DHNA Hoofd-halskanker

De ontwikkelingen en uitbreidingen van de DHNA
De Dutch Head and Neck Audit (DHNA) bevat een heterogene patiëntenpopulatie met slijmvlies- en speekselkliertumoren in het hoofd-halsgebied. Dit vraagt een goede multidisciplinaire samenwerking van o.a. hoofd-hals en plastisch chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, radiologen, pathologen en paramedici. Doordat de hoofd-halskanker zorg in Nederland sterk gecentraliseerd is en alle hoofd-hals centra vertegenwoordigd zijn in de DHNA, zijn de lijnen tussen de veertien centra kort. Hierdoor krijgt men steeds meer inzicht in de uitkomsten van patiënten en zijn er verschillende samenwerkingen opgezet met als doel meer inzicht en uniformiteit te creëren [figuur 1].

Figuur 1. Tijdlijn ontwikkelingen van de DHNA

Tijdlijn met overzicht van de betrokken partijen vanaf de start in 2014 en in grote lijnen de ontwikkelingen die de DHNA sindsdien heeft ondergaan.

Functionele uitkomsten
Door orgaan-sparende behandelingen zoals chemoradiatie, minimaal invasieve chirurgie en beter herstel na mutilerende operaties, is er toenemende aandacht voor de functionele uitkomsten. In lijn hiermee, starten we in 2020 met de registratie van de acute toxiciteit van bestraling. Denk hierbij aan vaak gerapporteerde klachten zoals slikproblemen, droge mond, radiatie dermatitis en mucositis.¹ In de nabije toekomst willen we de langetermijneffecten hieraan toevoegen.

Patient gerapporteerde uitkomsten
Om deze functionele uitkomsten ook vanuit de patiënt te belichten, hebben we de PROMs module uitgebreid. Er zijn twee subschalen van een nieuwe PROMs lijst, de FACE-Q ², toegevoegd om problemen die patiënten ervaren bij hun verander(en)de uiterlijk beter in kaart te brengen.

PALGA-koppeling
Om de administratieve last zo minimaal mogelijk te houden en data zo veel mogelijk te hergebruiken, wordt de koppeling van de DHNA met pathologie data (PALGA) uitgewerkt. Voor een toekomstig model voor case-mix correctie zullen deze gegevens (o.a. HPV-status en pTNM stadium) belangrijk zijn bij ziekenhuisvergelijken op uitkomsten.³

Doorlooptijden als voorspeller voor uitkomsten

Slijmvliestumoren in het hoofd-hals gebied groeien in een anatomisch en functioneel complex gebied. Dit maakt tijdige behandeling des te belangrijker om schade te beperken. Door de multidisciplinaire aanpak, nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandelingen is de overleving verbeterd.4 Diagnostisch en therapeutisch is dit echter logistiek zeer uitdagend, resulterend in (langere) wachttijden. Zeker gezien de personeelstekorten in de zorg, is dit een actueel probleem.

Tijd tot eerste behandeling
Door afspraken te bundelen kunnen wachttijden significant gereduceerd worden. Dit bevestigt efficiëntere inrichting van de zorg wat van groot belang is voor patiënten. Een kortere ‘doorlooptijd’ is namelijk geassocieerd met een betere kwaliteit van leven, prognose en overleving.5 Met de DHNA-data kunnen we monitoren of de doorlooptijden blijven dalen. Vervolgens zullen we bekijken of deze kortere doorlooptijden ook geassocieerd zijn met betere uitkomsten.

Verder reduceren van doorlooptijden
Ondanks de personeelstekorten, is de mediane doorlooptijd niet langer geworden. Patiënten wachten gemiddeld dus niet langer tot hun eerste behandeling. [Figuur 2] laat zien dat patiënten die alleen chirurgie ondergaan, vaak het snelst worden behandeld; binnen 23 dagen. Voor de andere behandelingen ligt de mediane tijd tot de eerste behandeling nu rond de 30 dagen. Volgens de SONCOS-norm dient echter 80% van de patiënten binnen 30 dagen behandeld te worden. In Denemarken is in 2007 een ‘fast-track’ zorgpad geïnitieerd om de doorlooptijden te reduceren, met in 2017 mediane doorlooptijden van slechts twaalf dagen.6 Intussen zijn in Nederland in enkele centra vergelijkbare snelpoli’s opgestart. Met de DHNA-data kunnen we het effect hiervan blijven monitoren.

Figuur 2. Mediane doorlooptijd per behandelmodaliteit

Mediane doorlooptijd – het interval tussen eerste afspraak en eerste behandeling – per behandelmodaliteit voor alle analyseerbare patiënten met curatieve behandeling(en). De percentages geven de verdeling van het aantal patiënten over de verschillende behandelmodaliteiten aan. Ook deze figuur is gebaseerd op DHNA-data van 2018 en de eerste helft (Q1 en Q2) van 2019.

Eerste jaar met extern transparante indicatoren

Komend jaar verschijnen de eerste transparante indicatoren van de DHNA. Deze gegevens gaan over de eerste helft (Q1 en Q2) van 2019. Het gaat hierbij om de volgende indicatoren:

1. Aantal analyseerbare patiënten
2. Aantal patiënten besproken in een multidisciplinair overleg voor behandeling
3. Percentage patiënten dat binnen 30 dagen na 1e consult is gestart met behandeling

Bij de eerste twee indicatoren wordt onderscheid gemaakt tussen curatief en palliatief behandelde patiënten. In [figuur 3] is het aantal analyseerbare patiënten over de jaren heen te zien. In de eerste jaren van de DHNA was de registratie nog incompleet. Maar in 2018 werd de landelijke incidentie van zo’n 3000 patiënten benaderd.7 Voor de eerste helft van 2019 zijn >90% van de hoofd-halskanker patiënten goed geregistreerd in de DHNA.

Figuur 3. Aantal analyseerbare patiënten over de jaren heen

Het aantal analyseerbare patiënten geregistreerd in de DHNA per jaar waarbij onderscheid is gemaakt tussen curatief en palliatief behandelde patiënten. Het jaar 2019 bestaat uitsluitend uit data van Q1 en Q2 en ligt daarom lager in het totaal aantal patiënten. Naar verwachting zal dit eind 2019, in overeenstemming met 2018, rond de landelijke incidentie van ~3.000 patiënten liggen.

Focus verplaatsen naar uitkomsten
Zoals in de vorige alinea besproken, zijn er tot op heden nog geen extern transparante uitkomstindicatoren gerapporteerd. Gezien het belang van uitkomstinformatie, verschijnt volgend jaar de eerste transparante uitkomstindicator. Dit gaat over het percentage ongeplande heroperaties in verband met complicaties binnen 30 dagen na primaire chirurgische behandeling.

Richting fase 3
De fasen van de registratie zijn al in het hoofdstuk ‘Toelichting: Levenscyclus kwaliteitsregistratie’ genoemd. Als DHNA behoren we nu nog tot de fase 2 registraties. We hebben het afgelopen jaar al mooie stappen gezet om de registratie verder door te ontwikkelen naar fase 3. Naast de nieuwe uitkomstindicator, werken we onder andere aan interne indicatoren over ‘gecompliceerd beloop na chirurgie’, lange termijn uitkomsten (recidieven, overleving) en PROMs.

Referenties DHNA

1. Abel E, Silander E, Nyman J, Björk-Eriksson T, Hammerlid E. Long-Term Aspects of Quality of Life in Head and Neck Cancer Patients Treated With Intensity Modulated Radiation Therapy: A 5-Year Longitudinal Follow-up and Comparison with a Normal Population Cohort. Adv Radiat Oncol. 2019 Aug 2;5(1):101-110.
2. Cracchiolo JR, Klassen AF, Young-Afat DA, et al. Leveraging patient-reported outcomes data to inform oncology clinical decision making: Introducing the FACE-Q Head and Neck Cancer Module. Cancer. 2019 Nov 2;125:863–872.
3. Ang KK, Harris J, Wheeler R, Weber R, Rosenthal DI, Nguyen-Tân PF, Westra WH, Chung CH, Jordan RC, Lu C, Kim H, Axelrod R, Silverman CC, Redmond KP, Gillison ML. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2010 Jul 1;363(1):24-35.
4. Liao CT, Kang CJ, Lee LY, et al. Association between multidisciplinary team care approach and survival rates in patients with oral cavity squamous cell carcinoma. Head & neck. 2016;38(Suppl 1):E1544–1553.
5. Murphy CT, Galloway TJ, Handorf EA, et al. Increasing time to treatment initiation for head and neck cancer: an analysis of the National Cancer Database. Cancer. 2015;121(8):1204–1213.
6. Roennegaard AB, Rosenberg T, Bjørndal K, et al (2018) The Danish Head and Neck Cancer fast-track program: a tertiary cancer centre experience. Eur J Cancer 90:133–139.
7. NKR cijfers: Incidentie hoofd-halskanker, 2019. Beschikbaar via: https://www.iknl.nl/nkr-cijfers