Skip to main content
Jaarrapportage 2019

DASA

DASA Acute beroertezorg

Monitoren ontwikkelingen in de behandeling van herseninfarcten

“Time is brain”
De Dutch Acute Stroke Audit (DASA) heeft sinds 2014 181.000 patiënten in Nederland met een herseninfarct of hersenbloeding geregistreerd. 1 De registratie focust zich met name op de behandeling van het acute herseninfarct. De twee belangrijkste behandelingen zijn intraveneuze trombolyse (IVT) en intra-arteriële trombectomie (IAT). Voor beide behandelingen geldt: hoe sneller de behandeling wordt uitgevoerd, des te meer kans op goed herstel van de patiënt. 2,3 Dit principe staat bekend als: “Time is brain”. 

Lichte stijging deur-tot-naald tijd
In 2019 ontving 21 procent van de patiënten met een herseninfarct IVT. Bij deze patiënten wordt de deur-tot-naaldtijd (DNT) geregistreerd. Dit is de tijd vanaf de binnenkomst in het ziekenhuis tot aan de start van IVT. Tot 2017 was elk jaar een afname te zien van de DNT Het afgelopen jaar is de DNT weer licht toegenomen.

Impact wetenschappelijke ontwikkelingen zichtbaar
Tot 2018 kwamen patiënten met een herseninfarct alleen in aanmerking voor IVT indien zij zich binnen 4,5 uur na het ontstaan van symptomen presenteerden in het ziekenhuis. 3,4 Recent zijn meerdere trials gepubliceerd die aantonen dat IVT ook geschikt kan zijn voor patiënten die zich binnen 9 uur na ontstaan van klachten presenteren5 of wakker worden met klachten. 6 Om bij deze patiënten een IVT-indicatie te stellen is aanvullende beeldvorming noodzakelijk. Deze uitgebreidere diagnostiek kan mogelijk een verklaring zijn voor de relatieve stijging van de DNT. Hiertegenover staat dat naar verwachting het percentage patiënten dat met IVT behandeld wordt, zal gaan stijgen.

Figuur 1. Boxplot van de deur-tot-naald tijd

Funnel plots voor het vergelijken van behandeltijden tussen ziekenhuizen
Om verschillen tussen zorginstellingen te visualiseren wordt door DICA gebruik gemaakt van funnel plots. Hiermee wordt inzichtelijk welke zorginstellingen in Nederland significant beter of slechter presteren dan gemiddeld. Funnel plots werken vaak met binaire uitkomsten, bijvoorbeeld het wel of niet voorkomen van een complicatie. Daarnaast worden continue maten regelmatig afgekapt op basis van een norm, zoals het percentage patiënten met een halsslagadervernauwing dat geopereerd wordt binnen 14 dagen.

Nieuwe funnel plot
DICA heeft onlangs meegewerkt aan de publicatie van een artikel waarin een nieuwe funnel plot wordt gepresenteerd voor continue uitkomsten. Dit is geïllustreerd met de mediane DNT per ziekenhuis die wordt geregistreerd in de DASA 7, te zien in de bovenste funnel plot van figuur 2. Hierop is zichtbaar dat twaalf zorginstellingen een significant langere mediane DNT hebben. De onderste funnel plot in figuur 2 geeft weer welke zorginstellingen een relatief groter aantal patiënten heeft met een zeer lange DNT (boven de 58 minuten); in dit geval vier zorginstellingen.

Bij de drie rode zorginstellingen die ook in de onderste funnel plot boven de lijn uit komen, kunnen verbeterplannen zich het beste richten op de patiënten met een zeer lange DNT. Andere rode zorginstellingen kunnen juist naar verbeteringen zoeken in het proces bij alle patiënten.

De combinatie van deze twee typen funnel plots geeft dus aanvullende informatie over verschillende patiëntengroepen en draagt daarmee bij aan verbetering van de kwaliteit van de stroke-zorg.

Figuur 2. Twee verschillende funnel plots voor het geven van feedback aan zorginstellingen bij de deur-tot-naald tijd

De mRS score: de belangrijkste uitkomstmaat voor de stroke-zorg
Stroke is in Nederland de grootste veroorzaker van invaliditeit en de een na grootste oorzaak van mortaliteit. In 2019 werden 35.000 strokes gezien in Nederlandse zorginstellingen. De modified Rankin Scale (mRS) wordt gezien als de belangrijkste uitkomstmaat voor patiënten die een stroke hebben gehad. Dit laat zien hoe zelfstandig de patiënt functioneert drie maanden na de stroke. De mRS hanteert een zeven-punts-schaal: van geen symptomen (score 0) tot de dood (score 6).

Casemix-correctie
De ernst van een stroke wordt bepaald met de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Voor een eerlijke vergelijking tussen ziekenhuizen, zal de NIHSS gebruikt moeten worden als case-mix factor voor de mRS score. Een patiënt die bij binnenkomst minimale symptomen heeft, heeft een hogere kans op zelfstandig functioneren na drie maanden, dan een patiënt met ernstige symptomen bij binnenkomst.

Vullingsgraad
De mRS score is al vanaf het begin van de DASA een interne indicator. Echter blijft de vullingsgraad al jaren stabiel rond de 50% (zie Figuur 3). Voor het afnemen van de mRS wordt iedere patiënt nagebeld: een zeer arbeidsintensief proces. In de resultaten is een overrepresentatie van patiënten zichtbaar die zijn overleden of juist zelfstandig functioneren. Mogelijk komt dit doordat als patiënten overlijden, dit vaak al tijdens opname gebeurt en zelfstandig functionerende patiënten beter telefonisch te bereiken zijn. Vanaf 2020 is de mRS-vullingsgraad verplicht transparant. Hiermee hopen wij dat de vullingsgraad gaat stijgen en de DASA valide uitkomsten kan gaan bieden.

Figuur 3. Vullingsgraden voor de mRS (uitkomstmaat) en NIHSS (case-mix factor)

Basistabel DASA

Referenties DASA

  1. Kuhrij LS, Wouters MWJM, van den Berg-Vos RM, de Leeuw FE, Nederkoorn PJ. The Dutch Acute Stroke Audit: Benchmarking acute stroke care in the Netherlands. ESJ. 2018:3(4);361-68
  2. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(12):1279–1289.
  3. Emberson, J., Lees, K. R., Lyden, P., Blackwell, L., Albers, G., Bluhmki, E., … Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group (2014). Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet (London, England), 384(9958), 1929–1935. doi:10.1016/S0140-6736(14)60584-5 
  4. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4)
  5. Ma, H., Campbell, B. C. V, Parsons, M. W., Churilov, L., Levi, C. R., Hsu, C., … Donnan, G. A. (2019). Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. New England Journal of Medicine, 380(19), 1795–1803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813046
  6. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med 2018;379:611-622
  7. Kuhrij L, van Zwet E, van den Berg-Vos R, et al. Enhancing feedback on performance measures: the difference in outlier detection using a binary versus continuous outcome funnel plot and implications for quality improvement. BMJ Quality & Safety Published Online First: 07 February 2020. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009929