DHBA

DHBA Levertumoren

Variatie in het gebruik van MRI bij colorectale levermetastasen

In 2019 heeft DHBA (Dutch Hepato Biliary Audit) uitgezocht of er verschillen zijn tussen ziekenhuizen in het gebruik van MRI scans voor de diagnostiek van colorectale levermetastasen (CRLM). De Nederlandse richtlijn voor colorectaal carcinoom geeft hier geen eenduidig advies voor¹, maar uit recente wetenschappelijke literatuur blijkt dat de detectie van kleinere laesies beter gaat met behulp van een preoperatieve MRI-scan naast een standaard CTscan ^2-4. Uit de literatuur blijkt dat in totaal 64.1% van de 6392 patiënten in 2014-2019 met CRLM preoperatief een MRI-scan hebben gehad.

Ziekenhuisverschillen
Om de verschillen tussen ziekenhuizen inzichtelijk te maken is binnen de DHBA onderzoek gedaan naar welke patiënt- en tumorkarakteristieken (case-mix factoren) geassocieerd worden met het gebruik van de MRI. Hieruit blijkt dat bij een groter aantal uitzaaiingen en bij synchroon gemetastaseerde ziekte vaker een MRI gemaakt wordt voorafgaand aan de resectie van de levermetastasen. Daarnaast zien we dat er acht ziekenhuizen in Nederland vaker een MRI maken dan verwacht, op basis van patiënt- en tumorkarakteristieken en er zeven ziekenhuizen minder vaak een MRI maken dan verwacht. Er bestaat dus variatie in, voor case-mix factoren gecorrigeerd, gebruik van MRI tussen de ziekenhuizen in Nederland [Figuur 1].

Ongewenste praktijkvariatie
Of er sprake is van ongewenste variatie tussen ziekenhuizen, met mogelijke consequenties voor de uitkomst voor de patiënt, is nog onduidelijk. Verder (diepte)onderzoek zal moeten volgen om gepast gebruik van de MRI bij CRLM te evalueren, ten behoeve van goed onderbouwd advies in de Nederlandse richtlijn.

Figuur 1. Case-mix gecorrigeerde weergave van ziekenhuisvariatie in het preoperatieve gebruik van de MRI-scan bij patiënten met colorectale levermetastasen in Nederland tussen 2014-2019.

Simultane resectie van primaire tumor en levermetastasen: utopie of vaak voorkomend?

Simultane resecties van de primaire tumor in het colon of het rectum en eventuele uitzaaiing(en) in de lever worden al jaren uitgevoerd bij synchroon gemetastaseerde colorectale tumoren ⁵ . Het idee hierachter is dat de patiënt in een chirurgische sessie tumor-vrij is en dus maar een keer opgenomen en geopereerd hoeft te worden. Echter, verschillende studies op dit vlak spreken elkaar tegen als het gaat om de invloed van de simultane resectie op postoperatieve uitkomsten ^6-8.

Indicatie voor simultane resectie
In Nederland wordt geadviseerd om een simultane resectie alleen uit te voeren als bij de leverresectie minder dan 3 leversegmenten worden gereseceerd of als de colorectale resectie als laag complex aangemerkt kan worden 1 . Uit een analyse van de gegevens in de DHBA blijkt dat in de periode 2014-2019 grote variatie bestond tussen de ziekenhuizen in de mate waarin een simultane resectie werd uitgevoerd. Ongecorrigeerde percentages van het aantal patiënten bij wie een simultane resectie van synchroon gemetastaseerde CRLM werd uitgevoerd, wisselen tussen de 2% en 83% op ziekenhuisniveau. Gecorrigeerd voor patiënt- en tumorfactoren die geassocieerd zijn met het toepassen van een simultane resectie, blijken twee centra significant vaker een simultane procedure uit te voeren en vijf centra significant minder vaak [figuur 2].

Uitkomsten
Verder onderzoek naar postoperatieve uitkomsten van de simultane resectie van de primaire tumor en leveruitzaaiingen wordt op dit moment uitgevoerd binnen de DHBA. Hierdoor kunnen in de toekomst betere uitspraken worden gedaan over de betekenis van de geconstateerde variatie voor de patiënt.

Figuur 2. Case-mix gecorrigeerde ziekenhuisvariatie in het uitvoeren van simultane resectie van de primaire colorectale tumor en levermetastasen tussen 2014-2019 in Nederland.

Thermale ablatie voor colorectale levermetastasen: hoe groot?

Sinds 2018 worden thermale ablaties voor colorectale levermetastasen (CRLM) geregistreerd in de DHBA. In het standpunt omtrent thermale ablatie van Zorginstituut Nederland wordt gesteld dat thermale ablaties met name effectief zijn voor laesies kleiner dan 3 centimeter 9. Met het toetreden van interventieradiologen tot de DHBA was het standpunt dat thermale ablatie zonder resectie te overwegen is bij patiënten die minder geschikt zijn voor resectie vanwege 1) hoge leeftijd, 2) comorbiditeiten, 3) een ongunstige locatie van de metastase voor resectie, 4) een geschiedenis van uitgebreide abdominale chirurgie, of een combinatie van deze factoren ⁹ . Daarnaast wordt in Nederland onderzoek gedaan naar de vraag of thermale ablaties ook effectief en veilig zijn bij CRLM groter dan 3 centimeter.

Diameter
Sinds 2 jaar geeft de DHBA inzicht in de diameters van de grootste leveruitzaaiing die geableerd is, voor die patiënten waarbij er alleen een ablatie heeft plaatsgevonden. Het blijkt dat over beide jaren samen, ongeveer 68% van de grootste CRLM waarvoor een ablatie plaatsvindt, onder de gestelde 3 centimeter valt. Het overige deel (32%) van de procedures wordt uitgevoerd bij laesies groter dan 3 centimeter of bij laesies met een onbekende diameter. Deze percentages komen overeen met de uitsplitsing voor 2018 en 2019 [figuur 3].

Afwijken van de richtlijn
Concluderend komt het regelmatig voor dat thermale ablaties uit worden gevoerd voor andere diameters dan de huidige Nederlandse richtlijn voorschrijft. Dit kan deels verklaard worden doordat patiënten in het kader van lopende studies zijn behandeld. Dit zijn nationale of internationale trials waarin gekeken wordt naar de veiligheid en effectiviteit van thermale ablaties bij CRLM groter dan de gestelde 3 centimeter.

Figuur 3. Overzicht van diameter van de grootste colorectale levermetastase waarvoor binnen 1 procedure thermale ablatie is uitgevoerd in Nederland tussen 2018-2019.

Basistabel DHBA

Referenties DHBA