• Nieuws
• De toekomst van de zorg en het meten van kwaliteit

Wat heeft het ons gebracht? Welke ontwikkelingen zijn er? En voor welke uitdagingen staan we?
Een interessante kijk op de ontwikkelingen waar ook Nederland doorheen gaat is beschreven door Donald Berwick gepubliceerd in 2016 in het artikel “3 Eras”. Dit artikel beschrijft drie achtereenvolgende fasen in kwaliteitscultuur. In tijdperk 1 heerst er volledig vertrouwen in de dokter, met als nadeel grote variatie in uitkomsten tussen zorgaanbieders, met de vraag of de kwaliteit overal op orde is. In navolging daarvan is tijdperk 2 gekomen, waarin de focus ligt op meten, controleren en verantwoording afleggen. Dit speelt echter in de hand dat dokters en andere zorgverleners zich gecontroleerd voelen en door de terughoudendheid van zorgverleners hierin heerst er bij externe partijen juist wantrouwen. Berwick pleit voor een ontwikkeling richting een 3e tijdperk, dat hij ‘the moral era’ noemt. Hoe zijn deze ‘Eras van Berwick’ naar de kwaliteitscultuur en -beleving in de Nederlandse gezondheidszorg te vertalen en wat betekenen ze voor DICA?

Era 1, waar komen we vandaan?
Tot een aantal jaren geleden bestond er geen betrouwbare systematische meting van kwaliteitsgegevens, laat staan echte transparantie. Zowel dokters, patiënten als zorgverzekeraars wisten niet welke kwaliteit van zorg werd geleverd en hoe die verschilde van die van andere ziekenhuizen of dokters. Door belangrijke kwaliteitsaspecten eenduidig te gaan meten en te analyseren werd steeds meer duidelijk dat er aanzienlijke variatie in processen en uitkomsten van zorg bestonden. Deze gegevens hebben geleid tot nieuwe inzichten voor alle partijen en het ‘kwaliteitsdenken’ aangewakkerd.

Era 2, waar staan we nu?
Anno 2017 bestaat er voor elke DICA-registratie een set van kwaliteitsindicatoren primair samengesteld door de beroepsgroep, veelal in samenspraak met ‘vragende partijen’ zoals patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. De ontwikkeling naar deze kennis en openheid in kwaliteit heeft de beroepsgroep de afgelopen jaren veel gebracht.

Zelfreflectie
Allereerst hebben zorgverleners inzicht gekregen in eigen handelen. Ze zijn kritisch in de spiegel gaan kijken, op zoek naar verbetering. Inzicht in variatie in structuur, proces en uitkomsten van ziekenhuizen heeft de mogelijkheid gegeven tot leren van elkaar. Op landelijk niveau door de beroepsgroep, die deze gegevens uit de dagelijkse praktijk gebruikt voor het door ontwikkelen van richtlijnen, professionele normen en kwaliteitsindicatoren. Maar ook door individuele zorgverleners, hun teams en ziekenhuizen, die nu belangrijke feedback krijgen op hun handelen in de zorg voor hun patiënten. Bovendien is er gezamenlijk met alle betrokken partijen een indicatorencyclus opgestart die geleid heeft tot getrapte transparantie van betrouwbare ziekenhuis specifieke kwaliteitsinformatie in het publieke domein.

Kwaliteitscultuur
Deze ontwikkeling heeft gezorgd voor een cultuurverandering: de discussie over kwaliteit van zorg is open gelegd zowel binnen de vakgroepen, het multidisciplinaire team en met de ziekenhuisdirectie op lokaal niveau, als in de eigen beroepsgroep en in samenwerking met andere beroepsgroepen op landelijk niveau.

Rekenschap geven
Ook wordt er meer noodzaak gevoeld voor het afleggen van verantwoording naar de maatschappij. Met transparantie zou voor een patiënt de mogelijkheid ontstaan om op basis van kwaliteitsgegevens te kiezen in welk ziekenhuis hij/zij behandeld wil worden. Voor een zorgverzekeraar is er door transparantie van kwaliteitsgegevens de mogelijkheid ontstaan in te kopen op basis van kwaliteit in plaats van op basis van kwantiteit. Deze mechanismen kunnen een extra stimulans zijn voor zorgverleners om de kwaliteit die zij leveren continu te verbeteren.

Intrinsieke motivatie
Er zijn echter ook uitdagingen rondom kwaliteitsevaluatie en transparantie. Ten eerste hebben dokters het gevoel afgerekend te worden op hun kwaliteit, wat afbreuk doet aan intrinsieke motivatie en veilig leren van kwaliteitsgegevens in de weg kan staan. Terwijl het belangrijkste doel van een clinical audit het in gang zetten van een verbetercyclus is. Uit recent onderzoek met onder andere gegevens van de DSCA, blijkt dat ziekenhuizen die goed presteren niet verschillen van ziekenhuizen die minder goed presteren in een checklist aan processen, maar wel in cultuur en communicatie. Het blijkt belangrijk om als ziekenhuis eigen data te bekijken en daar mee aan de slag te gaan om de zorg voor patiënten te verbeteren.

Methodologische beperkingen
Ten tweede heeft het meten van kwaliteit van zorg en vergelijken tussen ziekenhuizen methodologische beperkingen. Bij inhoudelijk belangrijke uitkomstindicatoren met lage ‘event rates’, zoals mortaliteit, speelt ook toeval een rol waardoor de interpretatie van kwaliteitsverschillen hierop genuanceerd ligt. Ook een uitkomst als ‘overleving’ wordt vaak multifactorieel en door meerdere zorgaanbieders bepaald en is bovendien pas na jaren beschikbaar waardoor het niet de ‘actuele kwaliteit’ is die gemeten wordt.

Individualisering
Ten derde is er geen eenduidige definitie van kwaliteit, bestaat die uit verschillende dimensies, en wordt deze geleverd in een keten van zorg, waardoor het vatten hiervan in slechts enkele indicatoren een (soms te grote) versimpeling van de werkelijkheid is. Het ‘Quality Chiasm 2001’ van het Institute of Medicine beschreef al dat er nog te vaak een verschil bestaat tussen de zorg die patiënten krijgen en de zorg die bij hun voorkeuren, waarden en wensen zou passen. Er zou meer ruimte moeten zijn voor individualisering. Dit heeft echter ook consequenties voor het meten van kwaliteit, want een indicatorenset zou dan alle uitkomsten die voor patiënten belangrijk zijn moeten bevatten. Bij een darmresectie voor een colorectaal carcinoom zal het aanleggen van een stoma bijvoorbeeld voor de meeste patiënten een ongewenste uitkomst zijn, echter voor sommige patiënten - wanneer er zonder stoma hoge kans is op incontinentie - zal het aanleggen van een stoma juist een betere keuze zijn en de kwaliteit van leven bevorderen.

Informatiebehoefte
Verder zijn er vanuit verschillende doelgroepen ook verschillende informatiebehoeftes en doelstellingen ten aanzien van het meten van kwaliteitsinformatie. Een zorgverlener heeft bijvoorbeeld voor het meten en verbeteren van zorg andere informatie nodig dan een patiënt voor keuzeinformatie of een verzekeraar voor zorginkoop. Een dokter wil graag weten: is er een complicatie opgetreden? Welke medicatie of operatietechniek is gebruikt? Is de richtlijn nageleefd? De patiënt zal de keuze voor een ziekenhuis wellicht liever baseren op de beste uitkomsten na de operatie, empathische artsen en goed geïnformeerde betrokkenheid bij behandelingsbeslissingen.

Era 3, waar gaan we naar toe?
Wat zou het omarmen van era 3, zoals omschreven door Berwick, voor Nederland en DICA betekenen?

Invalshoeken
Ten eerste, zal de kwaliteitsregistratie als verbeterinstrument rijker moeten zijn aan verschillende invalshoeken. Het is van belang naast (multidisciplinaire) klinische uitkomsten ook patiënt gerapporteerde uitkomsten en ervaringen (PROMs en PREMs) te meten en tevens kosten in beeld te brengen. De eerste stappen hiervoor zijn gemaakt met de implementatie van PROMs en PREMs in 9 registraties en de mogelijkheid kosteninformatie te koppelen aan klinische gegevens, wat inmiddels bij 13 registraties is gerealiseerd. Aan het ontwikkelen van betekenisvolle benchmarkinformatie op basis van deze gegevens wordt op dit moment hard gewerkt.

Verbetercultuur
Ten tweede zal bij het evalueren van kwaliteit van zorg, naast het kijken naar indicator resultaten, de focus meer moeten liggen op het aanjagen van een kwaliteits- en verbetercultuur. Zorgprofessionals zijn intrinsiek gemotiveerd continu te verbeteren, maar hebben daar tijd, focus, waardering en de juiste informatie voor nodig. DICA werkt graag samen met zorgverleners, patiënten, ziekenhuizen, verzekeraars en hun koepels om gezamenlijk die ‘harde’ en ‘zachte’ kwaliteitsinformatie te genereren, waarmee een gezamenlijke ambitie gerealiseerd kan worden: de Nederlandse gezondheidszorg aantoonbaar tot de beste in de wereld te maken.

Bron: DICA jaarrapportage 2016 (alle artikelen)