Wat is clinical auditing

Eén van de peilers onder het model van clinical audits is dat artsen verantwoordelijk zijn voor de medische inhoud. Hoewel er een nauwe samenwerking is met alle ketenpartners - van patiënten tot verzekeraars - bepalen medici zelf wat er geregistreerd wordt. Door dit uitgangspunt heeft het DICA-model vanaf het begin vertrouwen genoten onder medici.

Over Clinical Auditing

The End Result Idea

De basis van clinical auditing, zoals beschreven door Ernest Amory Codman (1869-1940), een chirurg aan de Harvard Medical School, staat bekend als de “End Result Idea”.  Het idee was dat zorgverleners elke patiënt zouden moeten volgen die zij behandelen, lang genoeg om te kunnen bepalen of de behandeling succesvol was en om te leren van ongewenste uitkomsten, teneinde deze in de toekomst te kunnen voorkomen. Dat lijkt vanzelfsprekend, maar aan het eind van de vorige eeuw was dit nog nauwelijks gerealiseerd in Nederland of andere landen met een modern gezondheidszorg systeem.

De DICA-formule

Sinds 2009 zijn er in Nederland verschillende registraties opgezet, gebaseerd op het model van clinical auditing. Kenmerkend voor het DICA-model voor clinical audits is dat het systeem rekening houdt met de zorgzwaarte van de patiëntgroep. Dit maakt dat ziekenhuizen die complexere behandelingen uitvoeren, met patiënten die ernstiger ziek zijn en dientengevolge vaker overlijden, toch vergelijkbaar zijn met ziekenhuizen die relatief eenvoudigere operaties uitvoeren.

Een tweede kenmerk is dat het systeem het hele jaar door de kwaliteit meet en online gegevens terugkoppelt aan de behandelaars zelf. De behandelteams in de ziekenhuizen kunnen op deze manier direct actie ondernemen en aanpassingen doorvoeren als blijkt dat zij ten opzichte van andere ziekenhuizen slechter presteren. Ook worden resultaten besproken op lokaal, regionaal en landelijk niveau, waarbij medici kunnen leren van elkaar en zo 'best practices' kunnen identificeren. Door voortdurend te zoeken naar verbeteringen neemt de kwaliteit van zorg aantoonbaar toe, dalen sterftecijfers en gaan kosten omlaag. Dit stimuleert de beroepsgroep om het auditinstrument steeds intensiever te gebruiken.

Patiëntuitkomsten

De afgelopen jaren is het model verrijkt met Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en Patient Reported Experience Measures (PREMs). Dit zijn gevalideerde, eenvoudige vragenlijsten voor patiënten die artsen inzicht geven in de medische effectiviteit van de door hen geleverde zorg en hoe patiënten de geboden zorg hebben ervaren. Dit geeft een veel completer beeld van de zorgkwaliteit en de uitkomsten die belangrijk zijn voor patiënten.

Doelmatigheid

Ook doelmatigheid is een belangrijk aspect van kwaliteit. Immers, budgetten in de gezondheidszorg zijn beperkt en moeten zo effectief mogelijk ingezet worden. De clinical audits van DICA kunnen gebruikt worden om uitkomsten van zorg te koppelen aan kosteninformatie, zodat de daadwerkelijke ‘waarde van zorg’ in zicht komt. De Nederlandse ‘value based health care study’ heeft aangetoond dat de gerealiseerde kwaliteitsverbeteringen kosten reduceren en investeren in kwaliteitsregistraties niet alleen de individuele patiënt maar ook de betaalbaarheid van de zorg ten goede komt.

Kernwaarden

DICA heeft een aantal kernwaarden waar alle registraties aan moeten voldoen om de waarde van het clinical audit instrument te optimaliseren. Het gaat om betrokkenheid van zorgverleners zelf en dat alleen gegevens worden geregistreerd die zij zelf willen weten, zelf kunnen duiden en zelf kunnen gebruiken om hun zorg te verbeteren. De terugkoppeling en spiegelinformatie moet tijdig beschikbaar zijn en daarom vindt DICA een continue invoer van gegevens vanuit de ziekenhuizen direct in het DICA-systeem uiterst belangrijk. Alleen hierdoor blijven zorgverleners zelf eigenaar van de interpretatie van hun data en hebben hun patiënten er uiteindelijk het meeste baat bij.

Hoe levert clinical auditing het meeste op voor uw ziekenhuis en uw patiënten?

1. Invoer van gegevens vindt wekelijks plaats en direct in het DICA-systeem
2. Dokters kijken ten minste 1 keer per maand op mijnDICA om hun resultaten te monitoren
3. De resultaten worden gedeeld met het gehele behandelteam en driemaandelijks besproken
4. Aan verbeterpunten worden verbeterinitiatieven gekoppeld die gemonitord worden met de audit (PDCA-cyclus)
5. Resultaten van de audit worden twee keer per jaar besproken met de Raad van Bestuur
6. Naast de klinische gegevens in de audit verzamelt u ook PROMs en PREMs gekoppeld aan de audit
7. Dokters gebruiken hun auditresultaten in de voorlichting van patiënten en in het kader van 'samen beslissen’ (shared decision making)
8. Dokters denken mee over verbetering van de zorg op landelijk niveau in de wetenschappelijke commissies van de audits of werkgroepen van hun wetenschappelijke vereniging
9. Beroepsverenigingen brengen richtlijnontwikkeling en clinical auditing bij elkaar om enerzijds richtlijnnaleving te evalueren, anderzijds de richtlijn door te ontwikkelen op basis van auditresultaten. 
10. Het gezamenlijk analyseren van kwaliteits- en financiële gegevens geeft inzicht in de zorgwaarde gecreëerd in uw ziekenhuis
11. Dokters bespreken hun uitkomsten openlijk met regionale/partnerziekenhuizen om te leren van elkaar / best practices.

Toekomstvisie

Het is nu al nauwelijks meer voor te stellen dat de Nederlandse gezondheidszorg het tot tien jaar geleden zonder gedetailleerde kwaliteitsinformatie moest stellen over uitkomsten van zorg. Sindsdien is een inhaalslag gemaakt.

Begonnen met één registratie faciliteert DICA anno 2016 niet minder dan 23 registraties. Daarbij zijn de afgelopen vijf jaar drie belangrijke doelen gerealiseerd. Ten eerste is het begrip kwaliteit geobjectiveerd aan de hand van algemeen geaccepteerde normen. Anderzijds kunnen ziekenhuizen door betrouwbaar inzicht in geleverde kwaliteit interventies opstellen om de kwaliteit duurzaam te verhogen. Een derde doel van het meten van kwaliteit is kostenbeheersing. Betere en veiligere zorg leiden, onder meer door een afname van complicaties, tot lagere kosten. Kwaliteitsinformatie is daarbij een belangrijk instrument om de zorgkosten in Nederland in de hand te houden.

Big data in de zorg

Ondanks het feit dat grote stappen zijn gezet, kan eveneens beargumenteerd worden dat de kwaliteitsregistratie in Nederland nog maar aan het begin staat. De trend van 'big data', die door steeds snellere computers en het koppelen van grote aantallen databestanden wordt gevoed, raakt ook de medische wereld. Het aantal registraties stijgt en het terugkoppelen van kwaliteitsinformatie wordt gewoon. Enerzijds ervaren dokters de voordelen van registratie in hun eigen praktijk waardoor ze in staat zijn betere kwaliteit te leveren tegen lagere kosten. Anderzijds neemt de registratielast toe. Toch voorziet DICA, vanwege de onmiskenbare meerwaarde voor de gezondheidszorg, de komende jaren een uitbreiding van het aantal registraties, waarin de gehele keten van zorg wordt geïntegreerd. Daarbij heeft DICA de ambitie ook financiële data en patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen op te nemen, waardoor tal van nieuwe dwarsverbanden en correlaties kunnen worden gelegd, met nieuwe best practices en mogelijkheden om kosten te besparen tot gevolg. Een betere ontsluiting van data is hierbij essentieel, waarbij DICA in samenwerking met bewerker MRDM en tal van andere partijen continu werkt aan beperking van de registratielast en het bevorderen van ‘registratie aan de bron’.

Van kwantiteit naar kwaliteit

Een tweede ontwikkeling verwacht DICA op het gebied van de kwaliteitscyclus. In de zorg is nu nog vaak de kwantiteit leidend: ziekenhuizen streven naar groei en specialiseren zich in bepaalde type behandelingen, waarbij volumenormen een belangrijk uitgangspunt zijn. Hoewel expertise en ervaring randvoorwaarden zijn voor goede kwaliteit, zal de focus verschuiven. Op basis van de gegevens uit de DICA-registraties komen de meer kwalitatieve factoren en de uitkomsten van patiënten steeds beter in beeld. Daarmee wordt het mogelijk daarop te sturen. Welke zorgprocessen leiden tot het laagste aantal complicaties? Welke patiëntgroepen hebben het meeste baat bij een behandeling of herstellen het snelst? Welk team presteert het beste met een bepaald soort aandoening en waar ligt dat aan? En als ik iets verander in mijn zorgproces, leidt dat ook tot betere uitkomsten? Door op deze manier naar de data te kijken, zowel op landelijk niveau, in de zorgketen als lokaal in het ziekenhuis, wordt het een ‘lerend systeem’ en is een verdere kwaliteitsverbetering maar ook kostenreductie mogelijk.

Rol patiënt

Een trend is de toenemende rol van de patiënt op het gebied van kwaliteit. Artsen gaan over de inhoud van zorg, maar patiënten bepalen uiteindelijk wat zij onder kwalitatief goede zorg verstaan. Het International Institute for Health Outcome Measurement (ICHOM), mede opgericht door Harvard-professor Michael Porter, ontwikkelt in hoog tempo wereldwijde standaard sets voor het meten van ‘outcomes that matter to patients’. Die aandoeningspecifieke standaard sets zijn nodig om verdere stappen te zetten richting value based health care en internationale vergelijkingen mogelijk te maken. De patiënt is hierbij nadrukkelijker in beeld en het meten van patiëntgerapporteerde uitkomsten naast de klinische uitkomsten krijgt hiermee een duidelijke basis. DICA heeft kunnen bijdragen aan vier belangrijke mondiale standaard sets, die samen met ICHOM zijn ontwikkeld (darmkanker, longkanker, prostaatkanker en borstkanker). In 2016-2017 zullen drie standaard sets worden ingebouwd in het DICA-systeem, zodat ziekenhuizen naast deelname aan de Nederlandse audit, hun uitkomsten ook internationaal kunnen spiegelen.

Hulp bij behandelingskeuzes

Een laatste belangrijke ontwikkeling die DICA verwacht voor de wat langere termijn is dat historische data uit de registraties meer en meer kunnen worden ingezet in decision support voor zorgverleners bij de behandeling van individuele patiënten. Met de steeds omvangrijkere databestanden wordt het in de toekomst mogelijk gefundeerde en meer gepersonaliseerde voorspellingen te doen over de beste behandeling en het herstel voor individuele patiënten. Er is echter nog veel nodig om deze stap te kunnen zetten, zowel voor wat betreft de technische doorontwikkeling als de implementatie in de praktijk. Artsen moeten eerst overtuigd raken van het nut van betrouwbare historische kwaliteitsdata en de manier waarop deze gebruikt kunnen worden in de praktijk. Dat lijkt nog ver weg, maar komt er onherroepelijk aan.

Wetenschap

Deelnemers aan de registraties mogen onder strikte voorwaarden gegevens uit de registratie gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.

Data-aanvragen

Er zijn twee typen aanvragen voor wetenschappelijk onderzoek met DICA-gegevens. De eerste kan worden gedaan door auteurs van de DICA-jaarrapportage. De auteurs publiceren dan uit hoofde van de wetenschappelijke commissie (bijvoorbeeld van de DSCA of NBCA). Een tweede mogelijkheid is wetenschappelijk onderzoek door ziekenhuizen die aan de registratie deelnemen. Zij doen een aanvraag bij het secretariaat van DICA. Aanvragen worden op meerdere niveaus getoetst. Belangrijk criterium is of de onderzoeksvraag redelijkerwijs beantwoord kan worden met de gevraagde gegevens. Uitgangspunt is dat voor iedereen (de wetenschappelijke commissies en derden) gelijke voorwaarden gelden voor data-aanvraag. In 2015 werden in totaal 34 aanvragen gedaan over zeven DICA-registraties.

Uitkomstonderzoek

DICA moedigt wetenschappelijk onderzoek aan vanuit de overtuiging dat dit een belangrijk instrument is tot verdere kwaliteitsverbetering. Door outcome research zijn onder meer nieuwe indicatoren ontwikkeld en verbeterpunten en best practices aangewezen. Met steeds meer registraties in andere landen zijn straks ook internationale vergelijkingen mogelijk. Een belangrijk punt van onderzoek blijft de methodologie. Nu registraties complexer en multidisciplinairder worden, neemt het aantal lastige methodologische vragen toe.

Clinical auditing figuur 1

Praktijkvariatie

Tot slot doet DICA onderzoek naar variatie tussen ziekenhuizen. Zo startte er in 2015, met steun van het KWF, een onderzoek naar de toepassing van chemotherapie bij patiënten die geopereerd zijn vanwege maagkanker. Uit de registratie was gebleken dat dit door ziekenhuizen verschillend wordt toegepast. Het onderzoek moet duidelijk maken hoe dit verklaard kan worden, of de richtlijn aanpassing verdient en hoe ongewenste praktijkvariatie beperkt kan worden.

Teams

Ook werd er in 2015, eveneens met steun van KWF, een onderzoek uitgevoerd in de darmkankerregistratie naar goed presterende ziekenhuizen en minder goed presterende. Een van de bevindingen is dat in goed presterende ziekenhuizen het hele team gericht is op verbetering en kwaliteitsgegevens regelmatig in het team worden besproken, terwijl in ziekenhuizen die ondergemiddeld scoren die drive vooral aanwezig is bij chirurgen en minder bij andere zorgverleners (bijvoorbeeld verpleging, casemanagers, arts-assistenten) in het team.

Methodologie

Over de jaren heeft DICA de registraties complexer zien worden. Dit geeft meer inzicht in zorguitkomsten en best practices, maar roept ook methodologische vragen op.

Van monodisciplinair, met één behandelteam en één behandeling per patiënt, naar keten- en patient-centered registraties waarbij er over één patiënt op verschillende momenten, over meerdere behandelingen en door verschillende behandelteams gegevens worden ingevoerd. Dat is de ontwikkeling die DICA de afgelopen vijf jaar doormaakte. De patiënt centraal: het leidt tot meer en betere informatie, waarmee de kwaliteit van zorg verder verbeterd kan worden.

Methodologische raad

De steeds complexere databases stellen echter nieuwe eisen aan de methodologie. Hoe worden bijvoorbeeld complicaties geregistreerd in een ketenregistratie met meerdere opeenvolgende behandelingen? Voor dit soort vragen kan DICA een beroep doen op de methodologische raad, die bestaat uit o.a. statistici en epidemiologen uit verschillende (veelal academische) ziekenhuizen. De methodologische raad heeft een adviserende rol en ziet toe op de gebruikte methodiek en analyses. Daarnaast worden nieuwe methoden aangedragen en onderzocht, en worden nieuwe standaarden opgesteld binnen de DICA-methodologie. Een white paper beschrijft de wijze waarop het wetenschappelijk bureau van DICA gegevens uit kwaliteitsregistraties analyseert.

Indicatoren en casemix

Een belangrijke rol van de raad is te adviseren over indicatoren en de casemixcorrectie . Deze correctie zorgt ervoor dat de uitkomsten van de verschillende ziekenhuizen beter vergelijkbaar zijn, ook al behandelen zij verschillende patiëntengroepen met aandoeningen die in ernst van elkaar verschillen. Middels een predictiemodel wordt voor ieder ziekenhuis de zorgzwaarte en de daarbij horende ‘verwachte uitkomst’ berekend. De werkelijke (geobserveerde) uitkomst wordt vergeleken met de verwachte uitkomst en afgezet tegen het gemiddelde van alle patiënten. Dit resulteert in gecorrigeerde percentages van de uitkomst voor alle centra, die geschikt zijn voor benchmarking.

Leeftijd en co-morbiditeit

Elk jaar dienen zich nieuwe methodologische vragen aan. In 2015 is onder meer gekeken naar de interactie tussen leeftijd en co-morbiditeit. Is de relatie tussen co-morbiditeit en complicaties of mortaliteit anders voor jonge dan voor oudere patiënten? Uit onderzoek van DICA blijkt dat deze interactie niet aan te tonen valt, waardoor gekozen is het model voor casemixcorrectie niet aan te passen.

Aandachtspunten

Met het verzamelen van kwaliteitsinformatie heeft DICA een belangrijke bijdrage geleverd aan meer inzicht in kosten en rendement van de zorg. Maar de interpretatie van data blijft een precaire zaak. Soms wijzen de gegevens op ogenschijnlijke verbanden die in werkelijkheid niet blijken te bestaan. Soms zijn verschillen te wijten aan toeval of foutmarges in de meting. DICA blijft in de communicatie wijzen op een voorzichtig gebruik van gegevens uit de registratie. Door masterclasses te organiseren en indicatoren in eenvoudige woorden uit te leggen in documenten voor gebruikers en media, proberen we te voorkomen dat er foutieve verbanden worden gelegd of uitkomsten te kort door de bocht geïnterpreteerd worden.

Een ander aandachtspunt betreft de registraties zelf. In een streven zoveel mogelijk informatie te vergaren, kan er de neiging zijn registraties onnodig complex te maken. Maar een overvloed aan indicatoren vergroot niet alleen de registratielast, het creëert ook de schijn van volledigheid. DICA gaat in 2016 alle audits hierop doorlichten met het doel de registraties efficiënter te maken, maar ook de opbrengsten in de vorm van betekenisvolle kwaliteitsinformatie, waar zorgverleners daadwerkelijk iets mee kunnen, te optimaliseren.