Preoperatieve beeldvorming en drainage

De Preoperatieve work-up bij pancreasresecties is grotendeels gericht op adequate stadiëring en optimalisatie van de conditie. Centraal daarin staan beeldvorming en galwegdrainage. 

Beeldvorming

Bij vermoeden op een maligniteit dient eerst een CT-scan gemaakt te worden. Dit wordt bij ±70% gedaan (figuur 1). Aanvullende MRI of MRCP zijn voornamelijk ter uitsluiting van uitzaaiingen of voor diagnostiek van cysteuze afwijkingen. Dit laatste wordt bevestigd; vooral bij cysteuze laesies worden meerdere onderzoeken verricht. Het niet verrichten van beeldvorming is alleen geoorloofd als een pancreasmaligniteit endoscopisch is bevestigd en de patiënt geen behandeling wenst.

De mediane tijd tot behandeling ligt bij cysteuze laesies hoger dan bij solide tumoren. Bij cysteuze laesies, zonder aanwijzingen voor een maligniteit, is slechts incidenteel behandeling nodig. Het gaat dan om preventieve resectie, waarbij minder haast is geboden. Meestal worden patiënten met cysteuze laesies echter alleen vervolgd en is behandeling niet nodig.

Galwegdrainage

Galwegobstructie, door de tumor, kan nadelig zijn voor de patiënt. Voorheen werd bij obstructie daarom altijd preoperatieve galwegdrainage, middels ERCP of PTC, verricht. Recent onderzoek toont dat preoperatieve galwegdrainage alleen in specifieke gevallen noodzakelijk is.^2,3 In andere gevallen resulteert het in meer complicaties, vergeleken met directe chirurgie.

Uit figuur 1 blijkt dat galwegdrainage bij bijna de helft van de patiënten wordt uitgevoerd. Dat dit bij zoveel patiënten geïndiceerd is, lijkt onwaarschijnlijk, maar kan met huidige data niet worden onderzocht. De tijd tot behandeling voor solide tumoren ligt rond 22 dagen zonder galwegdrainage en 29-30 dagen indien eerst ERCP of PTC plaatsvindt. Er lijkt ruimte voor vermindering van het aantal galwegdrainages, bijvoorbeeld door scholing of bewustzijnsvergroting over de noodzaak tot galwegdrainage vooraf aan een pancreasresectie.

Preoperatieve pathologie

Bij oncologische aandoeningen is bevestiging van de diagnose middels onderzoek op tumormateriaal - pathologisch onderzoek - een belangrijk onderdeel voor keuze van de juiste behandeling. Zo ook bij pancreas- en periampullair carcinoom. Pathologische bevestiging van de diagnose gebeurt middels celonderzoek (cytologie) of weefselonderzoek (histologie).

Pathologische bevestiging

Indien de verdenking op pancreaskanker hoog is en de patiënt in aanmerking komt voor chirurgische resectie, is het pathologisch aantonen van de ziekte niet ten koste van alles noodzakelijk.¹ Bij patiënten die niet (direct) in aanmerking komen voor een resectie, waarbij behandeling middels chemo- en/of radiotherapie wordt gepland, is pathologische bevestiging van de diagnose wel essentieel.

Accurate diagnose

In de DPCA 2015-2016 hebben 1.102 patiënten een resectie ondergaan vanwege het vermoeden op pancreaskanker, waarbij op de preoperatieve beeldvorming een solide tumor zichtbaar was. In figuur 2 staat de preoperatieve pathologie diagnostiek, verricht bij deze patiëntengroep, weergegeven. Ongeveer 30% van de patiënten had, op beeldvorming, een dermate hoge verdenking op pancreaskanker en werd geopereerd zonder pathologische bevestiging. De helft van de patiënten (n=558) had preoperatief een pathologisch bevestigde maligniteit, grotendeels vastgesteld middels cytologie. Bij 93% was deze diagnose accuraat. De 6% die postoperatief toch geen maligniteit bleek te hebben, komt overeen met bestaande literatuur.¹ Het gaat dan vaak om een chronisch ontstekingsbeeld.

Preoperatieve pathologie laat bij 7% (n=77) van de patiënten een benigne of premaligne afwijking zien. In deze groep blijkt het in 82% van de patiënten na de operatie toch om een maligniteit te gaan.

Conclusie

Bij een hoge klinische verdenking op een maligne pancreas proces, zonder preoperatieve pathologische bevestiging, lijkt het zinvol toch een resectie te verrichten. 

Uitkomsten van pancreatoduodenectomie per diagnose

Operaties in het gebied van de alvleesklier gaan gepaard met een hoog risico op ernstige complicaties. Dit verdient aandacht en is daarom een terugkerend onderwerp in het jaarrapport. De postoperatieve uitkomsten van de afgelopen 2 jaar worden bekeken.

Morbiditeit en mortaliteit

Een ernstige complicatie vereist meestal een interventie, zoals een reoperatie, en kan blijvend letsel of zelfs mortaliteit tot gevolg hebben. Figuur 3 laat zien dat in de periode 2013-2014 31% van de patiënten na een pancreatoduodenectomie (PD) een ernstige complicatie had. De postoperatieve sterfte was gemiddeld 5%. In 2015-2016 was het percentage ernstige complicaties gelijk (31%), maar daalde de sterfte naar 4%.

Verschillen tussen diagnosegroepen

Analyse van een eerder cohort liet zien dat de diagnose waarvoor een PD wordt uitgevoerd van invloed is op het risico op postoperatieve complicaties en mortaliteit. In 2015-2016 blijven deze verschillen in uitkomsten tussen de diagnosegroepen bestaan. Echter, de opvallend hoge mortaliteit bij patiënten geopereerd vanwege duodenumkanker is verdwenen ten opzichte van 2013-2014. Deze variatie kan deels verklaard worden door de lage patiënten aantallen, waardoor kleine verschuivingen in incidentie, percentueel tot uitschieters kunnen leiden.

Ziekenhuisvariatie in complicatiebehandeling

De uitkomsten van pancreaschirurgie in Nederland zijn goed te noemen, ook ten opzichte van andere (Europese en niet-Europese) landen. Er wordt veel onderzoek gedaan om postoperatieve complicaties en mortaliteit verder terug te dringen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat ziekenhuisvariatie in postoperatieve uitkomsten bij alvleesklierkanker met name te wijten is aan verschil in behandeling van ontstane complicaties. De DPCG zal zich de komende tijd inzetten om dit ook in Nederland te onderzoeken. Door landelijke standaardisatie van complicatiebehandeling zal duidelijk worden welke behandelaspecten van verschillende complicaties invloed hebben op uitkomsten.