Make care count
Resultaten darmkankeroperaties in Nederland
Minder vaak stoma bij darmnaad
Bij de behandeling van het rectumcarcinoom is er de afgelopen jaren in Nederland verandering zichtbaar in het operatief aanleggen van een primaire darmnaad met een beschermend stoma bij de (Low) Anterior Resection (LAR). In 2016, vergeleken met 2011, werd er een daling van 11% gezien in het aanleggen van een beschermend stoma [Figuur 1]. Bovendien werd er over diezelfde jaren een toename van 20% gezien in het aantal LAR-procedures waarbij er een primaire darmnaad werd aangelegd zonder beschermend stoma.
Naadlekkage
Gezien deze veranderingen over de afgelopen jaren verwachtte men een verhoogd risico op postoperatieve naadlekkage voor patiënten na een LAR. Een naadlekkage wordt in de DCRA gedefinieerd als lekkage van darmvocht of abcesvorming ter plaatse van de darmnaad waarvoor een heroperatie of een radiologische drainage verricht moet worden. Veelal presenteert een patiënt met een naadlekkage zich met buikpijn en koorts, de CT-scan van de buik geeft vaak uitsluitsel. In 2011 werd bij 5,6% van de patiënten een heroperatie verricht voor een naadlekkage en in 2016 bij 6,0%.
Heroperaties
De lichte stijging in het percentage heroperaties zou ook verklaard kunnen worden door een adequatere opsporing van naadlekkage door de chirurg, waar dan een heroperatie op volgt. De DCRA registreert zijn follow-up gegevens nu nog tot 30 dagen postoperatief en heeft daardoor geen cijfers van percentage patiënten bij wie het beschermend stoma weer opgeheven wordt.1
Conclusie
Het percentage rectumcarcinoom patiënten bij wie een primaire darmnaad wordt aangelegd zonder beschermend stoma neemt toe, waarbij het risico op naadlekkage nauwelijks is gestegen.
Internationale vergelijking nationale darmkankeraudits
Leren van internationale variatie
Internationale vergelijkingen met behulp van data uit nationale kwaliteitsregistraties hebben significante verschillen in behandelingspatronen bij darmkanker laten zien. Zo werd in een internationaal onderzoek uit 2014, een grote variatie in het gebruik van preoperatieve radiotherapie en chemoradiatie voor patiënten met rectumcarcinoom tussen de landen Noorwegen, Zweden, Denemarken, België en Nederland geconstateerd.2 Deze internationale cijfers waren van grote waarde voor de beroepsgroep in ons land, omdat daarmee het gebruik van radiotherapie - en de bijwerkingen daarvan - kon worden teruggedrongen, met gelijkblijvende uitkomsten voor patiënten.3,4
DCRA meets SCRCR
Een recente internationale vergelijking tussen de Swedish ColoRectal Cancer Registry (SCRCR) en de DCRA over de jaren 2011 tot en met 2015 liet grote verschillen in de type benadering voor de chirurgische behandeling van rectumkanker zien [Figuur 2]. In 2011 werd er in de Zweedse ziekenhuizen aanzienlijk vaker een open in plaats van laparoscopische resectie uitgevoerd, 91% versus 55% in Nederland. Naast het kleinere percentage laparoscopisch uitgevoerde operaties in Zweden was er ook relatief vaker een conversie naar een open operatie nodig (Zweden: 22% versus Nederland: 15%). Ook in 2015 werd er nog steeds relatief vaker laparoscopisch geopereerd in Nederland (82 versus 40%) met minder conversies naar een open operatie (8,7 versus 18%). Zodoende is met deze internationale vergelijking een duidelijk verschil te zien in het type benadering bij resecties voor rectumcarcinoom, ten gunste van de Nederlandse darmkankerpatiënten.
De uitkomst telt
Voor de vergelijking tussen open versus laparoscopisch opereren zullen aanvullende vergelijking gemaakt worden om te bepalen of de postoperatieve uitkomsten, zoals de radicaliteit van de resecties (CRM)5, het aantal complicaties en de opnameduur verschillen tussen Nederland en Zweden.
Database learning
Door te leren van internationale variatie in behandelingspatronen en uitkomsten, kunnen darmkankerspecialisten de kwaliteit van zorg in ons land verder verbeteren.
Bevolkingsonderzoek darmkanker
Gevolgen bevolkingsonderzoek darmkanker voor uitkomsten DCRA
In Nederland is in 2014 een nationaal bevolkingsonderzoek (BVO) voor darmkanker geïntroduceerd. Het programma wordt in fases geïmplementeerd voor verschillende bevolkingsgroepen, o.a. verschillende leeftijdscategorieën. tot 2019. In 2014 werden in totaal 875.000 patiënten uit het geboortejaar; 1938, 1939, 1947, 1949 en 1951 uitgenodigd om mee te doen aan het BVO-darmkanker. Dit programma zal voor een verandering in de patiëntenpopulatie met darmkanker zorgen, namelijk patiënten zullen in een vroeger stadium gediagnosticeerd worden met de ziekte. Deze verandering heeft mogelijk ook gevolgen voor de patiëntuitkomsten geregistreerd in de DCRA.
Afname gecompliceerd beloop
In een recent onderzoek met DCRA-data is een vergelijking gemaakt tussen patiënten met darmkanker die wel of niet opgespoord waren door middel van het BVO. In het algemeen toonde dit een significant lager percentage gecompliceerd beloop en sterftecijfers voor de screeningspatiënten met vroeg stadium coloncarcinoom. Screeningspatiënten hadden minder kans op zowel niet-chirurgische als chirurgische postoperatieve complicaties en een gecompliceerd beloop, in vergelijking met de niet-screen gedetecteerde patiënten [Figuur 3].
Rectumcarcinoom
Deze positievere uitkomsten voor screen gedetecteerde patiënten zijn iets minder groot voor patiënten met een rectumcarcinoom, zelfs werd bij hen een kleine, maar significant verhoogde kans op postoperatieve sterfte gevonden.
Effecten bevolkingsonderzoek
Zelfs na uitgebreide case-mix correctie, lijkt de vroeg opsporing in het bevolkingsonderzoek positieve effecten te hebben op de postoperatieve uitkomsten van darmkankerpatienten in Nederland. BVO-patiënten met een rectumcarcinoom zijn hierbij een groep die aandacht behoeft.6
Patiënt gerapporteerde uitkomsten
Bevordering gebruik PROMs in de spreekkamer
Medio 2017 is het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) gestart met het multidisciplinaire project: ‘Optimaal gebruik van patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM) in de praktijk’. Middels interviews met zowel patiënten als zorgprofessionals worden de barrières, ervaringen, verwachtingen en facilitatoren van implementatie van PROMs binnen de oncologie in kaart gebracht. Dit multicenter project zal plaatsvinden in een zevental ziekenhuizen, academische, topklinische opleidingsziekenhuizen en algemene ziekenhuizen. Dit project wordt in samenwerking met de wetenschappelijke vereniging (NVvH), de verpleegkundigen (V&VN), de zorgverzekeraars (ZN), de patiëntvertegenwoordigers (NFK) en de DCRA mogelijk gemaakt. Samen wordt gestreefd om het gebruik van PROMs in het integrale kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke vereniging op te nemen alsmede een optimalisatie van de dagelijkse klinische praktijk om de zorg voor patiënten met darmkanker te verbeteren.
Nederlandse LARS-score gevalideerd
Tot op heden was er geen meetinstrument om de kwaliteit van leven bij rectumcarcinoom patiënten met Low Anterior Resection Syndrome (LARS)-symptomen te toetsen. Voor de validatie van deze – van oorsprong Deense - LARS-score heeft DICA in de periode van Juli 2016 tot en met Januari 2017 PROMs-gegevens verzameld van 165 Nederlandse patiënten met rectumkanker, behandeld in zes ziekenhuizen. De ontwikkelde LARS-vragenlijst meet de ernst van vijf symptomen gerelateerd aan deze ziekte. Uit de resultaten blijkt dat een hoge LARS-score geassocieerd lijkt te zijn met een lage kwaliteit van leven [Figuur 4]. Daarnaast onderscheidt de LARS-score groepen patiënten met verschillende behandelingen en wordt een hogere LARS-score bij jongere leeftijdsgroepen gezien.7
Patiënt uitkomsten beter in beeld
Ter aanvulling op de huidige uitgevraagde PROMs, zal de gevalideerde LARS-score als nieuwe PROM-vragenlijst worden toegevoegd aan de DCRA-registratie in 2018.
