Diagnose en indicatie voor pancreasresecties

De indicatie voor een pancreasresectie wordt meestal gesteld op basis van de verdenking op kanker of een voorstadium hiervan. Vaak (41%) gaat het om kanker ontstaan in het pancreas [Figuur 1]. Pancreaskanker is de op drie na belangrijkste kanker gerelateerde doodsoorzaak. Een resectie is bij slechts 20% van de patiënten mogelijk. De 5-jaarsoverleving na resectie en adjuvante chemotherapie is maar 20%. Bij de behandeling van pancreaskanker valt dus nog veel winst te behalen.

Het merendeel (59%) van de pancreasresecties is echter voor een andere diagnose dan pancreaskanker [Figuur 1]. Een pancreatoduodenectomie (PD, Whipple operatie) is eveneens de behandeling voor patiënten met duodenumkanker, distale galwegkanker en kanker van de papil van Vater. Patiënten met een neuro-endocrience tumor (NET) van het pancreas of van het duodenum ondergaan ook een pancreasresectie. Zij hebben een veel betere 5-jaarsoverleving van ongeveer 90%. Een cysteuze afwijking in het pancreas kan ook een indicatie zijn voor een pancreasresectie. Deze cysteuze tumoren (IPMN en MCN) kunnen kwaadaardig worden, of aanleiding geven tot klachten als ze heel groot zijn (Sereus Cystadenoom). Ook adenomen kunnen kwaadaardig worden: net als in de dikke darm komen ze ook voor in het duodenum en bij de papil van Vater. Pancreaskanker is op scans niet altijd met zekerheid te onderscheiden van focale chronische pancreatitis. Pas na een pancreasresectie is er zekerheid, waarbij de patholoog dan soms geen kanker maar pancreatitis constateert.

Figuur 1 presenteert de frequentie van de belangrijkste diagnoses in de DPCA van patiënten die in 2015 een pancreasresectie hebben ondergaan. In deze figuur zijn alle pancreasresecties meegenomen: pancreatoduodenectomie, pancreasstaartresectie, totale pancreatectomie en enucleatie van tumoren uit het pancreas.

DPCA figuur 1

Pancreatoduodenectomie varieert per ziekenhuis en diagnose

Van alle pancreasresecties in 2015 ondergingen 681 patiënten (78%) een pancreatoduodenectomie (PD). Daarnaast ondergingen 155 patiënten (18%) een pancreasstaartresectie en 28 patiënten (3%) een totale pancreatectomie. Eén van de voorwaarden om patiënten met pancreaskanker te behandelen is dat de chirurgen jaarlijks per ziekenhuis tenminste 20 PD’s verrichten. Het DPCA-jaarrapport van 2014 liet zien dat de registrerende ziekenhuizen deze norm gedeeltelijk haalden, zes van de 20 ziekenhuizen registreerden toen minder dan 20 patiënten. In 2015 verbeterde dit en voldeden 17 van de 18 ziekenhuizen aan deze volumenorm.

Figuur 2 laat het aantal PD’s in 2015 per ziekenhuis per diagnose zien. Tussen de ziekenhuizen bestaat variatie in de frequentie van de diagnoses die tot een PD leidden. Het percentage patiënten met pancreaskanker varieerde bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen van 27% tot 71%. Een bepaalde mate van variatie door toeval is te verwachten. Echter, de variatie in diagnosen tussen ziekenhuizen is opvallend groot en mogelijk verklaard door verschillen in verwijzingspatroon en indicatiestelling. Zo kan een tertiair verwijscentrum meer patiënten met zeldzame tumoren verwezen krijgen. Dit gaat de DPCG nader onderzoeken.

DPCA figuur 2

Het huidige inclusiecriterium voor de DPCA is een verdenking op een maligniteit in of rond het pancreas. Patiënten die een PD ondergaan voor chronische pancreatitis zonder verdenking op een tumor vallen in 2015 nog niet onder de registratie. De Wetenschappelijke Commissie van de DPCA heeft besloten om per 2016 een beknopte registratie toe te voegen voor patiënten die een PD ondergaan zonder verdenking op een pancreastumor. De DPCA registreert dan alle PD’s in Nederland ongeacht de indicatie.

Uitkomsten van pancreatoduodenectomie per diagnose

Pancreasresecties gaan gepaard met veel complicaties. In 2015 kreeg 31% van de patiënten na een pancreatoduodenectomie (PD) een ernstige complicatie en was de postoperatieve sterfte 4%. Een ernstige complicatie vereist meestal een interventie, zoals een reoperatie of percutane drainage, en kan blijvend letsel tot gevolg hebben of zelfs mortaliteit. De belangrijkste complicaties worden veroorzaakt door het niet goed genezen van de nieuwe verbindingen tussen de dunne darm en het pancreas en tussen de dunne darm en de galweg. Dit leidt tot lekkage van pancreassap (pancreasfistel) of van gal (gallekkage). Hiervoor zijn internationaal definities geformuleerd die de ernst weergeven: graad A is zonder veel consequenties, graad B en C zijn ernstige complicaties.

Talrijke factoren bepalen de kans op een complicatie, zoals de diagnose voor de pancreasresectie, ziekenhuisvolume, leeftijd en comorbiditeit. Figuur 3 toont de postoperatieve mortaliteit en complicaties na een PD voor vier diagnosen: pancreas-, duodenum-, papil van Vater en distale galwegkanker over 2014-2015. Uit de figuur blijkt dat de diagnose waarvoor de PD wordt uitgevoerd van invloed is op het optreden van postoperatieve complicaties en mortaliteit. Met name de mortaliteit bij patiënten met duodenumkanker is opvallend hoog, hoewel het hier slechts om 74 patiënten gaat en de hoge uitkomst deels door toeval kan komen. Voor een goede vergelijking van complicaties tussen ziekenhuizen is het daarom belangrijk rekening te houden met de incidentie van bepaalde diagnoses, die zoals in hoofdstuk 2 bleek, aanzienlijk verschillen tussen de ziekenhuizen. De DPCG gaat in de toekomst rekening houden met dergelijke verschillen bij de presentatie van uitkomsten per ziekenhuis.

DPCA figuur 3

DPCA Indicatorentabel

download

DPCA Basistabel

download