Chirurgie voor longkanker: vergelijking tussen Nederland en Denemarken

Westerse gezondheidszorg
Organisatie van gezondheidszorg heeft mogelijk een belangrijke invloed op besluitvorming en uitkomsten bij patiënten met longkanker. Denemarken en Nederland hebben beide een hoog niveau gezondheidszorg maar een ander financieel systeem, bestuur en centralisatieniveau. Met data uit de Deense longkankerregistratie (DLCR) en de Nederlandse DLCA-S zijn verschillen in kaart gebracht ten aanzien van longkankerchirurgie.

Alle longkankerpatiënten geïncludeerd in de DLCR en DLCA-S van 2013 tot 2016 werden in deze studie betrokken. Een subgroep werd gemaakt van patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) zonder metastasen die een primaire resectie hadden ondergaan zonder neoadjuvante therapie. Klinische stadiëring, postoperatieve mortaliteit en gecompliceerd beloop werden vergeleken tussen de twee landen. 

Verschillen tussen Nederland en Denemarken
In Denemarken werd in 4 ziekenhuizen longchirurgie verricht (gemiddeld 252 resecties per jaar per ziekenhuis), in Nederland werd in 43 ziekenhuizen longchirurgie verricht (gemiddeld 48 resecties per jaar per ziekenhuis). Er werden 4.030 Deense en 8.286 Nederlandse patiënten geïncludeerd. De 30-dagen mortaliteit van de subgroep was 1,5% en er was een gecompliceerd beloop in 24% van de patiënten in Denemarken tegenover 1,9% en 35% in Nederland (gecompliceerd beloop significant verschillend p<0.05). De overeenkomst tussen cTNM en pTNM was vergelijkbaar in beide landen met 53%.

Centralisatie in Denemarken
Chirurgie voor longkanker is op een hoog niveau in beide landen gezien de lage mortaliteit. De centralisatie in Denemarken is succesvol verlopen. Er waren significant meer patiënten met een gecompliceerd beloop in Nederland, maar het is lastig conclusies te trekken gezien de verschillen in datadefinities. Het goed klinisch stadiëren blijft een verbeterpunt in beide landen.

Figuur 1: Vergelijking van longkankerchirurgie tussen Nederland en Denemarken.

Chemoradiatie bij de oudere patiënt met stadium III niet-kleincellig longkanker

Keuze van behandeling
De standaard behandeling voor niet-operabel stadium III niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) is gelijktijdige chemo- en radiotherapie (cCRT). Er kunnen redenen zijn om te kiezen voor sequentiële chemoradiotherapie (sCRT), waarbij chemotherapie en radiotherapie niet gelijktijdig gegeven worden. Een reden kan zijn dat een patiënt niet fit genoeg is. Eerder onderzoek gedaan met de DLCA-R data van 2014 liet zien dat de keuze voor sCRT significant samenhing met een hogere leeftijd van de patiënt en een verder gevorderd stadium van de ziekte (meer N3 ziekte).¹

Onderscheid naar leeftijd
In 2017 en 2018 werden totaal 1.725 patiënten met stadium III NSCLC behandeld middels chemoradiatie, waarvan 15% ouder was dan 75 jaar. Van deze oudere patiëntengroep werd 44% behandeld met gelijktijdige chemoradiatie. In de leeftijdsgroep onder 75 jaar was dit percentage 67%. We zagen een goede performance score (WHO 0-1) in 83% van de jongere patiënten, terwijl dit in de oudere populatie 78% was.

Toxiciteit en mortaliteit
De ernstige (graad ≥3) bijwerkingen van de behandeling waren nagenoeg gelijk in de patiëntengroepen, respectievelijk 19% en 17%. De 3-maanden mortaliteit was in de oudere groep hoger: 7,8%, vergeleken met 4,8% in de jongere groep. De mortaliteit tussen cCRT of sCRT was niet verschillend bij de patiëntengroep boven 75 jaar.

Uniek
De laatste vijf jaar zijn er veel unieke data verzameld in de DLCA-R, waardoor vergelijking van behandelingsresultaten in de ‘real world’ mogelijk wordt. Aangezien een dergelijke landelijke database uniek is in de wereld, biedt dit mooie kansen voor kwaliteitscontrole en onderzoek in de toekomst.

Figuur 2: Chemoradiatie bij de jongere en oudere patiënt met stadium III niet-kleincellig longkanker.

Groei van de DLCA-L

Binnen de DLCA is de DLCA-L de jongste sub-registratie. Deze registratie, die voor longartsen is bedoeld, is sinds de oprichting in 2016 aanzienlijk gegroeid. In 2018 zijn 10.676 patiënten geregistreerd ten opzichte van 10.568 patiënten in 2017. Ondertussen registreren bijna alle zorginstellingen in Nederland in de DLCA-L. Hierdoor kan (uitkomst)data vergeleken worden, waarmee kwaliteitscycli kunnen worden opgestart en de kwaliteit van longkankerzorg verbeterd kan worden. 

Diagnostiek bij hersenmetastasen
Voorbeeld van deze datavergelijking is het percentage stadium III NSCLC patiënten met diagnostiek naar hersenmetastasen. Dit percentage per ziekenhuis is weergegeven in figuur 3 en is erg hoog (±80%). Hoewel er verbeterpotentieel is voor enkele zorginstellingen, valt geen zorginstelling buiten het 95% betrouwbaarheidsinterval. In de aankomende jaren zullen meerdere interne indicatoren worden ontwikkeld en gevalideerd op betrouwbaarheid.

Dure geneesmiddelen
De dataset van de DLCA-L wordt steeds rijker en completer, waardoor vergelijkingen uitgebreid kunnen worden. Vanaf 2020 zal de NVALT-registratie van dure geneesmiddelen (voornamelijk immuno- en doelgerichte therapieën) ingebed worden in de DLCA-L. Naast vermindering van registratielast, schetst dit tevens een duidelijker beeld van de complete behandeling van de longkankerpatiënt. Daarnaast wordt in 2019 een dynamisch dashboard ontwikkeld, waarbij de klinische gegevens uit de DLCA-L worden gekoppeld met data uit de ziekenhuisapotheek. Dit gebeurt in het project DICA Geneesmiddelen, waarbij wordt gestreefd naar een automatische registratie van de apotheekdata. Met behulp van filters in dit dashboard kunnen specifieke patiëntengroepen worden gedefinieerd en de waarde van een geneesmiddel voor hen worden geanalyseerd.

Figuur 3: Beeldvorming van de hersenen middels een CT of MRI  bij patiënten met een klinisch stadium III NSCLC.

Basistabel DLCA-R

Basistabel DLCA-S

Basistabel DLCA-L

Referenties

1.    Walraven I, Damhuis RA, Ten Berge MG, Rosskamp M, van Eycken L, de Ruysscher D, Belderbos JSA: ‘Treatment Variation of Sequential versus Concurrent Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small Cell Lung Cancer Patients in the Netherlands and Belgium’. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2017 Nov;29(11):e177-e185.