Oorzaken van variatie tussen ziekenhuizen in directe borstreconstructies na ablatieve ingreep

Inleiding

De curatieve chirurgische behandeling van het invasief mammacarcinoom bestaat uit een mammasparende operatie (60%) of een ablatieve ingreep (40%). De richtlijn adviseert een directe reconstructie te overwegen bij een ablatieve ingreep, omdat dit kan bijdragen aan een betere kwaliteit van leven, lichaamsbeeld en meer zelfvertrouwen.

Zowel internationaal als ook in Nederland bestaan grote verschillen in het verrichten van een directe reconstructie. Een aantal bekende factoren kan hierbij een rol spelen, zoals o.a. leeftijd, co-morbiditeit, tumorstadium en institutionele factoren (o.a. logistiek). Ook de ervaring van de chirurg en de voorkeur van de patiënt spelen een rol in de besluitvorming.

Variatie in uitvoeren directe reconstructie

In Nederland ondergaat gemiddeld 17% (ziekenhuisvariatie 0-64%) van de patiënten met een invasief mammacarcinoom een directe reconstructie. Van de patiënten met DCIS ondergaat gemiddeld 42% een directe reconstructie (ziekenhuisvariatie 0-83%). De afgelopen jaren wordt een lichte toename in het uitvoeren van directe reconstructies gezien.

Het onderzoek deel I.

Welke patiënt- en tumorkarakteristieken zijn positief van invloed op het uitvoeren van een directe reconstructie na een ablatieve ingreep (o.b.v. NBCA-data 2011-2014)?

A. Voor het invasieve mammacarcinoom bleken vele factoren positief gerelateerd aan het uitvoeren van directe reconstructies: leeftijd (<50 jaar), multifocaliteit, T-stadium (T1), N-stadium (cN0), lagere differentiatiegraad (graad 1), histologie (ductaal > lobulair) en receptorstatus (HER+/HR+ > HER2-/HR+) [tabel 1].

B. Bij DCIS waren leeftijd en multifocaliteit significante factoren.

Echter, correctie voor deze patiënt- en tumorkarakteristieken zorgt niet voor een vermindering van ziekenhuisvariatie [figuur 1]. Zowel bij het invasieve mammacarcinoom (0-42%) als bij DCIS (0-85%) blijft de variatie aanzienlijk.

NBCA figuur 1

Aanknopingspunten voor verbetering

De gevonden factoren stemmen overeen met de internationale literatuur. De percentages directe reconstructies zijn echter moeilijk te vergelijken, omdat invasief mammacarcinoom en DCIS vaak werden gecombineerd in andere studies. Ook werden directe en uitgestelde reconstructies vaak gecombineerd. De UK (invasief en DCIS tezamen) rapporteerde een gemiddeld direct borstreconstructiepercentage van 21% versus 24% in de USA (invasief en DCIS). 

Het feit blijft dat patiënt- en tumorkarakteristieken, zowel internationaal als in Nederland, de variatie tussen ziekenhuizen maar ten dele verklaren. Zodoende moeten andere factoren een rol spelen, zoals ziekenhuisorganisatiegraad, attitude van behandelaars en de wens van de patiënt. 

Het onderzoek deel II.

Welke andere factoren kunnen deze (blijvende) variatie in het uitvoeren van directe borstreconstructie na een ablatieve ingreep verklaren?

Eerste analysen van verdiepend onderzoek naar andere verklarende factoren lieten zien dat de aanwezigheid van een plastisch chirurg bij de pre-operatieve multidisciplinaire patiëntbespreking invloed had. Tevens werd er een  verschil in opvattingen over contra-indicaties voor een directe borstreconstructie tussen plastisch chirurgen en chirurgen aangetoond. Uit een patiëntensurvey blijkt dat patiënten niet altijd worden geïnformeerd over de mogelijkheid tot directe reconstructie. Deze informatie kan aanknopingspunten geven om de beschikbaarheid van directe reconstructies voor borstkankerpatiënten in Nederland te verbeteren.

Interpretatie van de resultaten en conclusie

• Zowel in Nederland als internationaal bestaat een grote variatie in directe borstreconstructies na ablatieve ingreep.
• Patiënt- en tumorfactoren zijn significant van invloed op het verrichten van een borstreconstructie.
• Deze factoren vormen echter niet de volledige verklaring voor de variatie tussen ziekenhuizen.
• De attitude van behandelaars is mogelijk een van de overige verklarende factoren  
• Ook de wens van de patiënt alsmede de betrokkenheid in de besluitvorming spelen een rol.

NBCA figuur 2

Toepassing preoperatieve MRI

Inleiding

Het effect van het toepassen van preoperatieve MRI op keuze van behandeling is niet duidelijk. Vanaf de start van de NBCA is het toepassen van preoperatief MRI onderzoek van de borsten een indicator. Dit biedt de mogelijkheid om de variatie in de toepassing van MRI en de effecten hiervan op het type operatie te bestuderen.

Verklaring voor ziekenhuisvariatie

In 2011 t/m 2013 werd een preoperatieve MRI-scan verricht in 30% van de patiënten met een invasief mammacarcinoom die met primaire chirurgie werden behandeld. Hierin werd een grote variatie gezien [figuur 3]. Patiënten die een MRI-onderzoek ondergingen, hadden meer kans om primair een mastectomie te ondergaan vergeleken met patiënten die geen MRI-scan ondergingen (odds ratio (OR) 1.22). Patiënten met een invasief lobulair carcinoom die een MRI-scan ondergingen, hadden juist een lagere kans om een primaire mastectomie te ondergaan (OR 0.86). Indien zij dan een borstsparende ingreep ondergingen, was er bovendien een lager risico op een tumorpositief snijvlak (OR 0.59) en daardoor een kleinere kans op het ondergaan van een secundaire mastectomie (OR 0.61). Verder bleken patiënten die MRI-onderzoek ondergingen een bijna viermaal hogere kans te hebben op het diagnosticeren van een contralaterale borsttumor (3.9% versus 1.3%; OR 3.55). Dit betrof vaak patiënten ouder dan 70 jaar.

Evaluatie resultaten en conclusie

Deze resultaten onderschrijven de waarde van een preoperatieve MRI met name bij patiënten met een invasief lobulair carcinoom bij wie borstsparende therapie wordt overwogen, ongeacht de leeftijd. Gezien bij deze retrospectieve studie niet voor alle mogelijke factoren die de toepassing kunnen beïnvloeden kan worden gecorrigeerd en er sprake kan zijn van ‘confounding by indication’, is (nog) geen eenduidige uitspraak mogelijk over de waarde van screening van de contralaterale mamma.

NBCA figuur 3