Make care count
De behandeling van het abdominale aorta-aneurysma
Sinds januari 2013 worden in de DSAA alle patiënten geregistreerd die een operatie voor een infrarenaal aneurysma van de abdominale aorta (segment C) hebben ondergaan. In de DSAA zijn in totaal 9357 patiënten geregistreerd, waarbij de gegevens van 9294 patiënten (99%) geschikt waren voor analyse.
In 2015 zijn er 3350 nieuwe patiënten in de DSAA geregistreerd. Hiervan werd 77% in electieve setting geopereerd, 8% werd vanwege een acuut symptomatisch aneurysma binnen 24 uur na opname geopereerd en 15% had een geruptureerd aneurysma en werd met spoed (binnen 2 uur) geopereerd.
Het merendeel van de electieve patiënten werd middels ‘Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)’ behandeld (80%) en 20% middels open chirurgie. Slechts bij een enkeling (6 patiënten) was de operatie in opzet endovasculair en is tijdens de operatie besloten over te gaan tot een open benadering.
In de groep met acuut symptomatische patiënten zijn de percentages voor EVAR, open chirurgie en conversie respectievelijk 63,8%, 35,1% en 1,1%.
Een patiënt met een geruptureerd aneurysma werd in 36,2% van de patiënten endovasculair behandeld, in 62,2% middels open chirurgie en in 1,5% werd er geconverteerd. Deze Nederlandse aantallen liggen in lijn met de gegevens uit de Amerikaanse landelijke aneurysma-registratie (ACS NSQIP). In de Verenigde Staten werd tussen 2004 en 2011 75% van de electieve abdominale aorta-aneurysmata endovasculair behandeld. Patiënten met een geruptureerd aneurysma werden in 35% endovasculair behandeld. In de Zweedse aneurysma-audit wordt een vergelijkbare verhouding tussen de open en endovasculaire behandeling gevonden.
DSAA figuur 1
Staafgrafiek voor de vulling van de DSAA 2013-2015.
Uitkomsten na aneurysmachirurgie
Mortaliteit
Van de patiënten die in 2015 een operatie ondergingen vanwege een aneurysma van de abdominale aorta overleed 6,6% tijdens de ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na de operatie. In figuur 2 wordt de mortaliteit per operatie-indicatie weergegeven. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met het gemiddelde van de afgelopen 3 jaren.
DSAA figuur 2
Complicaties
Het percentage complicaties na electieve aneurysmachirurgie was 17,5% in 2015. Bij patiënten met een acuut symptomatisch en geruptureerd aneurysma was dit respectievelijk 26% en 60%. Deze percentages bevatten zowel chirurgische als niet-chirurgische complicaties. Over de afgelopen drie jaar is het aantal postoperatieve complicaties na aneurysmachirurgie afgenomen met name bij patiënten met een acuut symptomatisch of geruptureerd aneurysma van de aorta (van 34% en 71% in 2013 naar 26% en 60% in 2015).
Endovasculair versus Open chirurgie.
De endovasculaire behandeling (EVAR) van een abdominaal aneurysma van de aorta is minder invasief dan open chirurgie (OSR). De behandeling middels OSR gaat dan ook met meer complicaties gepaard: voor electieve, acuut symptomatische en geruptureerde aneurysmata respectievelijk bij 37%, 42% en 67% van de patiënten. Van de chirurgische complicaties kwamen een arteriële occlusie (inclusief thrashfoot) (4,7% bij OSR en 2,1% bij EVAR), darmischemie (7,2% bij OSR en 0,8% bij EVAR) en een nabloeding (3,2% bij OSR en 1,5% bij EVAR) het frequentst voor. Een gecompliceerd beloop door endovasculaire lekkage werd bij 1,2% van de endovasculair behandelde patiënten gezien. Dit is minder dan wat in eerdere studies werd gevonden. Niet elke patiënt met een abdominaal aneurysma van de aorta kan endovasculair behandeld worden. Op basis van anatomische eigenschappen van het aneurysma wordt de geschikte benadering gekozen. Uit de audit blijkt dat het percentage patiënten dat in Nederland endovasculair wordt behandeld hoog is in vergelijking met andere landen (zie hoofdstuk 1).
‘Textbook Outcome’
De DSAA heeft als streven de kwaliteit van de zorg voor patiënten die een operatie aan een aneurysma van de aorta ondergaan te verbeteren. Bij het meten van kwaliteit wordt onder andere gebruik gemaakt van proces- en uitkomstindicatoren. Echter geven deze kwaliteitsindicatoren op zichzelf slechts informatie over een enkele parameter en wordt het multidimensionale aspect van de behandeling hiermee niet gemeten. In 2012 werd door de Dutch Surgical Colorectal Audit de gecombineerde uitkomstmaat ‘Textbook Outcome’ geïntroduceerd. Met ‘Textbook Outcome’ wordt het percentage patiënten bedoeld voor wie alle wenselijke kortetermijnuitkomsten zijn behaald. Het is hiermee een samengestelde maat van verschillende kwaliteitsindicatoren waarmee inzicht kan worden verkregen in het gehele zorgproces van de operatie en de periode tot aan 30 dagen na de operatie.
Definitie
Voor ‘Textbook Outcome’ bij electieve chirurgie van een aorta-aneurysma hanteert de DSAA de volgende definitie:
- Geen intra-operatieve complicaties
- Geen postoperatieve chirurgische complicaties
- Geen re-interventies
- Opnameduur van:
≤ 4 dagen bij electieve EVAR
≤ 10 dagen bij electieve open chirurgie - Geen heropname
- Geen postoperatieve mortaliteit gedurende opname of tot aan 30 dagen postoperatief.
Resultaten
Het percentage ‘Textbook Outcome’ bij patiënten die een electieve endovasculaire behandeling voor een aneurysma ondergingen was 71% en voor de electieve open benadering 52%. Postoperatieve complicaties, de opnameduur en heropname zijn het frequentst van invloed op het niet behalen van ‘Textbook Outcome’. Er is gekozen alleen chirurgische complicaties in de definitie op te nemen. Reden hiervoor is onderscheid te maken in de ernst van complicaties en daarmee ook het mogelijk nadelige effect op het herstel van de patiënt. Alle niet-chirurgische complicaties die een nadelig effect hadden op het herstel van de patiënt, verwachten we indirect ook terug te zien in een verlengde opnameduur.
Trends
Bij berekening van ‘Textbook Outcome’ voor electieve geopereerde AAA-patiënten blijkt dat het percentage patiënten waarbij het gehele proces en de uitkomst goed verliep gestegen van 67% in 2014 naar 75% in 2015 voor EVAR en van 48% naar 58% voor open AAA-chirurgie.
.jpg)