Make care count
Interpretatie van resultaten 'complete debulking' en variatie tussen ziekenhuizen
In het online jaarrapport van 2014 is al kort ingegaan op de interpretatie van complete debulking bij gevorderde ovariumcarcinomen, waarbij de behandeling bestaat uit chirurgie en/of chemotherapie. Het ultieme doel van de chirurgische behandeling is het bereiken van een situatie waar macroscopisch geen tumorweefsel meer waarneembaar is.
Ondanks het feit dat de registratie nu gegevens over twee jaar bevat, dienen de resultaten op de uitkomstindicator complete debulkingen [figuur 1], nog altijd met terughoudendheid geïnterpreteerd te worden. Een strengere indicatiestelling kan leiden tot een beter indicatorresultaat, maar dit dient niet ten koste te gaan van de indicatiestelling en beweegredenen tot chirurgie. Zo kan er bij shared decision making een goed argument zijn om voor complete debulking te kiezen, terwijl de a-priorikans op succes lager ligt. Immers kan een geslaagde debulking de overlevingskansen in positieve zin beïnvloeden.
DGOA figuur 1
Funnelplot met percentage volledig analyseerbare registraties in DGOA over 2015
Om kwaliteitsverbetering en een betere postoperatieve uitkomst te realiseren, heeft de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) een minimale behandelnorm gesteld van 20 debulkingoperaties per ziekenhuis per jaar m.b.t. primaire ovariumcarcinomen. In dat kader is het opvallend dat in 2015 ongeveer 50% van de ziekenhuizen minder dan 20 debulkingoperaties in de DGOA hebben geregistreerd, terwijl het rapport van de IGZ spreekt over totaal 6 ziekenhuizen. Onderrapportage, incomplete registraties en/of dubbele invoer bij behandeling in meerdere centra kunnen een mogelijke verklaring zijn. Nadere analyse van deze gegevens is gewenst.
Multidisciplinaire kwaliteitsuitbreiding van de DGOA middels radiotherapieregistratie (DGOA-R)
Behandeling van gynaecologische maligniteiten is multidisciplinair en vindt regelmatig in verschillende centra plaats. In de wetenschappelijke commissie van de DGOA zijn daarom naast gynaecologen, ook radiotherapeuten en medisch-oncologen vertegenwoordigd. In de registratie werd tot nog toe vooral het handelen van de gynaecoloog geëvalueerd. Afgelopen jaar hebben de radiotherapeut-oncologen in samenwerking met de gynaecoloog-oncologen de huidige DGOA-registratie uitgebreid met een radiotherapiemodule (DGOA-R). De ontwikkelde module beoogt inzicht te geven in de kwaliteit van radiotherapeutische zorg voor patiënten met een gynaecologische maligniteit.
De registratie richt zich op de radiotherapeutische behandeling van vulva-, endometrium- en cervixcarcinomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het doel van de behandeling (curatief, radicaal, palliatief) en of het primaire of adjuvante radiotherapie betreft. Naast de stralingsdosis is er ook ruimte om het doelgebied en de bestralingstechniek te specificeren. Ook is er in de survey plaats om de patiënt na de behandeling te vervolgen. Met deze uitbreiding kunnen de beide beroepsgroepen nog beter samen optrekken om kwaliteitsverbetering te realiseren.
In april 2016 is de radiotherapiemodule officieel van start gegaan en zijn de eerste radiotherapeutische centra begonnen zich aan te sluiten bij de registratie. Begin 2017 worden de eerste voorlopige resultaten verwacht.
Verder zijn wij bezig om te kijken of we voor de gynaecologisch-oncologen een multi-user interdisciplinair gebruik kunnen realiseren. Op deze wijze kan in de toekomst ieder ziekenhuis zijn eigen deel van de behandeling registreren. Daarnaast hopen wij in de toekomst de registratie te kunnen uitbreiden met een module medische oncologie.
DGOA figuur 2
Sommige gegevens worden ingevuld door de gynaecoloog, en sommige gegevens worden ingevuld door de radiotherapeut. Radiotherapeuten en gynaecologen lenen elkaars gegevens. Zo wordt het geheel groter dan de som der delen.
Interpretatie volledigheid in de DGOA-registratie m.b.t. behandeling van een primair gynaecologische tumor en variatie tussen ziekenhuizen.
Het aantal volledig en analyseerbare patiënten per centrum is een belangrijke uitkomstmaat in de DGOA. Het niet volledig registeren van patiënten kan namelijk als gevolg hebben dat zij niet kunnen worden opgenomen in één of meerdere uitkomstmaten, hetgeen uiteraard de kwaliteit en/of betrouwbaarheid van de desbetreffende indicator nadelig kan beïnvloeden.
In totaal hebben 70 individuele ziekenhuizen (ruim 80%) meegedaan aan de DGOA-registratie in 2015. Een opmerkelijk hoog aantal ziekenhuizen scoort 100% op de kwaliteitsindicator volledigheid, zoals te zien is in figuur 3. Het gegeven dat het aantal patiënten met een volledige registratie erg hoog is wil niet per se zeggen dat alle patiënten ook daadwerkelijk zijn geregistreerd. Voor 2015 geldt dat voor het ovariumcarcinoom dit nagenoeg 100% bedraagt (n=1274 geregistreerd). Voor de overige te registreren tumoren bedraagt dit echter slechts zo’n 50% van de totale jaarlijkse incidentie (geregistreerd zijn voor de cervix n=344, vulva n=205, en corpus uteri n=968). Dit verschil wordt vrijwel zeker verklaard door het feit dat tot nu toe alleen voor het ovariumcarcinoom kwaliteitsindicatoren zijn afgesproken.
DGOA figuur 3
3a Staafdiagram met de uitkomst van chirurgische debulking ovariumcarcinomen in 2014 & 2015
3b Funnelplot met percentage complete debulking bij ovariumcarcinoom in DGOA over 2014-2015
In 2016 worden ook voor de andere tumorcategorieën diverse proces- en uitkomstindicatoren uitgewerkt. Daarnaast zal in 2016 eveneens de DGOA-registratie verder ontwikkeld worden tot een patiënt-/ en multi-centered registratie, waarbij verscheidene instanties de gegevens voor elke individuele patiënt kunnen invoeren en aanvullen, hetgeen invloed zou kunnen hebben op de compleetheid van de registratie per patiënt. Concluderend zal de indicator volledigheid als ook het aantal geregistreerde patiënten de komende jaren kritisch gevolgd blijven worden.