Skip to main content
Jaarrapportage 2019

DCRA

DCRA Darmkanker

Accuratesse van preoperatieve MRI- stadiëring bij vroeg stadium endeldarm tumoren
Correcte klinische stadiëring volgens de TNM-classificatie is van groot belang om te bepalen wat de behandelopties zijn. De Dutch ColoRectal Audit (DCRA) registreert en monitort de zorg rondom dikkedarm- en endeldarmkanker. In 2019 heeft de DCRA gekeken naar de accuratesse van de preoperatieve MRI (al dan niet i.c.m. endorectale echografie (ERUS)) voor stadiëring van vroeg stadium endeldarmtumoren. Als gevolg van de implementatie van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is er een verschuiving te zien naar kleinere endeldarm tumoren. Correcte klinische stadiëring volgens de TNM-classificatie is van groot belang om te bepalen wat de behandelopties zijn. Daarbij is het met name van belang om de mogelijkheid tot endeldarm sparende behandeling voor patiënten met vroeg stadium tumoren te inventariseren.

Stadiëring middels preoperatieve MRI
De stadiëring van de T1-T2 tumoren op MRI was accuraat bij 54% van de patiënten, met daarbij 15% overstadiëring en 31% onderstadiëring. De lymfeklier stadiëring is accuraat bij 65% van de patiënten, waarbij over de afgelopen jaren een tendens tot toename van overstadiëring te zien is. MRI in combinatie met ERUS zorgt voor een minimale verbetering in lymfeklierstadiëring, met nog een substantiële overstadiëring van T1 tumoren en onderstadiëring van T2 tumoren.1

Verbetering van de stadiering van endeldarmkanker
T1N0 endeldarmkanker wordt bij patiënten vaak overgestadieerd op MRI. Potentieel komen deze patiënten in aanmerking voor een endeldarm sparende operatie [figuur1]. Daarbij moet enerzijds gekeken worden in hoeverre stadiëring van vroege endeldarmtumoren kan worden verbeterd, anderzijds overwogen worden om vaker te kiezen voor een diagnostische lokale excisie. Dit kan mogelijk ook direct therapeutisch blijken waarbij de patiënt de endeldarm kan

Figuur 1. Accuratesse MRI-stadiëring bij endeldarm kanker

Verbetering van de stadiering van endeldarmkanker
T1N0 endeldarmkanker wordt bij patiënten vaak overgestadieerd op MRI. Potentieel komen deze patiënten in aanmerking voor een endeldarm sparende operatie [figuur1]. Daarbij moet enerzijds gekeken worden in hoeverre stadiëring van vroege endeldarmtumoren kan worden verbeterd, anderzijds overwogen worden om vaker te kiezen voor een diagnostische lokale excisie. Dit kan mogelijk ook direct therapeutisch blijken waarbij de patiënt de endeldarm kan

Ziekenhuisvariatie in toepassing van preoperatieve radiotherapie bij endeldarmkanker
Preoperatieve radiotherapie bij endeldarmtumoren vermindert het risico op een lokaal recidief, maar heeft nadelige effecten zoals toename van morbiditeit. In Nederland is de richtlijn omtrent preoperatieve radiotherapie in 2014 aangepast, mede op basis van gegevens uit de DSCA. Volgens de richtlijn is er geen indicatie bij laagrisico endeldarmtumoren en wordt aanbevolen voor- en nadelen van radiotherapie te bespreken bij intermediair risico endeldarmtumoren. Voor patiënten met een intermediair risico endeldarmtumor heeft een DCRA-studie in 2019 bewezen dat op dit moment nog aanzienlijke ziekenhuisvariatie bestaat.4

Impact richtlijnaanpassing
De verandering in de richtlijn omtrent preoperatieve radiotherapie i.c.m. de verandering in de definitie van positieve lymfeklieren op de MRI, zorgen voor een daling van het aantal patiënten dat preoperatief radiotherapie krijgt. In 2014-2017 is er t.o.v. 2011-2013 een gemiddelde toename van 28% van alleen chirurgische resectie van de tumor zonder voorafgaande radiotherapie. Het weglaten van radiotherapie lijkt geen nadelig effect te hebben op de tumorvrije snijrand (circumferentiële resectie marge (CRM)) bij pathologisch onderzoek.4

Ziekenhuisvariatie
Bij laag risico endeldarmtumoren is in 2014-2017 een afname in ziekenhuisvariatie te zien in het preoperatief behandelen van patiënten met radiotherapie [figuur 2]. Bij de intermediair risico endeldarmtumoren bestaat nog wel veel variatie [figuur 2]. Het verschil tussen ziekenhuizen in het gebruik van de therapeutische opties bij deze tumoren zou een weerspiegeling kunnen zijn van het meer gepersonaliseerd behandelen van endeldarmtumoren bij individuele patiënten binnen de geldende richtlijnen.4 Verder onderzoek kan gedaan worden naar de overwegingen die meespelen bij de behandelkeuzes in verschillende ziekenhuizen.

Figuur 2a. Neo-adjuvante therapie bij laag risico endeldarm kanker (2011-2013)

Figuur 2b. Neo-adjuvante therapie bij laag risico endeldarm kanker (2014-2017)

Figuur 2c. Neo-adjuvante therapie bij intermediair risico endeldarm kanker (2011-2013)

Figuur 2d. Neo-adjuvant therapie bij intermediair risico endeldarm kanker (2014-2017)

Multiviscerale resectie bij lokaal gevorderde dikkedarmtumoren
Ongeveer 10-15% van de patiënten met dikkedarmkanker presenteert zich met een lokaal vergevorderde dikkedarmtumor. Voor goede langetermijnuitkomsten is een radicale resectie (R0-resectie) nodig, welke voor dikkedarmtumoren met ingroei in omliggende weefsels bereikt kan worden middels een multiviscerale resectie (MVR). Dit gaat gepaard met een aanzienlijk risico op o.a. postoperatieve complicaties. Inzicht in hoe de Nederlandse ziekenhuizen presteren op factoren zoals radicaliteit, complicaties en overlijden is van belang om de kwaliteit van zorg rondom de lokaal gevorderde dikke darmtumor in kaart te brengen en waar mogelijk te verbeteren. 5

Multiviscerale resecties in Nederland
In 2019 heeft de DCRA naar MVR’s gekeken die de afgelopen jaren zijn uitgevoerd. In de periode 2014-2018 is het aantal MVR’s voor een lokaal gevorderde dikkedarmtumor gestegen. Bij 92,4% van de toegepaste MVR’s is een R0-resectie bereikt, waarbij 16% van de patiënten een gecompliceerd beloop had en 3,5% overleden was binnen 30 dagen. Hierbij hebben spoedprocedures en open procedures (laparotomie) ten opzichte van geplande procedures (electieve chirurgie) en een kijkoperatie (laparoscopie) negatieve effecten op de radicaliteit, het gecompliceerd beloop en 30 dagen mortaliteit.

Ziekenhuisvergelijkingen
Ziekenhuizen die het hoogste percentage radicale resecties hebben bij lokaal gevorderde dikke darm tumoren, voeren een groter aantal MVR’s per jaar uit dan de ziekenhuizen die een lager percentage radicale resecties hebben. De reden voor deze associatie is niet duidelijk. Het zou kunnen dat er een gebrek aan ervaring is, waardoor ziekenhuizen die een laag percentage MVR uitvoeren minder goede uitkomsten hebben. Een andere verklaring is dat de ziekenhuizen die veel MVR’s doen, meer patiënten hebben die verwezen zijn en daarom relatief vaker een electieve procedure uitvoeren met minder zieke patiënten.

Figuur 3. Multiviscerale resecties en 30 dagen uitkomsten.

Referenties DCRA

  1. R. Detering, S. E. van Oostendorp, V. M. Meyer, S. van Dieren, A. C. R. K. Bos, J. W. T. Dekker, O. Reerink ,J. H. T. M. van Waesberghe, C. A. M. Marijnen ,L. M. G. Moons, R. G. H. Beets‐Tan, R. Hompes H., L. van Westreenen, P. J. Tanis, J. B. Tuynman DCAG. MRI cT1–2 rectal cancer staging accuracy: a population‐based study. British Journal of Surgery. 2020 DOI: 10.1002/bjs.11590
  2. Taylor FGM, Swift RI, Blomqvist L, Brown G. A systematic approach to the interpretation of preoperative staging MRI for rectal cancer. American Journal of Roentgenology. 2008 DOI: 10.2214/AJR.08.1004
  3. Morino M, Risio M, Bach S, Beets-Tan R, Bujko K, Panis Y, et al. Early rectal cancer: the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) clinical consensus conference. Surgical Endoscopy. 2015 DOI: 10.1007/s00464-015-4067-3
  4. Detering R, de Neree tot Babberich MPM, Bos ACRK, Dekker JWT, Wouters MWJM, Bemelman WA, et al. Nationwide analysis of hospital variation in preoperative radiotherapy use for rectal cancer following guideline revision. European Journal of Surgical Oncology. 2019 DOI: 10.1016/j.ejso.2019.12.016
  5. Klaver CEL, Gietelink L, Bemelman WA, Wouters MWJM, Wiggers T, Tollenaar RAEM, et al. Locally advanced colon cancer: Evaluation of current clinical practice and treatment outcomes at the population level. JNCCN Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2017 DOI: 10.6004/jnccn.2017.0019