Cees van Gent

‘Plaatsvervangend trots op wat DICA realiseert’

‘De komst van de Zorgverzekeringswet betekende dat de economische verantwoordelijkheid voor het aanbieden van zorg lager in de keten werd gelegd. Hierbij werden in de zorg mededingingsregels geïntroduceerd, maar dit kan in een complexe sector als de zorg niet zonder er overheidssturing tegenover te stellen. Om dit samenspel tussen marktwerking en overheidssturing te duiden, werd bij de komst van die wet de term ‘gereguleerde marktwerking’ gebruikt. Het moest ertoe leiden dat de zorg efficiënter werd geleverd. Maar dit proces liep niet zoals gedacht, want de nadruk kwam te liggen op de prijs van de zorg. Van transparantie over kwaliteit was geen sprake. De zorgverzekeraars gingen alleen op die prijs sturen, wat natuurlijk op termijn een negatief effect op de kwaliteit kan hebben.’

‘Voor marktwerking in de zorg is transparantie over kwaliteit cruciaal. Het ministerie van VWS wilde bewerkstelligen dat hiervoor beleid werd ontwikkeld. Omdat ik mede aan de wieg had gestaan van de Nederlandse Mededingingsautoriteit – nu de Autoriteit Consument & Markt – werd ik gevraagd om dit te ontwikkelen. Zo ontstond Zichtbare Zorg, met als doel te komen tot een registratie van indicatoren voor kwaliteit van zorg. Dit werd opgezet in samenwerking met medische beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en Zorgverzekeraars Nederland. Vooral de medisch specialisten waren in het begin heel huiverig om mee te werken. Niet onbegrijpelijk, want zorgprestaties vergelijken is vrij complex en de overheid werd hierin niet altijd vertrouwd. Bovendien, als de kwaliteit van zorg transparant werd, kon wel eens duidelijk worden dat die van een individuele beroepsbeoefenaar onder de maat was. De eerdere publicatie van mortaliteitscijfers zonder correctie voor de casemix versterkte die angst. Proces- en stuurindicatoren bleven dan ook lang de overhand houden. Polderen werkte niet om tot een doorbraak te komen. De zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties hadden een te grote rol en de houding van de medisch specialisten ging van tegenzin naar weerzin.’

‘Het omslagpunt kwam toen Eric Hans Eddes en Rob Tollenaar met me kwamen praten over financiering voor de DICA-registratie. Dat was een eyeopener voor me: medisch specialisten die opstaan en zeggen “We gaan het doen”. Mijn indruk was dat zij er echt inzaten om de zorg beter te maken door wetenschappelijk verantwoorde kwaliteitsregistratie. Dat leverde als bijproduct ook geweldige informatie om het proces van gereguleerde marktwerking een kwaliteitsimpuls te geven. Ik merkte dat hun aanpak ook vertrouwen wekte bij andere medisch specialisten. Het moet vanuit de artsen zelf komen, besefte ik, en met dat verhaal ging ik naar VWS. Zo werd de financiering van DICA een feit. Aanvankelijk bleven DICA en Zichtbare Zorg nog gescheiden werelden, maar ik had wel door dat de DICA-aanpak de weg naar de toekomst was. Dat is ook internationaal wel gebleken. Zichtbare Zorg ging naar Zorginstituut Nederland en ik ging mijn eigen weg.’

‘In de beginjaren publiceerde DICA zijn data alleen intern. De kwaliteit van zorg werd verbeterd, de kosten werden gereduceerd en overbodige zorg werd weggesneden. Zo ontstond bij de medisch specialisten vertrouwen in de aanpak en kwam vanzelf de bereidheid om de data ook breder te delen. DICA heeft zich bewezen. We zien registraties die een succes zijn en die relevante data opleveren voor zorgverzekeraars en verzekerden. We zien ook dat ICHOM internationaal een formule hanteert die erg lijkt op de aanpak van DICA. In een gereguleerde markt blijkt het noodzakelijk dat er een overheidsorgaan is dat stuurt en toezicht houdt, maar het uitvoerende werk moet je aan het veld overlaten. Ik kijk met bewondering naar hoeveel registraties DICA al heeft bewerkstelligd, hoe het data naar buiten brengt en welke invloed dit heeft op de marktwerking in de zorg. Daar ben ik plaatsvervangend trots op.’

Ronald Brand

‘DICA heeft toekomst omdat de medisch specialisten weten dat ze het kunnen vertrouwen’

‘Het is niet toevallig dat Rob Tollenaar, een collega van me in het LUMC, op een gegeven moment aan mijn bureau stond met vragen over datamanagement. Als statisticus was datamanagement niet de focus van mijn werk, maar het was wel een interessegebied van me. Eind jaren tachtig ontwikkelde ik datamanagement software voor klinische omgevingen onder DOS, wat in de loop van de jaren negentig werd vervangen door op internet gebaseerde software. Ik wilde binnen de sectie medische statistiek structuur brengen in datamanagement, een gedegen infrastructuur neerzetten die garandeert dat je de data analyseert die van waarde is en die het mogelijk maakt om tot correcte interpretaties te komen. Dit leidde tot diverse niet-chirurgische projecten, op gebieden als perinatale sterfte, implantaatregistratie en aangeboren hartafwijkingen.

Die projecten liepen al op dat moment dat Rob aan mijn bureau verscheen met de boodschap dat hij samen met Eric Hans Eddes een kwaliteitsregister wilde opzetten voor colorectale chirurgie. Hij wist dat ik als statisticus inmiddels veel ervaring had in het bieden van kwaliteitsvergelijkingen voor medisch specialisten, en dus bekend was met de biostatistische methode om casemixcorrectie toe te passen in de vergelijking van data tussen verschillende ziekenhuizen. Juist die kennis hadden Tollenaar en Eddes nodig om hun eerste stappen te kunnen zetten in de Dutch Surgical Colorectal Audit, de DSCA, waarvoor Michel Wouters toen de eerste analyses deed onder mijn supervisie. Ze hadden ook al contact gezocht met de Stichting Informatie Voorziening Zorg, die data verzamelde over bijvoorbeeld verslavingszorg. Door een en ander aan elkaar te koppelen konden ze snel stappen zetten in de realisatie van de DSCA zonder eerst software te hoeven ontwikkelen, wat erg tijdrovend zou zijn geweest. Voor de input konden ze onze generieke software gebruiken, de rapportages nam Stichting IVZ voor zijn rekening.’

‘Op verzoek van Rob en Eric Hans werd na verloop van tijd MRDM opgericht, omdat zij voor DICA wilden komen tot een infrastructuur die het mogelijk maakte om de medisch specialisten een aantrekkelijke gebruikersinterface te bieden. Dat was niet mijn focus, dus droeg ik mijn kennis over datamanagement en statistiek over naar MRDM, zodat dit dedicated software voor DICA kon ontwikkelen. Als lid van de methodologische raad van DICA ben ik daarmee weer terug gestapt in mijn oorspronkelijke rol van statistische ondersteuning, tot dat ik anderhalf jaar geleden met pensioen ging en het dus losliet.

Het is fantastisch om te zien hoe DICA zich sinds die begintijd heeft ontwikkeld. Als je wilt bereiken dat medisch specialisten het accepteren om in kwaliteit met elkaar te worden vergeleken, moet je ze het vertrouwen geven dat die vergelijking nooit individuele benadeling tot doel heeft, maar ze juist de kans biedt om gezamenlijk en gebruik makend van elkaars data hun kwaliteit op een hoger niveau te brengen. DICA heeft zichzelf heel nadrukkelijk tot doel gesteld om antwoord te vinden op de hamvraag: waarom bestaan die verschillen tussen de maatschappen in het ene ziekenhuis en het andere? Het is uniek dat DICA het vertrouwen van de medisch specialisten heeft gekregen om die vraag te beantwoorden. In de tien jaar dat DICA bestaat, heeft het voor elkaar gekregen dat het medisch-specialistische veld begrijpt dat de kwaliteitsvergelijking die het biedt een proces is waarop ze kunnen vertrouwen. Daarmee is de toekomst ervan verzekerd.’

Ronald Brand, emeritus hoogleraar datamanagement Leids Universitair Medisch Centrum

Wim van der Meeren

‘Alleen een vrij man kan een goed behandelaar zijn…’

Bij binnenkomst op de Domus in Utrecht staat een bord bij de ingang met de tekst zoals in de titel verwoord. Ook ik mag mezelf binnenkort een ‘vrij’ man noemen. Na een lange aanwezigheid in ‘de marge’ van de zorgverlening, als bestuurder van verschillende zorginstellingen en laatstelijk als voorzitter van het bestuur van zorgverzekeraar CZ, ga ik de wereld verder in als ‘vrij’ man. En in al deze jaren in de zorg, waarvan het merendeel in de medisch specialistische zorg, heb ik ervaren hoe betrokken de medisch specialisten zijn bij de kwaliteit van hun eigen handelen. Niet in de laatste plaats omdat ze voor de patiënten de kwaliteit van hun toekomst bepalen, maar ook omdat een professional nou eenmaal zo genoemd mag worden omdat die het iedere dag beter wil doen.

En toch heb ik in de bestuurlijke ervaring in ziekenhuizen gemerkt dat het beter kan. Niet omdat ik daar zelf direct inzicht in had, maar omdat ik veelvuldig in contact was met de dokters en ik –vaak informeel- hoorde: ‘dit kan echt beter’. Echter, alleen met ’van horen zeggen’ kon ik niets, en het concreet duiden van verbeterpotentieel in de vaak complexe medisch specialistische zorg was een uitdaging. Het knaagde echter wel; ik wist dat er in bepaalde situaties betere zorg geleverd kon worden, maar waar en hoe bleef onduidelijk.

Bij mijn aantreden als voorzitter bij CZ, in 2009, hebben we opnieuw de visie bevestigd dat de zorgverzekeraar wel degelijk een belangrijke rol heeft bij het invullen van de wettelijke zorgplicht, ook op het gebied van de kwaliteit van de zorg. Tijdens een Tv-debat bij Pauw en Witteman, waarin ik mocht toelichten hoe wij als CZ de discussie over de kwaliteit van de borstkankerzorg in Nederland willen voeren, bleek in eerste instantie dat die rol van de verzekeraar zeker nog niet diep ingesleten was. De  ‘vrije man’ die arts geworden was wilde zeker niet dat de verzekeraar deze vrijheid zou inperken. En al snel ging de discussie de verkeerde kant op en werd het debat met name gevoerd over de kwaliteit van de indicatoren in plaats van over de kwaliteit van de zorg.

In diezelfde 10 jaar dat ik bij CZ voorzitter mocht zijn is echter DICA ontstaan en tot wasdom gekomen. In eerste instantie opgezet door enthousiaste dokters, later steeds meer omarmd door de wetenschappelijke verenigingen, en nu –wat mij betreft- de (internationale) standaard op het gebied van kort-cyclische kwaliteits-evaluaties. Met name het ‘voor en door’ de professionals vind ik een groot goed!

Ik spreek de verwachting uit dat DICA en andere partijen, zoals het Intergraal Kankercentrum Nederland (IKNL), elkaar gaan vinden om de verschillende dimensies van kwaliteitsevaluaties aan elkaar te verbinden. Daarnaast verwacht ik dat het voor de artsen en ziekenhuizen makkelijker wordt gemaakt om de kwaliteitscyclus in de ziekenhuizen, mede op basis van gefundeerde data, ook echt inhoud te kunnen gaan geven. Mede hierdoor kan mijns inziens de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel nog verder verbeteren. En ik zet daarbij de stelling neer: met DICA kunnen de verworvenheden op het gebied van de transparantie van kwaliteit van zorg en het opvolgen van de daarbij horende verbeteracties ertoe leiden dat Nederland echt tot de top van de wereld gaat behoren.

Ik gun mezelf een vrij leven de komende jaren, in de wetenschap dat ik mag leven in een land waar de kwaliteit van de zorg het motto draagt: vandaag goed, morgen beter!

Sjaak Wijma

‘Samenwerken noodzakelijk om de ambitie uit het hoofdlijnenakkoord te realiseren’

‘Minister Bruno Bruins van VWS heeft de ambitie uitgesproken dat in 2022 voor vijftig procent van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar moet zijn. Dat is een forse ambitie en Zorginstituut Nederland speelt een uitvoerende rol om die te kunnen realiseren. Omdat wij functioneren vanuit het burgerperspectief committeren wij ons daar graag aan, maar we beseffen heel goed dat we zelf niet over de inhoudelijke kennis beschikken om dit voor elkaar te krijgen. We hebben een lijst van 52 aandoeningen opgesteld die de beoogde vijftig procent van de ziektelast representeert. Op basis daarvan komt het erop aan samen te werken met de partijen bij wie de inhoudelijke kennis aanwezig is die we nu nodig hebben en gebruik te maken van materiaal dat reeds voorhanden is. De ICHOM-sets zijn beslist interessant, maar zijn niet één-op-één toepasbaar voor de Nederlandse situatie. Maar heel veel van de ICHOM-domeinen zijn ook terug te vinden in de DICA-sets, die natuurlijk wel specifiek op de Nederlandse situatie toegesneden zijn. Daarnaast bestaat natuurlijk de Transparantiekalender, waarvan al 26% van de data betrekking heeft op uitkomsten. Een aantal werkgroepen van die Transparantiekalender wordt voorgezeten door DICA, dus de basis om samen verder te bouwen ligt er al. We beginnen dus niet bij nul.’

‘Met DICA willen we concrete stappen zetten. Het mooie hierbij is dat het de contacten heeft met de wetenschappelijke verenigingen die hierbij onontbeerlijk zijn, en dat het bij de ontwikkeling van zijn registraties ook de patiënten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars betrekt, de drie andere onmisbare partijen in dit traject. Met deze partijen gaan wij in gesprek. Niet alleen over de inhoud, maar ook over de registreerbaarheid. Het genereren van de uitkomstinformatie mag immers niet tot een extra registratielast leiden. Dat is een voorwaarde in het proces dat we tot 2022 gaan doorlopen. De andere voorwaarde is dat gebruik moet worden gemaakt van bouwstenen die uitvoerbaar zijn. De informatie in de sets moet uniform zijn, omdat daarmee de toekomstbestendigheid ervan gegarandeerd is. Naast DICA speelt ook Nictiz hierin een rol.’

‘Alle partijen die het hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg hebben ondertekend, nemen de verantwoordelijkheid om bij te dragen aan het realiseren van de ambitie van de minister en zitten aan tafel. Van hen zal de mens- en denkkracht moeten komen. Zorginstituut Nederland levert een bijdrage in de uitvoering, maar voor de inhoud hebben we de partijen hard nodig. Voor het bereiken van deze ambitie is het belangrijk om zo snel als mogelijk op een aantal sets het hele traject te hebben beschreven en ook in de lucht te hebben. Het mooie is dat dit proces reproduceerbaar is: als het voor de eerste aandoeningen goed is opgezet, is het veel makkelijker om dit voor de volgende aandoeningen ook te doen en zo die beoogde vijftig procent van de ziektelast op uitkomstniveau in kaart te brengen. Dit neemt niet weg dat het een forse ambitie is die we met elkaar zijn aangegaan. Maar ik ben daar positief over: het is een belofte van alle partijen die het hoofdlijnenakkoord hebben ondertekend aan de inwoners van Nederland.’

Sjaak Wijma is voorzitter van Zorginstituut Nederland

Huib Cense

‘De kwaliteit van zorg is mede door kwaliteitsregistraties duidelijk beter geworden’

‘In ons visiedocument Medisch specialist 2025 geven we aan dat het onze ambitie is om in 2025 aantoonbaar de beste zorg ter wereld te leveren. Als we dat willen realiseren, kunnen we onmogelijk om kwaliteitsregistraties heen. Op dit gebied sluiten de ambities van DICA en van de Federatie Medisch Specialisten dus naadloos op elkaar aan. En ik kan zonder reserve zeggen dat ik met groot respect en waardering kijk naar wat de afgelopen tien jaar met kwaliteitsregistraties is bereikt. Het heeft enorm veel opgeleverd voor patiënten en voor medisch specialisten. De zorg is echt beter geworden in die jaren en dat is mede te danken aan het effect van de kwaliteitsregistraties. Door medisch specialisten spiegelinformatie voor te houden, speel je in op hun intrinsieke motivatie om de kwaliteit van zorg voortdurend te verbeteren. Die intrinsieke motivatie was er altijd al, maar die spiegel was er voorheen niet. Natuurlijk is nog veel in ontwikkeling. Soms wordt teveel geregistreerd en er moet beslist structurele financiering komen voor kwaliteitsregistratie, maar we zijn heel duidelijk op de goede weg.’

‘Wij zijn een federatie van wetenschappelijke verenigingen, die bij bepaalde kwaliteitsregistraties goed verankerd zijn in de governance – orthopedie is een goed voorbeeld – maar die in andere gevallen meer op afstand zijn komen te staan. Ik heb dat altijd betreurd en ik vind het dan ook waardevol om te zien dat de kwaliteitsregistraties nu meer elkaar opzoeken en ook meer zijn gaan samenwerken met de wetenschappelijke verenigingen. Dat de partijen nu nader tot elkaar komen, heeft onder andere te maken met de terechte roep om meer uitkomstinformatie en met de noodzaak om te uniformeren en standaardiseren. Alle registraties zijn uit oprecht goede intenties en een bepaald perspectief ontstaan, maar moeten nu op basis van inhoud en structuur worden doorontwikkeld. Daarbij is een belangrijke rol weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen die in the lead zijn bij het vaststellen van de landelijke dataset en de duiding van de gegevens. Dat wordt door de buitenwereld ook gezien. Daar komt bij dat ziekenhuizen en medisch specialisten zijn gaan inzien dat er veel diversiteit is gekomen in het kwaliteitsregistratie landschap: veel aanbieders, veel verschillen in governance. Het is terecht dat in het hoofdlijnenakkoord voor de medisch-specialistische zorg over die governance afspraken zijn gemaakt.’

‘De volgende stap is nu op basis van de kwaliteitsregistraties in de vakgroepen en medische staven het gesprek aan te gaan over kwaliteit. En verdere doorontwikkeling van die kwaliteitsregistraties kan ook de basis leggen om de informatie te gebruiken in de spreekkamer, om samen met de patiënt te beslissen wat de beste behandeloptie is. Dan hebben we het natuurlijk over shared decision making, op dit moment nog niet de norm, maar wel sterk in ontwikkeling. De verbinding tussen de kwaliteitsregistraties en de wetenschappelijke verenigingen is hierbij een continu punt van aandacht. Uit de registraties komt data die moet worden geduid en waarop beleid moet worden ontwikkeld. Die taak ligt bij de wetenschappelijke verenigingen. Als de medisch specialisten de indruk hebben dat de kwaliteitsregistraties zijn losgezongen van hun wetenschappelijke vereniging, verliezen de registraties hun draagvlak. Maar als de binding wel goed is, zal het beleid dat de wetenschappelijke vereniging op basis van de kwaliteitsregistraties maakt heel snel door haar leden worden geaccepteerd en geïmplementeerd. En dat draagt bij aan betere kwaliteit van zorg.’

Huib Cense, bestuurslid Federatie Medisch Specialisten en voorzitter Raad Kwaliteit