goede zorg voor een bepaalde aandoening is.

DICA-registraties omvatten drie typen indicatoren

Bij DICA maken we onderscheid in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren:

• Structuurindicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden. Deze indicatoren worden 1x per jaar uitgevraagd;
• Procesindicatoren geven een indicatie over het verloop van zorgprocessen. Deze indicatoren worden per patiënt uitgevraagd;
• Uitkomstindicatoren geven een indicatie over de uitkomst van de zorg. Deze indicatoren worden per patiënt uitgevraagd;

Internationale standaardsets voor uitkomstindicatoren

Internationaal richten een aantal organisaties die kwaliteit van zorg meten zich met name op uitkomstindicatoren, zoals bijvoorbeeld ICHOM. Voor het nastreven van Value-Based Health Care, waarbij kosten ten opzichte van uitkomsten voor de patiënt worden bekeken, is dit ook logisch. Het proces is in die zin ‘slechts’ een middel om deze uitkomsten te bereiken. Daarbij is er universeel meer consensus over welke uitkomsten voor de patiënt belangrijk zijn, dan welke processen hiertoe zouden moeten bijdragen volgens artsen. Er zijn veel verschillende behandelingen en richtlijnen internationaal beschikbaar waardoor het benchmarken van “het proces” internationaal ook uitdagender is (maar waar we wellicht ook veel van kunnen leren). 

DICA ondersteunt de visie op het vastleggen van meer uitkomstindicatoren. Toch kiezen we bij DICA voor kwaliteitsregistraties die zowel informatie over het zorgproces als over de uitkomsten van dit zorgproces voor de patiënt bevatten. Wij zien namelijk dat structuur- en procesindicatoren ook essentieel zijn voor het meten en verbeteren van de kwaliteit van zorg.

Structuur- en procesindicatoren kunnen niet ontbreken bij het meten en verbeteren van kwaliteit van zorg

De volgende redenen staan ten grondslag aan de keuze van DICA om proces- en structuurindicatoren naast uitkomstindicatoren vast te leggen. Dit gaat met name om 1) de verbeterprikkel en 2) de handvatten voor verbetering door behandelaars.

1. Verbeterprikkel: Uit de literatuur blijkt dat kort-cyclische terugkoppeling met spiegelinformatie op het handelen van de professional de beste verbeterprikkel geeft. Veel uitkomsten komen pas na langere tijd beschikbaar. Denk bijvoorbeeld aan 5-jaars overleving na een behandeling. Dit is essentiële informatie, maar levert niet de van belang zijnde snelle terugkoppeling op voor zorgverleners. Op moment van terugkoppelen van lange termijninformatie is de zorg rondom de behandeling in de ogen van de behandelaar al zo veranderd dat hij geen noodzaak ziet het proces aan te passen. Dat was immers ‘het verleden’. Structuur- en procesindicatoren staan wel kort-cyclische feedback toe en zijn daarmee, zeker als het om professionele richtlijnen/ normen gaat, geschikt om een aanwijzing voor verbetering te geven.  
2. Handvatten voor verbetering: Bij het constateren van variatie in uitkomsten of suboptimale resultaten op basis van de uitkomstindicatoren, is veelal een verbeteractie gewenst. Denk aan het constateren dat bij veel patiënten kanker na de behandeling weer terugkomt na verloop van tijd. Maar hoe dan? Aan welke facetten van de behandeling ligt het? Hebben we wel een goed proces gehad? Was de operatie radicaal? Hebben we volgens richtlijn radiotherapie gegeven? Hadden we chemotherapie moeten overwegen? Wat is de rol van faciliteiten/ opleiding van personeel etc.? Kortom, je gaat weer terug naar het proces en zonder informatie over het proces, is het inzetten van een verbeteractie vaak niet goed mogelijk.

Uitkomstindicatoren vergen veel ziekenhuizen

Het incorporeren van uitkomstindicatoren, zowel klinisch als PROMs, brengt ook meer registratielast mee dan op het eerste gezicht lijkt. Daarbij zijn de huidige infrastructuren in de ziekenhuizen nog vaak niet ingericht om uitkomsten te meten. Dit heeft tijd nodig.

Het meten van lange termijn uitkomsten vergt meer van de (IT/ registratie) infrastructuur dan structuur- en procesindicatoren. Behandelaren verliezen patiënten soms uit het oog doordat zij geen nazorg meer behoeven, bij een andere behandelaar verder gaan, verhuizen of thuis overlijden onder begeleiding van de huisarts. Het vervolgen van patiënten op lange termijn is dus vanuit registratie-oogpunt voor veel ziekenhuizen nog een uitdaging. DICA werkt momenteel aan “patient-centered” registraties, waarbij verschillende instellingen in verschillende fases van de behandeling en follow-up samen kunnen werken aan de registratie over een patiënt. Dit concept draagt hier in de toekomst aan bij.

Daarbij is het vastleggen van Patient Reported Outcomes (PROMs en PREMs) nog geen gemeengoed in veel ziekenhuizen en afdelingen. Deze metingen zijn essentieel voor de dataverzameling van ICHOM-sets. De inclusie percentages op lokaal niveau vallen veelal tegen. Er zijn meer en meer activiteiten om dit te stimuleren, waar DICA ook actief aan bijdraagt (zoals SKMS subsidies voor gebruik van PROMs in de spreekkamer), echter het duurt nog enige tijd voordat PROMs in alle Nederlandse ziekenhuizen op systematische wijze uitgevraagd worden.

Conclusie

Om bovenstaande redenen ziet DICA het combineren van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren als complementaire input voor het in gang zetten van een verbetercyclus. Het beperken van de registratie tot alleen uitkomstindicatoren komt de verbetercyclus in onze ogen niet ten goede. Tegelijkertijd vindt DICA dat er goed gekeken moet worden naar de balans tussen registratielast en potentieel voordeel van een indicator. Meer registratielast is niet wenselijk. We vinden het daarom een goed idee om kritisch te kijken naar een balans waarbij meer uitkomstindicatoren opgenomen worden dan nu het geval is. Hierbij houden we rekening met de huidige uitdagingen voor ziekenhuizen om lange termijn uitkomsten vast te leggen.