Interview met Edmée Boerrigter

Edmée Boerrigter is beleidsmedewerker Kwaliteit binnen de Noord-Hollandse Noordwest Ziekenhuisgroep. Zij heeft onder meer kwaliteitsindicatoren in haar portefeuille.

Welke rol spelen kwaliteitsregistraties in jouw werk?

Ik ben coördinator van de kwaliteitsindicatoren voor externe verantwoording en adviseer de oncologiecommissie. Ik ben contactpersoon voor DICA binnen Noordwest en neem deel aan de klankbordgroep van NVZ. De DICA-registraties staan dicht bij mijn werk, omdat deze zijn ontstaan vanuit de oncologische heelkunde. Ik zorg dat de uitkomsten zichtbaar zijn voor het management, medisch stafbestuur en RvB door analyses te maken van de indicatoren, bijvoorbeeld als er opvallende afwijkingen zijn of dingen niet lijken te kloppen. De RvB besluit vervolgens over de publicatie vanuit het ziekenhuis naar externe partijen, zoals de Inspectie of het Zorginstituut Nederland. Mijn rol is op afstand van de daadwerkelijke invoer van gegevens, want veel contact tussen DICA en de vakgroepen verloopt rechtstreeks. Als er nieuwe registraties zijn, ondersteun ik de organisatorische managers om deze in te voeren.

Hoe worden de kwaliteitsregistraties gebruikt om de kwaliteit van zorg te evalueren en verbeteren?

De kwaliteitsregistraties zijn een belangrijke bron om continu de zorg te verbeteren, meer dan in het pre-DICA-tijdperk toen indicatoren niet altijd echt iets zeiden over de kwaliteit van onze zorgverlening. We hebben de DICA-uitkomsten geïntegreerd met de planning en control-/PDCA-cyclus. Als er verbeterplannen voor het komende jaar worden geschreven, nemen we de indicatoren daarin mee. Ik ben ondersteunend, maar kan wel rechtstreeks kijken in de DICA-registraties, zodat ik de resultaten op de voet kan volgen.

Wat zijn je grootste uitdagingen op dit gebied? Waar ben je trots op wat je tot nu toe hebt bereikt binnen je ziekenhuis?

De grote uitdaging is de registratielast. Er is een toename van het aantal registraties en wij worden er in toenemende mate op afgerekend. Dat geeft wrijving. Ons ziekenhuis moest ook wennen; we waren aanvankelijk niet optimaal ingericht om op grote schaal indicatoren te registreren. Zo was er bijvoorbeeld geen budget voor vrij gemaakt. Ik probeer de vakgroepen zo goed mogelijk te ondersteunen, bijvoorbeeld door inzichtelijk te maken hoeveel tijd het een datamanager kost om een registratie bij te houden, zaken die niet kloppen aan te kaarten op landelijk niveau of een betere registratiemethode te bedenken waardoor er meer gegevens automatisch ingevuld worden. Ik ben er trots op hoe we de registraties in een fusieziekenhuis wortel hebben laten schieten.

Hoe werken de verschillende disciplines hierin samen? En welke rol heb jij hierin?

We proberen in huis om wegen te verzinnen de registratielast te beperken. Er is nu een team van artsen, datamanagers, ICT'ers en een informatieanalist die onder leiding van een projectmanager de gegevens uit het EPD inlezen binnen Survey.

Welke lessen hebben jullie de afgelopen jaren geleerd als het gaat om kwaliteitsevaluatie, waar andere ziekenhuizen iets aan zouden kunnen hebben?

Ik vind het belangrijk dat de mensen waar de zorg geleverd wordt ook de verantwoordelijkheid voelen om hun kwaliteit te verbeteren. Dat vergt soms een cultuuromslag. Ik probeer iedereen gemotiveerd te houden door steeds aan te geven dat het melden van verbetermogelijkheden en het rapporteren van de voortgang uiteindelijk tot betere zorg zal leiden. Je moet er ook oog voor hebben dat niet alles direct kan met ICT. En bij sommige registraties is het niet altijd helemaal duidelijk welke informatie nou precies gevraagd wordt. Daar is eigen interpretatie mogelijk, wat niet zou mogen als je wilt benchmarken tussen ziekenhuizen. Mijn advies is: blijf kijken waar je artsen, verpleegkundigen en datamanagers kunt helpen en ondersteunen. Er komt namelijk veel op ze af. Nu we met zorgpaden werken is het trouwens gemakkelijker geworden indicatoren in te bouwen. Zorgpadcoördinatoren zien bijvoorbeeld meteen of er gegevens wel of niet worden ingevoerd. Er wordt zodoende sneller bijgestuurd.

Heb je tips voor DICA?

Ik zou DICA aanraden te blijven uitleggen waarom bepaalde keuzes worden gemaakt, welk ontwikkelpad wordt gevolgd. En communiceer niet alleen richting artsen maar ook richting zorgbestuurders. Een voorbeeld is de financiering door Zorgverzekeraars Nederland. Die kwam voor ons toch wel enigszins uit de lucht vallen. Zo'n stap, hoe begrijpelijk misschien ook, roept in het veld vragen op. Ben je daarvan bewust.

Interview met Doranne Hilarius

Doranne Hilarius is lid van de Raad van Bestuur en ziekenhuisapotheker van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk en verantwoordelijk voor medische zaken.

Hoe gebruiken jullie de kwaliteitsregistraties om de kwaliteit van zorg te evalueren en verbeteren? 

Op dit moment leveren we vooral data aan. Ik vind dat we nog onvoldoende gebruik maken van de registraties om de kwaliteit van onze zorg te evalueren. Met elke vakgroep hebben wij als RvB jaarlijks een gesprek. Dan praten we over kwaliteit en daar gebruiken we onder andere de uitkomsten van de DICA-registraties bij. Bij elk onderwerp stellen we gezamenlijk een verbeterplan op.

Hoe zie jij de rol van de raad van bestuur hierin? Hoe werken jullie hierin samen met de medische staf/kwaliteitsfunctionarissen etc?

In zijn huidige vorm zijn de DICA-rapportages nog niet optimaal om als RvB echt inzicht in de geleverde kwaliteit te krijgen. Je zou als bestuurder meer interpretatie en duiding van de uitkomsten wensen. Daar werk ik momenteel aan mee door in een projectgroep na te denken over een dashboard voor bestuurders. Inzicht in de registraties is erg belangrijk omdat de RvB altijd eindverantwoordelijk is en daarom moet weten wat er uit de registraties komt. Anders ben je te veel afhankelijk van informatie van de vakgroepen zelf. Het mooie van registraties is nu juist dat ze onafhankelijk van wie dan ook zijn en er goede benchmarkinformatie en interpretatie beschikbaar zijn.

Wat zijn je grootste uitdagingen op dit gebied? Waar ben je trots op wat je tot nu toe hebt bereikt binnen je ziekenhuis? 

De enorme registratielast is een uitdaging. Artsen moeten veel vinkjes en kruisjes zetten. Iedereen ziet het grote belang van registraties, maar de keerzijde is dat het veel tijd en geld kost. Het is nog steeds niet mogelijk om registraties automatisch te vullen uit EPD. Dat vele handwerk is bizar in deze tijd van digitalisering. De oplossing is dat we nu moeten gaan investeren in ICT. Geld is natuurlijk een issue. Wat ik echt een prestatie vind van het afgelopen jaar is dat wij real time en online de tevredenheid meten van alle patiënten die onze poliklinieken bezoeken en worden opgenomen in het ziekenhuis. Alle dokters hebben hier inzicht in en kunnen zo gericht verbeteren. Dit heeft in 2015 geleid tot een stijging van 40% in de tevredenheid (NPS) van onze patiënten.  

DICA/MRDM en RKZ zijn samen aan het werken aan de ontwikkeling van een dashboard voor de raad van bestuur. Hoe ziet zo'n dashboard eruit en hoe kunnen jullie dit gebruiken?

Met het dashboard wil ik weten hoe ons ziekenhuis scoort ten opzichte van de benchmark en waar wij ons kunnen verbeteren. Ik zou een overzicht willen per registratie met echt een interpretatie van uitkomsten. Een soort signaalfunctie: hier doen we het goed en hier kunnen we verbeteren.

Je hebt zelf veel ervaring met PROMs/PREMs. Hoe is het vragen van patiëntervaringen/uitkomsten in jullie ziekenhuis geïntegreerd?

De rol van proms en prems zie ik op twee niveaus: Allereerst op het niveau van de individuele patiëntenzorg. Deze informatie zou verzameld kunnen worden via het patiëntenportaal. Met deze gegevens kan de arts in de behandelkamer het gesprek aan met de patiënt. Via het DICA-dashboard zou ik de proms willen zien van groepen patiënten. Wat de meerwaarde is van proms en prems? We hebben in wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat als je patiëntenuitkomsten een op een bespreekt, dan is dat een heel goed hulpmiddel om inzicht te krijgen in wat werkelijk nodig is voor de patiënt. Juist datgene waar de patiënt behoefte aan heeft komt dan aan de orde. Op groepsniveau helpen ze om inzicht te geven in het resultaat van behandeling. Er is onderzoek bij borstkankerpatiënten gedaan: wat is een belangrijke uitkomst voor jou? Artsen noemen vooral de overlevingswinst, maar voor patiënten is een goede kwaliteit van leven belangrijk, ook al levert dit niet de maximale overleving op.

Hoe denk je dat het gebruik van dit soort gegevens zich zal ontwikkelen? 

De waarde van wetenschappelijk onderzoek naar bijvoorbeeld nieuwe geneesmiddelen voor toepassing in de dagelijkse praktijk zal kleiner worden, omdat het onderzoek bij heel weinig streng geselecteerde patiënten gebeurt. Geneesmiddelen worden altijd getest op patiënten zonder co-morbiditeit bijvoorbeeld. Het belang van de registraties zal toenemen om de echte waarde van deze middelen in de dagelijkse praktijk vast te stellen. De toevloed van nieuwe kostbare geneesmiddelen gaat heel snel, maar het probleem is de financierbaarheid en registratielast. Het vraagt durf van de minister om er geld voor uit te trekken, bijvoorbeeld als onderdeel van prijsonderhandeling bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen op de markt.

Interview met Bob Geelkerken

Bob Geelkerken is vaatchirurg in het Medisch Spectrum Twente. Hij is lid van de wetenschappelijke commissie van drie vaatregistraties en was betrokken bij het ontwikkelen van registraties en het op landelijk niveau evalueren van resultaten. 

Hoe worden de kwaliteitsregistraties gebruikt in jullie team?

Vroeger maakten we één keer per jaar een uitdraai van de prestaties van het hele vaatteam en daarna per vaatchirurg. Dan werd gekeken of onze kwaliteit in lijn was met die van andere ziekenhuizen. Soms werd er tussendoor specifiek naar één of meerdere artsen gekeken, bijvoorbeeld als er geruchten waren dat iemand onder de maat zou presteren. Een uitkomst van zorgregistratie kan dit gerucht snel adresseren. Tegenwoordig zien we elke drie maanden via DICA onze resultaten. Die krijgen we in de tweede week van het nieuwe kwartaal. Het betekent dus dat we er veel meer bovenop zitten en sneller maatregelen kunnen treffen als dit nodig is.

Jullie zijn vroeg begonnen met al jullie resultaten openbaar maken. Waarom? En wat waren de reacties?

Wij hebben altijd een sterk geloof gehad dat kwaliteitsinformatie niet tot doel heeft om slechte artsen te kunnen straffen, maar om de zorg over de hele linie te verbeteren. We doen het om van elkaar te kunnen leren. Maar dat kan alleen als je resultaten deelt, als je transparant bent. De reacties waren in het begin niet mals. Toen we jaren geleden naar buiten bracht dat de resultaten van onze deeltijdchirurgen minder goed waren dan die van fulltime chirurgen, zei iemand van de Vereniging van Heelkunde: 'Dan zitten jullie nu waarschijnlijk bij de advocaat!' Zo ging dat toen: als je artsen aansprak op resultaten, werd dat juridisch uitgevochten. Dat is gelukkig veranderd.

Wat zijn je grootste uitdagingen bij kwaliteitsregistraties? Waar ben je trots op wat je tot nu toe hebt bereikt binnen je ziekenhuis?

De grootste uitdaging is bij artsen de angst voor ranglijstjes weg te nemen. Niemand wil als 'slechte dokter' bekend staan. Het gaat erom dat je de organisatie ervan overtuigt dat kwaliteitsinformatie tot doel heeft de zorg aan patiënten te verbeteren, dat het informatie is die je helpt om jezelf te verbeteren. En welke arts wil dat nou niet? Trots ben ik op het feit dat we de mortaliteit bij slagaderoperaties hebben teruggebracht van 7% naar minder dan 1%. De rol van kwaliteitsinformatie bij die verbetering is onmiskenbaar.

Hoe heb jij zelf je kwaliteit kunnen verbeteren?

Ik bleek relatief veel nabloedingen te hebben bij halsslagaderoperaties. Niet de naad zelf bloedde, kwam uit de registratie naar voren, maar het spierweefsel. Dat had te maken met de snelheid waarmee na de ingreep de wond werd dichtgenaaid. Toen de registratie dit duidelijk maakte, hebben we de taken anders verdeeld. Ik opereer de halsslagader; het sluiten van de wond gebeurt door bijvoorbeeld de instrumenterende binnen ons team. Ondertussen handel ik administratie af of heb ik contact met de familie. Sindsdien zijn er nagenoeg geen nabloedingen meer. Een win-win voor de patiënt en het operatieteam.

Welke lessen hebben jullie de afgelopen jaren geleerd als het gaat om kwaliteitsevaluatie, waar andere ziekenhuizen iets aan zouden kunnen hebben?

Het opzetten van een goede kwaliteitsregistratie kost tijd, niet alleen omdat de ICT er soms niet op is ingericht, maar ook omdat je extra gegevens moet invoeren. Dat lijkt dan een administratieve lastenverzwaring. Een ander advies is om veel te investeren in communicatie. Leg intern uit wat het doel is, creëer draagvlak. Ook dit vraagt tijd. 

Wat is de rol van de wetenschappelijke commissie binnen de kwaliteitsregistratie en evaluatie en welke inzichten heb je hiermee opgedaan? 

Een belangrijke rol van de wetenschappelijke commissies is te voorkomen dat er nodeloos geregistreerd wordt. Doel is het aantal indicatoren te beperken en alleen indicatoren op te stellen die zinvol zijn, die dus iets zeggen over kwaliteit en waarmee medische teams zich kunnen verbeteren.

Heb je tips voor DICA?

Zorg ervoor dat de arts geen enkele twijfel kan hebben over welke gegevens hij of zij moet invoeren. Het registratiesysteem moet 100% dummy-proof zijn. Ik moet zeggen dat het in 2015 vernieuwde Survey een hele verbetering is!