Make care count
Postoperatieve uitkomsten na primaire bariatrische chirurgie in Noordwest-Europa
De wereldwijde prevalentie van obesitas is de afgelopen jaren sterk toegenomen en bariatrische chirurgie is onderdeel geworden van het behandelalgoritme.1 Nationale kwaliteitsregistraties maken grootschalige uitkomst evaluaties mogelijk. Deze kennisverrijking kan vervolgens bijdragen aan het initiëren van verdere kwaliteitsverbetering.2,3
Een internationale vergelijking tussen andere landen met vergelijkbare registraties kan een verdere kennisverrijking teweegbrengen. Het doel is om de Nederlandse cijfers over postoperatieve morbiditeit, een belangrijke uitkomstmaat, met Noorwegen en Zweden te vergelijken.4
Internationale vergelijking
Het betreft patiënten die tussen januari 2015 en januari 2017 zijn geopereerd en geregistreerd in één van de drie registraties. Alle registraties bieden landelijke dekking, waarbij gegevens over patiëntkenmerken, obesitas-gerelateerde comorbiditeiten, chirurgische technieken, postoperatieve complicaties, re-interventies en heropnames worden geregistreerd.
In totaal zijn 35.858 procedures geregistreerd, waarvan 32.177 primaire operaties. De gastric bypass is de meest toegepaste operatietechniek in Nederland (78,9%) en Zweden (67,0%). Voor Noorwegen betreft dit de sleeve gastrectomy (58,2%). In totaal zijn er 904 (2,8%) patiënten geregistreerd met postoperatieve complicaties binnen 30 dagen na de primaire ingreep. De mortaliteit bedraagt 0,03%. In het aantal complicaties zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de registraties (p = 0,939). Wel zijn er significant meer re-interventies geregistreerd in Nederland (p < 0,001), wat kan duiden op een snellere inzet van laparoscopische diagnostiek bij het vermoeden op complicaties.
Vergelijkbare Europese uitkomsten
Concluderend kan worden gesteld dat de bariatrische chirurgie in Nederland van hoog niveau is. Standaardisatie van de registraties en consensus over uitkomstmaten maakt een internationale vergelijking mogelijk. Vervolganalyses kunnen bijdragen aan verbetering van de kwaliteit rondom het zorgproces.5
Textbook Outcome na primaire bariatrische chirurgie
Verschillende studies laten zien dat bariatrische chirurgie als veilig beschouwd kan worden.6 Zo ligt de internationale postoperatieve mortaliteit onder de één procent.7 Ondanks deze positieve resultaten, blijft er ruimte voor kwaliteitsverbetering. Om verbeteringen te bereiken zijn er verschillende uitkomstindicatoren vastgesteld. De uitkomstindicatoren geven inzicht in individuele uitkomstparameters, maar verschaffen niet noodzakelijkerwijs inzicht in het gehele zorgproces.3 Hierbij kan aangenomen worden dat verschillende afzonderlijke uitkomstmaten aan elkaar gerelateerd zijn. 8
Uitkomstparameters
Voor deze analyse zijn alle primaire bariatrische ingrepen van 2015 t/m 2017 meegenomen, waarbij de uitkomstparameters die Textbook Outcome (TO) bepalen zijn vastgesteld tijdens een concensusmeeting van de wetenschappelijke commissie. De uitkomstparameters die zijn geselecteerd omvatten verlengde opnameduur (>2 dagen), heropname, ernstige postoperatieve complicaties, re-interventies, intensive care opname en mortaliteit.
In totaal zijn er 29.338 primaire operaties geregistreerd waarover TO berekend kan worden. We spreken van TO als alle gewenste uitkomsten worden bereikt en ongewenste uitkomsten, voor de patiënt, worden voorkomen. Bij 89% van de patiënten (n=26.107) werd TO bereikt na een primaire bariatrische operatie. Milde postoperatieve complicaties (4,3%; n=1.255) en verlengde opnameduur (6,6%; n=1.948) hadden het grootste effect op het (niet) bereiken van TO.
Inzicht voor ziekenhuis & patiënt
Deze studie biedt een samengestelde maat voor kwaliteit van het zorgproces rondom primaire bariatrische chirurgie. Met deze uitkomstmaat kunnen patiënten en ziekenhuizen inzicht krijgen in het bereiken van het gewenste resultaat voor de patiënt. Een volgende stap is om deze uitkomstmaat verder te ontwikkelen, waarbij er onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende parameters waardoor ziekenhuizen gerichte kwaliteitsverbeteringen kunnen doorvoeren.9
Patient Reported Outcomes na primaire bariatrische chirurgie
In de vorige twee DICA-jaarrapportages (2015 & 2016) is uitgebreid stilgestaan bij de Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en de significante postoperatieve kwaliteitsverbetering die werd gemeten in alle 9 domeinen van de RAND-3610 vragenlijst. Inmiddels wordt deze vragenlijst steeds verder geïmplementeerd in Nederland, waardoor nieuwe inzichten mogelijk zijn.11,12 De vraag resteert of op landelijk niveau de mate van kwaliteitsverbetering tussen de twee meest toegepaste bariatrische technieken gelijk is.
Gastric bypass versus sleeve gastrectomy
Alle patiënten zijn geïdentificeerd waarbij een preoperatieve Patient Reported Outcome (PRO)-vragenlijst is ingevuld in de DATO-PROM-database. Deze groep is vervolgens onderverdeeld in een groep die een gastric bypass (GBP) en een groep die een sleeve gastrectomy (SG) heeft ondergaan.
In totaal zijn 4.911 patiënten uit 5 deelnemende centra geïncludeerd die in 2015 en 2016 zijn geopereerd en in 2016 en 2017 een één-jaar follow-up hebben geregistreerd. Postoperatief werden in de GBP-groep significant grotere verbeteringen gemeten in het domein fysiek functioneren (88,72 vs. 85,92; p < 0,001), gezondheidsbeleving (59,75 vs. 55,48; p < 0,001) en gezondheidsverandering (94,78 vs. 93,18; p = 0,019) ten opzichte van de SG-groep.
Ontwikkeling naar een specifieke(re) vragenlijst
Het blijft echter een punt van discussie of de RAND-36 van toepassing is op de specifieke bariatrische populatie. Wanneer er gekeken wordt naar het domein fysiek functioneren zijn de antwoordopties beperkt en de vragen te generiek. Deze resultaten zijn onder andere de aanleiding geweest voor de DATO om een SKMS-project te initiëren, met als doel om tot een nieuwe discriminerende PRO-vragenlijst te komen.
De oudere bariatrische patiënt
In Nederland is er de laatste jaren een significante toename zichtbaar in het aantal oudere bariatrische patiënten (60 jaar of ouder). In 2015 bedroeg dit 6,8% (n=598) van het totaal aantal primaire ingrepen, stijgend in 2016 en 2017 naar respectievelijk 8,2% (n=820) en 8,8% (n=939). Hoewel ook internationaal een significante stijging zichtbaar is, bestaat er controverse over de indicatie en uitkomsten van deze groep patiënten.13 De Nederlandse richtlijn spreekt enkel over een indicatie in uitzonderlijke gevallen.14
Jong versus oud
In totaal zijn 29.427 patiënten met een primaire ingreep geïncludeerd voor analyses. Significant minder oudere vrouwen zijn geopereerd ten opzichte van de jongere populatie (69,4% vs. 80,0%; p < 0,001). Daarnaast heeft de oudere patiënt een significant lagere BMI t.o.v. de jongere patiënt (43.5 vs. 44.2 kg/m2; p <0,001). Kijkend naar de ernstige complicaties middels de Clavien-Dindo classificatie, gecorrigeerd voor bovenstaande factoren, komt naar voren dat er een hogere kans is op ernstige postoperatieve complicaties voor de oudere patiënt. Ondanks deze verhoogde kans zijn de absolute risico’s zeer laag. Voor de jongere populatie zijn er 167 (0,6%) CD-graad 4 en 10 (<0,1%) CD-graad 5 complicaties geregistreerd. Dit was voor de oudere groep respectievelijk 33 (1,4%) en 6 (0,3%) complicaties.
Veilig voor alle leeftijdscategorieën
Bariatrische chirurgie kan als veilig beschouwd worden voor alle leeftijdscategorieën, ondanks de significante verschillen. Oudere obese patiënten, die aan de inclusiecriteria voldoen omtrent gewicht en comorbiditeiten, mag bariatrische chirurgie niet ontzegd worden. Verruiming van de Nederlandse inclusiecriteria met betrekking tot leeftijd kan overwogen worden.
