Make care count
Minimaal invasieve leverresecties
Inleiding
Na een lange aanloopperiode maakt de minimaal invasieve leverchirurgie in Nederland een opmars door. Potentiële voordelen zijn sneller herstel, kortere opnameduur, beter cosmetisch resultaat en mogelijk minder adhesies in de buikholte. Om laparoscopische leverchirurgie veilig te verrichten is ervaring in zowel complexe laparoscopische chirurgie als leverchirurgie vereist.
Minimaal invasief versus open procedure
Er is geen niveau 1 bewijs dat laparoscopische leverresecties beter zijn dan open leverresecties. De ORANGE 2 trial is afgebroken vanwege onvoldoende deelname. De ORANGE 2 plus trial, waarin gerandomiseerd wordt tussen een open of laparoscopische hemihepatectomie, loopt momenteel nog. Audits zoals de DHBA zijn belangrijk om het effect van laparoscopie op de morbiditeit en mortaliteit na leverresecties te monitoren.
Minimaal invasieve leverresecties in de DHBA
In de DHBA werden in 2015 198 leverresecties volledig laparoscopisch uitgevoerd (17%) t.o.v. 150 leverresecties (12%) in 2014 [Figuur 1]. Colorectale levermetastasen (CRLM) waren bij 62% van de 349 volledig laparoscopisch uitgevoerde leverresecties de indicatie voor de operatie. Deze operaties werden uitgevoerd in 23 ziekenhuizen. Acht van deze ziekenhuizen deden deze ingreep minder dan 10 keer per jaar. Naast deze volledig laparoscopische procedures werden ook 3 handgeassisteerde laparoscopische leverresecties geregistreerd en 64 laparoscopische procedures, waarbij tijdens de operatie werd geconverteerd naar een open procedure [Figuur 1].
Het moet blijken of de postoperatieve resultaten van deze volledig laparoscopische leverresecties beter zijn dan na een open procedure voor dezelfde indicatie. In de toekomst kunnen de gegevens van de DHBA worden gebruikt om dit te onderzoeken.
DHBA figuur 1
Staafdiagram van operatietechnieken voor leverresecties die zijn geregistreerd in de DHBA (2014-2015).
Leverresecties in de DHBA
Volumenorm en definitie
De in Nederland gestelde minimumnorm voor leverchirurgie bedraagt 20 leverresecties (of galwegresecties) op jaarbasis. Het type leverresectie verschilt echter per operatie: van een oppervlakkige wigresectie op een makkelijk toegankelijke plaats tot een extended hemihepatectomie met galwegreconstructie. Daarmee verschilt de volumenorm voor leverchirurgie van andere volumenormen zoals bij pancreaschirurgie, waarbij een meer specifieke procedure wordt genoemd (pancreaticoduodenectomie).
Om variatie in het aantal leverresecties en het type leverresectie in Nederland in kaart te brengen werd een selectie gemaakt van alle geregistreerde patiënten die leverresectie ondergingen in de periode 2014-2015. Er werd onderscheid gemaakt tussen een (extended) hemihepatectomie versus segment-/wigresectie(s).
Grootte van de leverresectie
In 2014-2015 waren er 28 ziekenhuizen die leverresecties in de DHBA registreerden [Figuur 2]. Acht van deze ziekenhuizen deden gemiddeld minder dan 20 resecties per jaar. Zestien van deze ziekenhuizen voerden meer dan 9 keer een (extended) hemihepatectomie uit in twee jaar tijd. In slechts 10 ziekenhuizen werd deze operatie meer dan 10 keer per jaar uitgevoerd.
Het percentage ernstige complicaties (Clavien Dindo graad ≥ 3) was aanzienlijk hoger na een (extended) hemihepatectomie dan na een segment-/wigresectie (22% versus 8,9%). Ook de 30 dagen- en/of ziekenhuis mortaliteit was hoger na een (extended) hemihepatectomie (5,0% versus 1,0%).
DHBA figuur 2
Staafdiagram van het aantal leverresecties per ziekenhuis zoals geregistreerd in de DHBA (2014-2015).
Conclusie
De frequentie van beide typen chirurgie varieert flink tussen de centra en major operaties vormen hierin de minderheid. Het verschil in morbiditeit en mortaliteit tussen beide typen leverresecties doet de vraag rijzen of er in de volumenorm niet meer onderscheid zou moeten worden gemaakt in het type resectie. Hierbij moet ook de onderliggende leverziekte in acht worden genomen.
Leverresecties vanwege een hepatocellulair carcinoom in Nederland
Inleiding
Hepatocellulair carcinoom (HCC) is de meest voorkomende vorm van primaire leverkanker. In de afgelopen decennia is het aantal patiënten met een HCC in Nederland toegenomen. In 2015 zijn er ruim 500 patiënten geregistreerd met een HCC. HCC ontstaat preferentieel bij levercirrose. De behandeling is multimodaal: naast curatieve resectie, radiofrequente ablatie (RFA) en transplantatie wordt ook transarteriële chemo-embolisatie (TACE) veelvuldig toegepast.
Advies en naleving richtlijn
De landelijke richtlijn (2013) adviseert om diagnostiek en behandeling van patiënten met een HCC te centraliseren in expertisecentra. In de periode 2003-2011 nam het aantal ziekenhuizen waar leverresecties vanwege een HCC werd uitgevoerd juist toe. Bovendien werd in een groot deel van deze ziekenhuizen gemiddeld slechts één resectie per jaar uitgevoerd. Er bestaat vooralsnog geen specifieke volumenorm voor leverresecties vanwege een HCC.
Evaluatie
In totaal werden 205 leverresecties in de DHBA geregistreerd in de periode 2014 (118) en 2015 (87), waarbij een HCC pathologisch bevestigd werd. Bij 194 (95%) van deze leverresecties was de werkdiagnose een primaire levertumor van hepatocellulaire origine. In 2015 werden deze resecties uitgevoerd in 16 ziekenhuizen, minder dan de 20 ziekenhuizen in 2014 [Figuur 3]. In 6 van deze ziekenhuizen werden gemiddeld 5 of meer operaties voor HCC uitgevoerd per jaar. Dit waren allen universitaire centra.
DHBA figuur 3
Ziekenhuizen waar een leverresectie werd verricht met als diagnose hepatocellulair carcinoom zoals geregistreerd in de DHBA (2014-2015).
Conclusie
Er lijkt sprake te zijn van een lichte centralisatie van leverresecties voor een HCC. Deze centralisatie concentreert zich rondom universitaire centra. Uitkomsten na chirurgie zullen geëvalueerd moeten worden. Aanbeveling is dat behandeling van HCC te allen tijde in nauwe samenwerking met een expertisecentrum dient plaats te vinden en dat er laagdrempelig samenwerkingsverbanden moeten bestaan met levertransplantatiecentra.