Make care count
Resultaten DACI
Vanaf juli 2013 worden alle patiënten met een carotisstenose die hiervoor een interventie ondergaan in de DACI geregistreerd. Sindsdien hebben 55 ziekenhuizen 6043 patiënten geregistreerd, waarvan 6022 patiënten (99,7%) geschikt voor analyse. Per jaar neemt het aantal geregistreerde patiënten in de DACI toe.
In 2015 onderging het merendeel van de patiënten een endarteriectomie met patchplastiek (76%), gevolgd door een eversie-endarterectomie (12%) en een endarteriectomie met primair sluiten (10%). Deze verhouding lijkt ongewijzigd ten opzichte van voorgaande jaren. Slechts 55 patiënten (2,3%) werden behandeld met een stent. Het werkelijke aantal stentplaatsingen zal hoger liggen doordat een aantal interventieradiologen en cardiologen ook stentplaatsingen uitvoeren, maar deze nog niet registreren in de DACI. Het is ook onduidelijk of deze patiënten besproken zijn in een multidisciplinair overleg (procesindicator). De door het Zorginstituut Nederland vastgestelde indicatoren zijn ziekenhuisbreed. Dit is een aandachtspunt voor bespreking tijdens de DICA-indicatorendag 2016.
Indicatiestelling
In 2015 werden de meeste patiënten (73%) behandeld vanwege corticale symptomen, gevolgd door oculaire symptomen vanuit de zijde van de carotisstenose (17%). Behandeling vanwege corticale of oculaire symptomen aan de contralaterale zijde was zeldzaam, respectievelijk 2,8% en 0,4%. Het aantal behandelingen van patiënten met een carotisstenose zonder symptomen nam in 2015 verder af ten opzichte van voorgaande jaren.
Doorlooptijden
Als kwaliteitsindicator geldt dat patiënten met een symptomatische carotisstenose binnen 3 weken na het eerste (poli)klinische consult behandeld dienen te worden. Dit omdat de kans op een (recidief) TIA of CVA hiermee sterk gereduceerd kan worden. In de DACI werd 91% van de patiënten binnen 3 weken na het eerste contact behandeld. Internationale richtlijnen adviseren een behandeling binnen 2 weken na het eerste contact. Vanaf 2016 zal de kwaliteitsindicator hierop worden aangescherpt.
DACI figuur 1
Uitkomsten na carotischirurgie
Mortaliteit
De mortaliteit binnen 30 dagen na carotisrevascularisatie was 0,9%. Afgelopen jaar overleed 0,5% van de patiënten na een TEA met patch, 0,1% na TEA zonder patch, 0,2% na eversie en 0,04% patiënt overleed na behandeling middels een stent.
Stroke en/of overlijden
In 2015 maakte 3,0% van de symptomatische patiënten die behandeld werden voor een carotisstenose, tijdens de opname na de operatie een neurologisch event door. Bij 40 patiënten was sprake van een minor stroke en bij 27 patiënten een major stroke. Tabel 1 geeft de pre- en postoperatieve neurologische status (Rankinscore) aan in 2015. In het rood het aantal symptomatische patiënten dat postoperatief 2 Rankinschalen zijn verslechterd (1%), zeven patiënten overleden aan de gevolgen van de major stroke. Het percentage patiënten met “all stroke” en/of overlijden in 2015 was 3,4% en 1,7% had ‘major strokes’ (gedefinieerd als verslechtering naar Rankin 4 of hoger) en/of overlijden: respectievelijk een risicoreductie van 1,3% en 0,2% ten opzichte van 2014.
Van de asymptomatische patiënten had 2,9% postoperatief een minor stroke, een major stroke is niet gerapporteerd. Het ‘all stroke’ en/of overlijden was 4,8%. Het risico op ‘all stroke’ en/of overlijden is daarmee voor asymptomatische patiënten hoger dan voor symptomatische.
Overige complicaties
Daarnaast trad in 2015 bij 3,9% van alle symptomatische patiënten een nabloeding op waarvoor een re-interventie noodzakelijk was. Een hersenzenuwletsel ten gevolge van de operatie werd bij 2,4% van de symptomatische patiënten gerapporteerd. Bij 1,5% van de patiënten trad er een andere chirurgische complicatie op en bij 5,9% een niet-chirurgische complicatie (zoals een longontsteking) [figuur 2]. Voor asymptomatische patiënten waren deze percentages lager. De incidentie van complicaties is vergelijkbaar met voorgaande jaren en komt overeen met de uitkomsten van internationale registraties zoals die in Zweden (Swedvasc) en de Verenigde Staten (ACS NSQIP).
Symptomatische patiënten die niet binnen 3 weken na het eerste consult in de tweede lijn een carotisrevascularisatie ondergingen, hadden vaker een minor stroke (3,2% vs. 1,7%) en ‘all stroke’ en/of overlijden (4,5% vs. 3,4%) dan symptomatische patiënten die wel binnen 3 weken een carotisinterventie ondergingen. Een major stroke (0,6% vs. 1,7%) kwam in deze groep minder frequent voor.
DACI figuur 2
Postoperatieve complicaties na carotisinterventies bij symptomatische patiënten 2013-2015
Peroperatieve monitoring zuurstofvoorziening hersenen
Bij de operatieve behandeling van een carotisstenose kan het voorkomen dat de hersenen gedurende de operatie van te weinig bloed en zuurstof worden voorzien. Dit tekort kan ontstaan door het tijdelijk onderbreken van de arteriële bloedtoevoer. Dit kan, zeker als het lang aanhoudt, leiden tot hersenschade met tijdelijke of chronische gevolgen. Het is daarom belangrijk om de adequaatheid van de doorbloeding van de hersenen gedurende de operatie te controleren. Er bestaan hiervoor verschillende technieken. In de periode 2013-2015 werd bij de meeste ingrepen gebruik gemaakt van een elektro-encefalogram (EEG) (43%) of van een transcutane doppler (TCD) in combinatie met EEG (40%); bij 1,6% van de patiënten werd stompdrukmeting of alleen TCD (0,1%) toegepast. Bij patiënten die niet onder algehele anesthesie worden geopereerd en dus wakker zijn gedurende operatie, worden de geobserveerde hersenfuncties (continue neurologische evaluatie; CNE) gebruikt als afgeleide maat om de zuurstofsaturatie in de hersenen te monitoren (5,2%, 315 patiënten). Bij 13 patiënten (0,5%) die onder narcose zijn geopereerd zonder tijdelijke shunt is geen enkele vorm van hersenfunctiemonitoring toegepast.
De techniek voor hersenmonitoring lijkt niet gerelateerd aan de operatietechniek bij carotis endarterectomie [figuur 1]. Bij stentplaatsing wordt gebruik gemaakt van CNE, omdat het plaatsen van een stent voornamelijk onder lokale anesthesie gebeurt.
Er bestaat tussen ziekenhuizen grote variatie in de gebruikte monitoringstechniek. In de toekomst kunnen de uitkomsten van de DACI bijdragen aan het evalueren van (de variatie in) het gebruik van deze monitoringstechnieken.
Indien gedurende de operatie een verminderde hersendoorbloeding wordt geconstateerd kan de chirurg een shunt aanleggen, waarmee de bloed- en zuurstoftoevoer wordt hersteld. Dit gebeurt bij 20% van de patiënten die een TEA ondergaan. Het openen van de shunt kan routinematig worden gedaan of worden afgestemd aan de hand van de bevindingen op de monitor. Het percentage peroperatief shunten is gerelateerd aan het type peroperatieve neuromonitoring [figuur 3].
DACI figuur 3
3a Neurologische monitoring bij carotisinterventies 2013-2015.
3b Variatie in het peroperatief gebruik van een shunt bij verschillende neurologische monitoringstechnieken 2013-2015.
