Voorwoord

Het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) faciliteert klinische uitkomst van zorgregistraties. Gegevens worden continue verzameld en teruggekoppeld. Gecombineerd met een online benchmark weten zorgverleners ‘realtime’ hoe het met de kwaliteit van zorg in hun instelling is gesteld. Hierdoor is het mogelijk om direct verbeteringen door te voeren oponderdelen waar de kwaliteit achterblijft. Door op deze wijze inzicht te geven, zijn door het DICA-systeem al veel verbeteringen en besparingen gerealiseerd. Daarnaast zijn patiëntenverenigingen, beroepsorganisaties van medisch specialisten, zorgverzekeraars, ziekenhuizen en andere stakeholders in staat om op basis van betrouwbare DICA-gegevens, afspraken met elkaar te maken over kwaliteitsindicatoren en geleverde en nog in te kopen zorg. Omdat er volgens een vast format wordt gewerkt, komt de doorontwikkeling van het systeem direct aan alle deelregistraties ten goede.

Huidige ontwikkelingen

Afgelopen jaar stond voor DICA in het teken van uitbreiding. Op dit moment zijn de audits van darm-, borst-, maag- en slokdarmkanker, longchirurgie, aneurysmachirurgie, pancreaschirurgie, kinderchirurgie en radiotherapie onderdeel van DICA. De komende tijd volgt verdere uitbreiding naar andere:

• behandelingen van goedaardige aandoeningen;
• behandelingen buiten het chirurgische domein;
• multidisciplinaire zorg en
• ketenzorg.

Aan het einde van 2013 telt DICA ongeveer vijftien registraties.

Er wordt daarnaast hard gewekt aan koppelingen met de belangrijke dataregisters en elektronische patiëntendossiers. Samen met een optimalisatie van de workflow binnen bestaande systemen, zal door deze ontwikkelingen de registratielast steeds verder afnemen. Verder doet DICA met de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR) nu ook ervaring op met een registratie die dient als platform voor doelmatigheidsonderzoek voor recent beschikbaar gekomen medicatie en therapieën. Hierbij wordt samengewerkt met de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Win-O, patiëntenvereniging (Stichting Melanoom), betrokken farmaceuten, College van Zorgverzekeringen, ZonMw, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg te Rotterdam en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).

Samenwerking

Voor de oncologische aandoeningen werkt DICA nauw samen met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK). Samen met NFK voert DICA een project uit voor de uitvraag van patiëntervaringen bij de behandeling van darmkanker (PROM’s, “showcase darmkanker”).

Samenwerking DICA en IKNL

De Nederlandse Kankerregistratie (NKR), uitgevoerd door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) is internationaal gezien een unieke epidemiologische registratie. DICA en IKNL werken daarom, voor wat betreft de oncologische registraties, samen en streven op dit domein naar een gecombineerd systeem dat voor verschillende doelen gebruikt kan worden: epidemiologie, snelle terugkoppeling voor kwaliteitsverbetering, externe kwaliteitscontroles en doelmatigheidsonderzoek bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen.

IKNL introduceert in 2013 een nieuw softwaresysteem voor de kankerregistratie, hierbij wordt gebruik gemaakt van dezelfde software die binnen DICA wordt toegepast. Hierdoor kunnen gezamenlijk gegevens verzameld, uitgewisseld en teruggekoppeld worden aan de behandelaars, inclusief lange termijn gegevens. Behandelaars en de NKR-medewerkers kunnen hun gegevens dan in hetzelfde systeem (voor elkaar) invoeren en kijken op het scherm bij elkaar mee wat er wordt geregistreerd. Specialisten kunnen door NKR-medewerkers ingevoerde gegevens vervolgens corrigeren en in het registratiesysteem accorderen. Medewerkers van de NKR kunnen op hun beurt de gegevens valideren die door de behandelaars zelf zijn ingevoerd. In december 2012 is een pilot voor deze samenwerking gestart voor patiënten met borstkanker. Gegevens voor de NABON Breast Cancer Audit (NBCA) worden verzameld in een gecombineerd registratiesysteem.

In deze rapportage

Naast de rapportage van de registraties over het jaar 2012, treft u in deze jaarrapportage informatie aan over DICA en komen anderen aan het woord. Dit jaar zijn de samenvattingen van de resultaten als publicatie verschenen. De uitgebreide rapportage vindt u dit jaar online: www.clinicalaudit.jaarrapportage.nl

De toekomst

De grootste uitdaging voor de komende tijd is de beheersbaarheid van de zorg. DICA is van mening dat alleen de koppeling tussen uitkomst van zorgregistraties met de uitvraag van patiëntervaringen en financiële gegevens deze noodzakelijke sturing daadwerkelijk mogelijk maakt. Pas wanneer we deze drie componenten met elkaar weten te verbinden zijn we in staat om goede en betaalbare zorg te leveren waar patiënten tevreden over zijn. Daarbij is het essentieel om te investeren in bestaande systemen die hun nut de afgelopen jaren hebben bewezen en die in staat zijn om deze verbinding tot stand te brengen.

Michel Wouters, hoofd wetenschappelijk bureau DICA, eindredacteur
Eric-Hans Eddes, directeur DICA
Rob Tollenaar, voorzitter DICA

Samenvatting DSCA

In navolging van het Zweedse systeem van kwaliteitsregistraties is in 2009 de DSCA opgestart met als primair doel het verbeteren van de kwaliteit van de darmkankerzorg in Nederland. De DSCA is hierbij een blauwdruk voor Nederlandse uitkomstregistraties waarin, door continue feedback van uitkomstgegevens gespiegeld aan het landelijk gemiddelde (benchmarking), de behandelaars gestimuleerd worden tot continue verbetering van de zorg.

Validatie

Voor een betrouwbare vergelijking van uitkomsten van zorg tussen ziekenhuizen is het van groot belang dat de geregistreerde gegevens volledig en correct geregistreerd zijn. Alleen met complete en correcte gegevens kunnen uitkomsten adequaat gecorrigeerd worden voor zorgzwaarteverschillen tussen ziekenhuizen (casemix-correcties). Door eenduidige definities, foutenrapportages en vergelijkingen met externe databases zoals die van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) controleert de DSCA de juistheid van de verzamelde kwaliteitsinformatie.

In 2012 registreerden alle ziekenhuizen in de DSCA en is naar schatting 97% van de daarvoor in aanmerking komende patiënten geïncludeerd in de kwaliteitsregistratie. Deelname aan de DSCA is een kwaliteitsnorm van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en ook van de Samenwerkende Oncologische Specialismen (SONCOS). Daarnaast is het een prestatie-indicator van IGZ.

Ter validatie zijn dit jaar de DSCA-gegevens over het registratiejaar 2011 vergeleken met die van de NKR. Van de volgens de NKR daarvoor in aanmerking komende patiënten is 94% dat jaar geregistreerd in de DSCA. De database blijkt in de loop der jaren steeds vollediger te worden, waarschijnlijk doordat ‘missing items’ structureel worden teruggekoppeld aan de ziekenhuizen en doordat deze hun registratiemethodiek steeds beter op orde krijgen.

Op landelijk niveau zijn patiënt-, tumor- en behandelkarakteristieken vergeleken tussen de NKR en de DSCA en deze komen op vele punten overeen. Er is een blijvend verschil in het percentage patiënten met darmnaadlekkage. Het begrip naadlekkage is gevoelig voor definitieverschillen en kan daardoor anders geregistreerd worden door clinici dan door de datamedewerkers van de NKR. De gerapporteerde 30-dagenmortaliteit is in de DSCA lager dan in de NKR.

In beide registraties is sinds de start van de DSCA een duidelijk dalende trend te zien in de 30-dagenmortaliteit (zie figuur 1). In de NKR daalde de mortaliteit voor patiënten met een coloncarcinoom van 5,5% (2009) naar 4,1% (2011), in de DSCA van 4,5% naar 3,4%. Voor patiënten met een rectumcarcinoom daalde de mortaliteit in de NKR van 2,6% naar 2,3%, in de DSCA van 2,4% naar 2,2%.

Dit jaar zijn voor het eerst de gegevens van de DSCA en NKR op ziekenhuisniveau vergeleken voor verschillende indicatoren. Soms lijkt er sprake van onder- en soms van overrapportage, zoals te zien is in figuur 2. Zonder een controle op patiëntniveau zijn deze verschillen (nog) niet te duiden. Verschillen in inclusie van de patiënten door de DSCA en NKR kunnen bijvoorbeeld aan deze discrepanties ten grondslag liggen. In 2013 zal door de DICA dataverificatie op patiëntniveau uitgevoerd worden in de deelnemende ziekenhuizen.

Verschillen zullen eveneens afnemen wanneer protocollaire verslaglegging in alle ziekenhuizen geïmplementeerd wordt. Een voorbeeld van protocollaire verslaglegging zijn de pro-forma verslagen van de pathologen, maar bij voorkeur zouden ook radiologie- en operatieverslagen eenduidig gestructureerd worden. Ook het terugkoppelen van de gevonden discrepanties aan de ziekenhuizen en NKR-medewerkers kan een corrigerend effect hebben.

Resultaten

In 2012 zijn er opnieuw meer patiënten met een colorectaal carcinoom in de DSCA geregistreerd dan het jaar er voor, namelijk 10.014 patiënten. Dit zijn 9.946 analyseerbare patiënten, 6.750 patiënten met een coloncarcinoom, 2.806 patiënten met een rectumcarcinoom en 390 patiënten met een dubbeltumor.

Ook in het vierde jaar van de registratie worden er nog steeds verbeteringen gezien in de indicatorresultaten voor de kwaliteit van het gehele zorgtraject. Zo wordt de richtlijn voor wat betreft het preoperatieve traject steeds beter gevolgd en wordt vrijwel elke patiënt met een rectumcarcinoom besproken in een multidisciplinair overleg voorafgaand aan de operatie.

De wachttijden zijn de afgelopen jaren enigszins verbeterd. Van de patiënten met een coloncarcinoom wordt 88% binnen 7 weken (Treeknorm) behandeld (86% in 2009) en van de patiënten met een rectumcarcinoom wordt bij 79% binnen 7 weken gestart met de behandeling (73% in 2009). Hierin wordt een flinke spreiding gezien tussen ziekenhuizen in Nederland. Dit kan samenhangen met de logistiek in een ziekenhuis en de complexiteit van de patiëntenpopulatie.

Opvallend is ook de blijvende toename in laparoscopische colorectale chirurgie. In electieve setting wordt deze minimaal invasieve benadering nu bij de helft van alle resecties toegepast. Dit aandeel van laparoscopische chirurgie ligt internationaal gezien zeer hoog.

Een aantal belangrijke uitkomstparameters zijn wederom verbeterd. Het percentage irradicale tumorresecties neemt fors af ten opzichte van 2009 (colon: 4,6% naar 3%, rectum: 14% naar 8%). Ook postoperatieve complicaties en mortaliteit komen steeds minder voor. In figuur 3 wordt in een funnelplot het percentage postoperatieve mortaliteit per ziekenhuis getoond na een colonresectie in electieve setting. De mortaliteit onder de patiënten met een coloncarcinoom daalde van 4,5% naar 3,2%, onder de patiënten met een rectumcarcinoom van 2,4% naar 1,5%, een relatieve risicoreductie van respectievelijk 30% en 40%.

Ook is de mediane opnameduur afgenomen, wat een aanzienlijke besparing voor de zorgkosten zal betekenen. In 2012 liggen patiënten met een coloncarcinoom mediaan 7 dagen in het ziekenhuis (8 dagen in 2009) en patiënten met een rectumcarcinoom mediaan 8 dagen (10 dagen in 2009).

Richtlijnnaleving

Sinds de start van de DSCA is de richtlijnnaleving op veel onderdelen sterk verbeterd, waarbij ook de variatie tussen ziekenhuizen sterk is afgenomen. De richtlijn wordt in hoog- en laagvolume ziekenhuizen net zo goed gevolgd.

Een toenemend percentage patiënten met een rectumcarcinoom wordt geopereerd in een ziekenhuis dat aan de recent geïntroduceerde landelijke volumenorm van 20 of meer rectumresecties per jaar voldoet (89% in 2012 tegenover 80% in 2010). Er zijn aanwijzingen dat deze centralisatie zal leiden tot betere uitkomsten. In de DSCA lijkt een rectumresectie in een hoogvolume ziekenhuis geassocieerd met een lager percentage positieve circumferentiële resectie marges (CRMs): 7,4% tegenover 13% in laagvolume ziekenhuizen.

Pathologie

De uitkomst van het pathologisch onderzoek bepaalt voor een belangrijk deel de prognose en het verdere behandelbeleid voor de patiënt. Een nauwkeurige beoordeling van het weefsel dat bij de patiënt verwijderd is, staat daarbij voorop. Het percentage patiënten waarbij 10 of meer lymfeklieren wordt onderzocht is de afgelopen jaren gestegen met een afname in ziekenhuisvariatie. Daarnaast is in 3 jaar tijd de verslaglegging van de CRM met 40% toegenomen. De terugkoppelingen van de DSCA kunnen een substantiële bijdrage hebben geleverd aan deze kwaliteitsverbeteringen.

De focus op de compleetheid van de pathologische verslaggeving zal de komende tijd verlegd worden naar de items ‘extramurale veneuze invasie’ bij colorectale tumoren en ‘radicaliteit van het distale resectievlak’ bij rectumtumoren. De extramurale veneuze invasie is namelijk van invloed op de keuze voor adjuvante chemotherapie bij patiënten zonder lymfekliermetastasen.

Failure to rescue

Hoewel er een forse verbeterslag is gemaakt sinds de start van de DSCA, gaat de colorectale oncologische chirurgie nog altijd gepaard met aanzienlijke postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. De DSCA zoekt voortdurend naar aangrijpingspunten voor verdere verbetering. Dit betreft niet alleen het voorkomen van complicaties, maar ook het beperken van de gevolgen ervan. Uit de wetenschappelijke literatuur is gebleken dat ziekenhuizen soms weinig verschillen in het percentage patiënten met complicaties na een operatie, maar dat de sterfte ten gevolge van die complicaties wel aanzienlijk verschilt. Het vroeg ontdekken en adequaat behandelen van complicaties kan orgaandysfunctie, secundaire complicaties en overlijden voorkomen. Ook in de DSCA zijn er ziekenhuizen waar patiënten met een gecompliceerd beloop een hogere kans lijken te hebben om aan de complicaties te overlijden (failure to rescue; FTR). Door terugkoppeling van FTR-gegevens zouden behandelteams het opsporen en behandelen van complicaties beter in kaart kunnen brengen en zo gericht de postoperatieve sterfte verder terug kunnen dringen. Het inventariseren van ‘best practices’ in de protocollaire monitoring van postoperatieve patiënten, de beschikbaarheid van Spoed Interventie Teams en de organisatie van (avond-weekend)diensten zou hierbij kunnen helpen.

Leeftijd en comorbiditeit

De gewenste alertheid voor het tijdig onderkennen van een complicatie kan worden bereikt met een goede preoperatieve risico-inventarisatie. Het colorectaal carcinoom komt vooral voor op oudere leeftijd. In de groep ouderen is de risico-inschatting juist moeilijk te maken door de relatieve onderrapportage van resultaten van behandeling van ouderen met een colorectaal carcinoom in klinische trials. De fysiologie van de oudere patiënt is wezenlijk anders dan die van de jongere en met het stijgen van de leeftijd neemt het percentage patiënten met (multipele) comorbiditeit toe. Specifieke comorbiditeit vergroot niet alleen de kans op een complicatie in het betreffende orgaansysteem, maar ook op een complicatie in de overige systemen. Daarnaast verlopen complicaties bij ouderen met comorbiditeit vaak ernstiger en leiden vaker tot overlijden.

In de huidige praktijk lijkt de chirurg bij het maken van een behandelplan zich vooral te laten leiden door de kalenderleeftijd van de patiënt. Dit terwijl uit DSCA-gegevens blijkt dat comorbiditeit de belangrijkste voorspellende factor is voor het postoperatieve beloop. De uitdaging ligt in het voor de clinicus hanteerbaar maken van comorbiditeit als instrument voor risico-inschatting in de dagelijkse praktijk. Er wordt toenemend gedacht dat het bepalen van de ‘kwetsbaarheid’ (frailty) een centrale rol speelt bij het maken van de juiste risico-inschatting. Dit jaar zal er een pilot van start gaan die de frailty-index als risicomaat gaat onderzoeken.

Neo-adjuvante therapie

Bij het laag stadium rectumcarinoom (cT1-2N0) was er in Nederland sprake van overbehandeling met neo-adjuvante radiotherapie die zelfs toenam tot 2011, maar in 2012 is nu een daling gezien (81% in 2011 en 62% in 2012). Ook wordt er in de DSCA een neiging tot overstadiëring op basis van de MRI geconstateerd. Het betreft de fout-positieve beoordeling van de aanwezigheid van metastasen in de lymfeklieren. In de groep patiënten bij wie geen stadiumverlaging door middel van neo-adjuvante therapie kon worden bewerkstelligd, waren bij een vermoeden op tumorpositieve klieren (N+) in 50% van de gevallen de klieren achteraf toch niet aangedaan. Deze overschatting van het N-stadium op basis van MRI, werkt overbehandeling in de hand. Dit suggereert een noodzaak tot verdere standaardisatie van de MRI-beoordeling ten aanzien van het N-stadium. Aangezien sommige ziekenhuizen met hun MRI een betere inschatting van het N-stadium blijken te maken dan andere, lijkt er een aanzienlijke verbetering mogelijk.

De resultaten van de zogenoemde ‘M1 studie’ hebben geleid tot een toename in het gebruik van het korte schema radiotherapie gevolgd door systemische chemotherapie, met name in opleidings- en academische ziekenhuizen. Een andere ontwikkeling, die met name in de academische ziekenhuizen wordt gezien, is een langer interval tussen chemoradiotherapie en chirurgie (merendeels meer dan 10 weken). Dit komt doordat er in de literatuur aanwijzingen zijn dat een verlenging van dit interval, bij bepaalde groepen patiënten, betere resultaten geeft. Indien na chemoradiotherapie nog steeds sprake is van een T4-stadium blijkt er een hoge kans op een irradicale resectie. Voor identificatie van deze patiënten die niet (goed) reageren op radiotherapie en voor het optimaliseren van de chirurgie in dergelijke gevallen, lijkt dus extra aandacht vereist.

Afsluiting

Het vierde DSCA-registratiejaar is met succes afgerond. Door de enorme inzet van de deelnemers registreerden dit jaar alle ziekenhuizen een geschat percentage van 97% van de daarvoor in aanmerking komende patiënten in de DSCA. Een grote uitdaging voor de toekomst zal zijn om de -met oncologische colorectale chirurgie samenhangde- postoperatieve morbiditeit en mortaliteit verder omlaag te brengen. Hiertoe zal getracht worden kwetsbare groepen patiënten beter te identificeren. Zo zal dit jaar een frailty-index worden geïmplementeerd in de DSCA-registratie. Verder kunnen nieuwe inzichten met betrekking tot neo-adjuvante therapie bij patiënten met een rectumcarcinoom leiden tot betere oncologische en functionele uitkomsten. Het multidisciplinaire karakter van de behandeling van het colorectaal carcinoom vereist een verdere samenwerking van de verschillende specialismen binnen de DSCA.

Datacollectie en datacontrole

Voor een goede en betrouwbare vergelijking van patiëntkenmerken, behandelingen en uitkomsten van zorg tussen ziekenhuizen is het van groot belang dat de geregistreerde data volledig en correct zijn. De betrouwbaarheid van de geregistreerde kwaliteitsinformatie is een van de belangrijkste kernwaarden van de DSCA. Door eenduidige definities, foutenrapportages en vergelijkingen met externe databases zoals die van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) controleert de DSCA de juistheid van de verzamelde kwaliteitsinformatie.

Het verifiëren van de volledigheid en correctheid van de geregistreerde gegevens kan op meerdere niveaus gebeuren. In dit hoofdstuk komen de volgende punten aan bod:

• Participeren alle ziekenhuizen in Nederland in de DSCA?
• Zijn alle te includeren patiënten ook daadwerkelijk ingevoerd door de ziekenhuizen?
• Zijn de registratiegegevens volledig ingevuld?
• Zijn de registratiegegevens correct ingevuld, op populatieniveau en op individueel ziekenhuisniveau?

De DSCA heeft de mogelijkheid om zijn gegevens te spiegelen aan die van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) ¹. Met deze vergelijking kan er kritisch gekeken worden naar de punten waarop de DSCA-gegevens van die van de NKR verschillen en kunnen mogelijk redenen daarvoor achterhaald worden. Hiermee toont de DSCA zich toetsbaar, wat een belangrijk uitgangspunt van de audit vormt.

Deelnemers

In 2009 registreerde 84 van de 94 ziekenhuizen zijn patiënten in de DSCA. In 2011 is dit opgelopen naar 91 van de 92 ziekenhuizen. Deelname aan de DSCA is een kwaliteitsnorm van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en onderdeel van de multidisciplinaire kwaliteitsnormen van de Samenwerkende Oncologische Specialismen (SONCOS). Bovendien is het een prestatie-indicator van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), aan wie jaarlijks het percentage in de DSCA geregistreerde patiënten, geopereerd vanwege een primair colorectaal carcinoom, moet worden aangeleverd².

In 2012 participeerden alle 92 Nederlandse ziekenhuizen in de DSCA-registratie. Bij het sluiten van de dataset op 12 februari 2013 waren 10.017 patiënten met de operatiedatum in 2012 geregistreerd in de DSCA. Dit aantal was niet eerder zo hoog.

Inclusie

De NKR registreert alle nieuwe gevallen van kanker in Nederland. Deze gegevens zijn circa negen maanden na de diagnose beschikbaar, waardoor we in dit hoofdstuk over het jaar 2011 zullen rapporteren. In 2011 werden in Nederland 13.254 patiënten met een colorectaal carcinoom gediagnosticeerd³. De DSCA registreert alleen patiënten die in verband met de diagnose colorectaal carcinoom een darmresectie ondergaan. In 2011 betrof dit 9.712 patiënten.

De NKR registreerde dat jaar 10.364 resecties, waarmee de volledigheid van de DSCA naar schatting 94% bedraagt en opnieuw is opgelopen ten opzichte van het vorige registratiejaar.

Database

Uit de validatie van de totale groep in de DSCA geregistreerde patiënten blijkt dat de volledigheid van de per patiënt geregistreerde gegevens in de DSCA elk jaar verder toeneemt. In tabel 1 zijn de items weergegeven met het hoogste percentage ontbrekende gegevens. Dit zijn grotendeels items die ook in de eerste registratiejaren niet volledig waren en over de jaren steeds completer zijn ingevuld. Het registreren van de circumferentiële resectiemarge (CRM) bij het rectumcarcinoom en het preoperatieve multidisciplinaire overleg (MDO) is zichtbaar verbeterd ten opzichte van voorgaande jaren. Deze twee items gelden als kwaliteitsindicator bij het rectumcarcinoom (zie hoofdstuk 3 “Kwaliteitsindicatoren”). Er is echter nog steeds ruimte voor verbetering. In tabel 1 is dan ook te zien dat bij meer dan 5% van de patiënten een aantal items nog niet wordt ingevuld. Ook zijn er enkele onderdelen minder compleet geregistreerd ten opzichte van vorig jaar. Dit kan nog veranderen na terugkoppeling van de ontbrekende gegevens aan de ziekenhuizen door middel van de foutenrapportage op mijnDSCA.

Validatie op populatieniveau

In tabel 2 worden gegevens over patiënt-, tumor- en behandelkarakteristieken van de DSCA en de NKR met elkaar vergeleken. Hierbij wordt alleen gekeken naar items die in beide databases beschikbaar zijn, aangezien de DSCA een groot aantal items bevat die de NKR niet registreert.

Casemix

Een valide en complete registratie van de factoren die de zorgzwaarte van de behandelde patiëntengroep karakteriseren, is nodig voor een casemixcorrectie van de gerapporteerde uitkomstindicatoren. In een publicatie met DSCA-data door Kolfschoten c.s. werd eerder al aangetoond dat de casemix van Nederlandse ziekenhuizen aanzienlijk verschilt⁴. Omdat deze gegevens in het voorgaand jaarrapport uitgebreid gecontroleerd zijn en deze goed overeenkwamen, wordt de validatie op populatieniveau dit jaar niet gerapporteerd.

Neo-adjuvante therapie

Opvallend zijn de discrepanties in de DSCA en de NKR in de percentages neo-adjuvante therapie bij patiënten met een rectumcarcinoom. Het percentage patiënten dat voorbehandeld wordt met langdurige radiotherapie is in de DSCA duidelijk hoger dan in de NKR. Dit heeft waarschijnlijk met een wisselend geïnterpreteerde definitie te maken, waarbij chemoradiatie soms als langdurige radiotherapie werd geregistreerd. Nadat dit in de jaarrapportage 2011 was gesignaleerd, zijn de keuzeopties in het registratiesysteem van de DSCA aangepast om dit probleem te ondervangen. De patiënten bij wie langdurige radiotherapie en chemotherapie apart zijn geregistreerd, werden voor de analyses in dit jaarrapport verplaatst naar de groep chemoradiatie (zie hoofdstuk 7 “Neo-adjuvante therapie”.) Dit gebeurde na overleg in de wetenschappelijke commissie.

Pathologie

Zoals in eerdere rapportages al werd geconstateerd, blijft er een verschil in de rapportage van histologische tumortypen. In de registratie van de NKR komt het mucineus carcinoom aanzienlijk vaker voor. Adenocarcinomen behoren tot de mucineuze tumoren wanneer deze voor meer dan 50% bestaan uit slijmmeren. Dit staat wellicht niet altijd duidelijk omschreven in de conclusie van het PA-verslag, waardoor er verschillen in interpretatie kunnen ontstaan. Het meer betrekken van pathologen bij de registratie of het gebruik van PALGA-protocollen zou de registratie kunnen verbeteren.

Het eerder geconstateerde verschil tussen de DSCA en de NKR in ontbrekende gegevens over de CRM bij resecties voor rectumcarcinoom, is afgenomen. De CRM is een belangrijke parameter voor de kwaliteit van de rectumchirurgie. De DSCA heeft hier in de voorgaande jaren veel aandacht aan besteed. Ook is het rapporteren van de CRM in de DSCA een kwaliteitsindicator van Zichtbare Zorg geworden, wat de verbeterde kwaliteit van de registratie kan verklaren ( zie ook hoofdstuk 4 "Pathologie".)

Morbiditeit en mortaliteit

Er blijft discrepantie bestaan tussen de DSCA en de NKR in de rapportage van darmnaadlekkage na colorectale operaties. Het begrip ‘darmnaadlekkage’ is gevoelig voor definitie- en interpretatieverschillen waardoor dit verschil kan ontstaan⁵. Bovendien worden in de DSCA alleen die naadlekkages gerapporteerd die leiden tot een reïnterventie.

Ook wordt er een verschil gezien in 30-dagenmortaliteit. In de DSCA is het ziekenhuis waarin de patiënt wordt geopereerd verantwoordelijk voor de registratie. Wanneer een patiënt overlijdt na ontslag uit het ziekenhuis of na overplaatsing naar een ander ziekenhuis, wordt de registratie mogelijk gemist. Het ziekenhuis blijft voor de DSCA echter verantwoordelijk voor een correcte registratie, ook van patiënten die buiten het ziekenhuis zijn overleden. Door in de toekomst verschillen met de NKR terug te koppelen aan de ziekenhuizen via mijnDSCA, kan de registratie hierin verbeteren. Het verschil in mortaliteit tussen de NKR en DSCA is in relatieve zin wel gelijk gebleven. Beide registraties laten sinds 2009 een duidelijk dalende trend zien van de mortaliteit na colorectale chirurgie (zie figuur 1).

Volledigheid op ziekenhuisniveau

In figuur 2 is een vergelijking weergegeven van het aantal geregistreerde resecties voor primair colorectaal carcinoom in de DSCA en in de NKR in het registratiejaar 2011. Er zijn 5 ziekenhuizen waarbij geen verschil wordt gezien tussen beide databases. In de DSCA werden door 22 ziekenhuizen meer resecties ingevoerd dan er geregistreerd staan in de NKR in 2011. Hiervan is bij de meerderheid van de ziekenhuizen het verschil 5% of minder. Dit verschil zou deels kunnen ontstaan door verschillen in het toepassen van in- en exclusiecriteria. Soms is er bijvoorbeeld onduidelijkheid of een tumor primair in de darm is ontstaan, of dat er sprake is van een tumor ontstaan in een ander orgaan, maar doorgegroeid in de darm. Er zijn 64 ziekenhuizen die minder resecties hebben ingevoerd in de DSCA ten opzichte van de NKR. Bij 17 ziekenhuizen was dit verschil 10% of meer, wat een verbetering is ten opzichte van 2010.

Uitkomsten op ziekenhuisniveau

Voor het eerst is er dit jaar gekeken naar verschillen in uitkomsten op ziekenhuisniveau. Per ziekenhuis zijn twee indicatoren berekend op basis van de gegevens geregistreerd in de DSCA en op basis van de NKR. Het betreft ‘het percentage patiënten bij wie 10 of meer lymfeklieren werden onderzocht na colonresectie’ en ‘30-dagenmortaliteit’.

Verschillen tussen de DSCA en de NKR kunnen meerdere oorzaken hebben. Een indicator bestaat uit een teller en een noemer. Discrepanties in een van deze coëfficiënten kan leiden tot een afwijkende indicatoruitkomst. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: verschillen in het aantal geregistreerde patiënten, verschillen in geregistreerde tumorlocatie – colon of rectum - en verschillen in interpretatie van bijvoorbeeld het PA-verslag (onderzochte lymfeklieren, CRM).

Figuur 3a/b tonen de resultaten per ziekenhuis, waarin de resultaten van de DSCA en de NKR in een grafiek tegen elkaar uitgezet worden. Er is geen verschil in de indicatoruitkomst wanneer een ziekenhuis zich op de diagonale (doorgetrokken) lijn bevindt. Indien het ziekenhuis zich boven de diagonaal bevindt, is de geregistreerde uitkomst hoger in de DSCA dan in de NKR. Onder de lijn is de uitkomst hoger in de NKR dan in de DSCA.

Lymfeklieren

In figuur 3a worden de twee registraties tegen elkaar afgezet voor het aantal onderzochte lymfeklieren. Een punt boven de doorgetrokken lijn betekent dat het desbetreffende ziekenhuis een hoger percentage patiënten met 10 of meer onderzochte lymfeklieren in de DSCA heeft ingevoerd ten opzichte van het percentage dat geregistreerd werd door de NKR. Een punt onder de diagonale lijn betekent dat dit percentage in de DSCA lager is dan in de NKR. We zien dat er nog al wat verschillen zijn, waarbij er een min of meer gelijke verdeling is tussen onder- en overregistrerende ziekenhuizen. Naarmate meer ziekenhuizen overgaan op de zogenaamde PALGA-protocollen, waarbij de patholoog gestandaardiseerd verslag legt over het aantal verwijderde, onderzochte en tumorpositieve klieren, zullen deze verschillen in interpretatie naar onze mening afnemen.

Mortaliteit

Figuur 3b bekijkt het verschil op ziekenhuisniveau in 30-dagenmortaliteit. In de DSCA wordt mortaliteit gedefinieerd als ‘overlijden binnen 30 dagen na de resectie of in dezelfde opname waarin de resectie plaats gevonden heeft (ziekenhuissterfte)’. Een patiënt kan immers ook na 30 dagen nog overlijden aan de complicaties van de operatie. In de NKR is ziekenhuissterfte echter niet beschikbaar, waardoor alleen een vergelijking van de 30-dagenmortaliteit mogelijk is.

De figuur laat zien dat er zowel ziekenhuizen zijn die een hogere 30-dagenmortaliteit rapporteerden aan de DSCA dan geregistreerd werd in de NKR, als ziekenhuizen die op deze indicator een lager percentage rapporteerden. Ook hier vinden we een min of meer gelijke verdeling boven en onder de diagonaal, maar er zijn ook twee ziekenhuizen die geen 30-dagenmortaliteit aan de DSCA melden, terwijl de NKR er een mortaliteit van respectievelijk 2 en 4% constateert. Deze mortaliteitspercentages zijn niet alarmerend hoog, maar de discrepanties met de NKR zullen alsnog aan deze ziekenhuizen worden teruggekoppeld om de oorzaken van mogelijke onderregistratie te achterhalen. Hoewel een definitieverschil voor ‘mortaliteit’ onwaarschijnlijk is, bestaat er de mogelijkheid dat een verkeerde overlijdensdatum is ingevuld of dat patiënt is overleden buiten het eigen ziekenhuis, zonder dat de behandelaar hiervan op de hoogte was. De NKR verkrijgt overlijdensdata uit de Gemeentelijke Basisadministratie en zal daarom vollediger zijn in het vaststellen van 30-dagenmortaliteit⁶.

Conclusie

De gegevens over de behandeling van colorectale tumoren komen goed overeen tussen de DSCA en de NKR. Er zijn echter wel verschillen op ziekenhuisniveau die aan de deelnemers terug gekoppeld zullen worden om de oorzaken hiervan te achterhalen. Door nog verdergaande dataverificatie, het koppelen van de DSCA aan de brongegevens in de ziekenhuizen en een intensievere samenwerking met IKZ en IKNL hopen we in de toekomst de datakwaliteit nog verder te kunnen verbeteren.

Resultaten

De Nederlandse gezondheidszorg behoort kwalitatief tot één van de best presterende zorgsectoren in Europa. De betaalbaarheid van ons gezondheidszorgsysteem wordt echter steeds vaker ter discussie gesteld. In navolging van het Zweedse systeem van kwaliteitsregistraties is in 2009 de DSCA opgestart, met als primair doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, maar daarnaast is ook het verlagen van de zorgkosten een belangrijke doelstelling. Bij volledige implementatie van kwaliteitsregistraties in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem zou dit kunnen leiden tot een jaarlijkse besparing van 2,3 miljard euro. Dit constateert de Boston Consulting Group in het rapport Zorg voor Waarde dat in 2011 gepubliceerd werd¹.

Het Zweedse systeem kent meer dan 80 breed gedragen ‘clinical audits’, die met transparantie van ziekenhuisspecifieke zorguitkomsten hebben bijdragen aan een positie in de internationale top op het gebied van kwaliteit en kosteneffectiviteit van de zorg. De DSCA is een blauwdruk voor Nederlandse uitkomstregistraties, waarin door continue feedback van ‘gebenchmarkte’ uitkomstgegevens aan behandelaars en hun ziekenhuizen, de zorg continu kan worden verbeterd. De verwachting is dat hiermee een vergelijkbaar effect ontstaat op de kwaliteit van zorg in Nederland, als in de Zweedse gezondheidszorg heeft plaatsgevonden. Op meerdere plaatsen in dit jaarrapport zal getoond worden hoe de DSCA zich al verdienstelijk toont in het realiseren van de beoogde kwaliteitsverbeteringen.

In dit hoofdstuk worden de basale cijfers van het zorgproces rondom patiënten met een colorectaal carcinoom besproken, waarbij patiënten met een colon- en een rectumtumor apart bekeken worden.

Patiënten

De DSCA bevat over het jaar 2012 in totaal 10.017 patiënten, waarvan er 9.946 analyseerbaar zijn (99%). Dit betreft 6.750 patiënten (68%) met een coloncarcinoom, 2.806 patiënten (28%) met een rectumcarcinoom en 390 patiënten (4%) met een dubbeltumor. Deze laatste groep wordt niet meegenomen in de hier gepresenteerde analyses. Om in de DSCA database ingevoerde patiëntengegevens te kunnen analyseren, is een minimum aan ingevulde items nodig. Patiënten worden uitgesloten van de analyses in dit jaarrapport wanneer de locatie van de tumor (colon of rectum), de operatiedatum en/of de overlevingsstatus niet bekend zijn. In 2012 is bij 12 patiënten de locatie van de tumor en bij 62 de overlevingsstatus niet ingevuld. De operatiedatum is bij alle patiënten bekend.

De patiënt- en tumorkarakteristieken van 2012 komen overeen met die van voorgaande jaren. Hieruit valt te concluderen dat de gegevens in de DSCA een betrouwbare weergave zijn van de patiëntenpopulatie met een primair colorectaal carcinoom, waarvoor resectie heeft plaatsgevonden (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van patiënten in de DSCA is 71 jaar voor patiënten met een coloncarcinoom en 67 jaar voor patiënten met een rectumcarcinoom. Bij het coloncarcinoom is de man/vrouw-verdeling nagenoeg gelijk, het rectumcarcinoom komt vaker voor bij mannen (61% versus 39%). Patiënten bij wie een coloncarcinoom wordt gereseceerd hebben gemiddeld meer comorbiditeit dan patiënten met een rectumcarcinoom (51 versus 42% met een Charlsonscore van 1 of hoger) en een hogere ASA-score (27 versus 17% ASA III of hoger). De Body Mass Index komt voor beide groepen nagenoeg overeen.

Stadiëring

Bij de stadiëring van colon- en rectumcarcinomen wordt gebruik gemaakt van de TNM 5-classificatie, die beschreven wordt op oncoline². In tabel 2 wordt de stadiumverdeling getoond. Bij 13% van de patiënten die een resectie ondergaan vanwege een coloncarcinoom is er reeds sprake van metastasen. Bij het rectumcarcinoom is dit 7,1%. Deze cijfers komen overeen met voorgaande jaren. Een deel van deze ingrepen zullen palliatieve resecties betreffen, maar er is ook een deel van de patiënten met stadium IV dat in opzet curatief wordt geopereerd. In de DSCA worden alleen de resecties geregistreerd van metastasen voorafgaand aan de resectie van de primaire tumor of gelijktijdig met de resectie van de primaire tumor. Een metastasectomie wordt geregistreerd bij 3,6% van de patiënten met een coloncarcinoom en bij 2,6% van de patiënten met een rectumcarcinoom (tabel 3). Een deel van de patiënten ondergaat echter na de resectie van de primaire tumor, in een latere operatie, alsnog een in opzet curatieve behandeling van de aanwezige metastasen. Deze ingrepen worden niet in de DSCA geregistreerd. Het totale percentage patiënten met een stadium IV colorectaal carcinoom is hoger in de populatie, doordat tot nu toe alleen de patiënten die een resectie ondergaan in de DSCA worden geregistreerd.

Beeldvorming

Tabel 3 toont de kernpunten van het diagnostisch proces, zoals vastgelegd in de landelijke richtlijnen². Disseminatieonderzoek bij het colorectaal carcinoom behelst onder andere beeldvorming van lever en longen ter uitsluiting van metastasen. In 2012 wordt bij 98% van de patiënten met een coloncarcinoom de lever preoperatief in beeld gebracht en bij 94% de longen. Ditzelfde gebeurt voor respectievelijk 99 en 98% van de patiënten met een rectumcarcinoom. In beide groepen is er een duidelijke verbetering te zien in de toepassing van de preoperatieve beeldvorming, zoals die in de richtlijn wordt geadviseerd.

Bij patiënten met een rectumcarcinoom moet daarnaast het kleine bekken gevisualiseerd worden. De richtlijn adviseert hiervoor een MRI-scan, waarmee een goede inschatting gemaakt kan worden van het tumorstadium en de relatie tot de structuren in het bekken. Ook kan er gekozen worden voor endo-echografie, waarmee bij oppervlakkige tumoren goed gedifferentieerd kan worden tussen een T1- en T2-tumor. In 2012 is dit voor 81 patiënten geregistreerd. Verandering in registratie van MRI en endo-echo als aparte beeldvorming zal beter inzicht geven in het gebruik van beide diagnostische technieken. Het percentage patiënten met een rectumcarcinoom waarbij adequate beeldvorming van het bekken plaatsvindt, is opgelopen van 89% in 2009 tot 97% in 2012, voornamelijk door een brede toepassing van MRI. De CT-scan wordt wisselend ingezet voor dit doeleinde, dit percentage ligt tussen de 0 en 43% per ziekenhuis.

Multidisciplinair overleg

Het multidisciplinair overleg (MDO) is een belangrijk instrument om een consistent en gevalideerd behandelplan op te stellen waarbij de patiënt centraal staat. Een MDO heeft een aangetoond kwaliteit verbeterend effect^{3 4 5}. Bij een dergelijke bespreking behoort een colorectaal chirurg, radioloog, MDL-arts, internist-oncoloog en een patholoog aanwezig te zijn. Eventueel kunnen ook nog andere disciplines aan het MDO worden toegevoegd, zoals een nucleair geneeskundige, klinisch geneticus, leverchirurg, interventieradioloog en gespecialiseerd verpleegkundige (bijvoorbeeld stomaverpleegkundige). Inmiddels behoort het preoperatief bespreken van patiënten met een rectumcarcinoom in een multidisciplinair overleg tot de professionele standaard. Waar in 2009 slechts 80% van patiënten met een rectumcarcinoom in een MDO werd besproken, is dit percentage inmiddels opgelopen tot 97% Bij het coloncarcinoom staat het bespreken van patiënten in een preoperatief MDO niet specifiek in de richtlijn. Het percentage patiënten dat in een electieve setting geopereerd wordt en vooraf wordt besproken is in 2012 87%. Voor verdere bespreking van de verbeteringen in de naleving van richtlijnen wordt verwezen naar hoofdstuk 3 ‘Kwaliteitsindicatoren’.

Wachttijden en verwijzing

In 2000 vond het Treekoverleg plaats. Hierbij werd met de betrokken partijen overeenstemming bereikt over streefnormen voor maximale wachttijden voor niet-acute zorg. Volgens deze normen moet 80% van de electieve patiënten binnen vijf weken na de diagnose gestart zijn met de behandeling en 100% binnen zeven weken⁶. In de DSCA-analyses wordt de tijd aangehouden die verstrijkt tussen de datum van het eerste tumorpositieve biopt en de startdatum van de eerste behandeling, hetzij een operatie danwel neo-adjuvante therapie,Bij deze analyses wordt alleen gekeken naar patiënten die behandeld worden in een electieve setting en waar geen sprake is van een chirurgische ingreep (zoals het aanleggen van een stoma) voorafgaand aan de resectie.

In 2012 hebben in totaal 5.393 patiënten een electieve colonresectie ondergaan zonder voorbehandeling. Hiervan wordt 69% binnen 5 weken geopereerd en 88% binnen zeven weken. De Treeknormen worden hier dus niet gehaald.

In 2012 zijn 2.436 patiënten electief geopereerd in verband met een rectumcarcinoom. Hiervan krijgt 77% een vorm van neo-adjuvante behandeling. Binnen de niet-voorbehandelde groep is 34% binnen 5 weken geopereerd en 60% binnen 7 weken. In de groep patiënten die preoperatieve therapie kregen, wordt hiermee bij 49% binnen 5 weken gestart, en bij 84% binnen 7 weken. Ook hier worden de Treeknormen dus niet gehaald.

In de laatste jaren zijn de wachttijden echter wel verbeterd. Zo is in 2012 bij 84% van de patiënten met een rectumcarcinoom binnen 7 weken begonnen met preoperatieve behandeling, in 2009 betrof dit percentage nog 76%. Het percentage patiënten met een rectumcarcinoom dat binnen 7 weken enige vorm van therapie krijgt, is ook verbeterd: van 73% in 2009 naar 79% in 2012. Het type voorbehandeling heeft geen invloed op de wachttijd. Voor 88% van de patiënten met een coloncarcinoom vindt behandeling plaats binnen 7 weken (86% in 2009). Een langere wachttijd lijkt niet gerelateerd te zijn aan een hoger percentage spoedresecties.

Wachttijden variëren aanzienlijk tussen ziekenhuizen. In figuur 1a/b ziet u het percentage patiënten per ziekenhuis dat volgens de Treeknormen binnen 7 weken behandeld wordt (exclusief patiënten met een chirurgische voorbehandeling). In deze figuren wordt de spreiding rondom het gemiddelde getoond en de daarbij horende betrouwbaarheidsintervallen.

Hoewel de hier gerapporteerde wachttijden een verbetering laten zien ten opzichte van voorgaande jaren wordt de Treeknorm voor zowel patiënten met een coloncarcinoom als die met een rectumcarcinoom niet gehaald. Dit kan meerdere redenen hebben. Logistieke redenen zoals de capaciteit van ziekenhuizen liggen voor de hand. Door toenemende concentratie in de zorg als gevolg van volumenormen nemen verwijzingen tussen ziekenhuizen toe en komen operatieprogramma’s in de verwijzingscentra onder toenemende druk te staan. De recent door de NVvH vastgestelde volumenorm voor rectumchirurgie zal dit effect mogelijk versterken. In specifieke gevallen kan bewust van de Treeknorm afgeweken zijn, bijvoorbeeld vanwege de voorkeur van een patiënt, een second opinion, een verwijzing naar een ander ziekenhuis of wanneer een bijkomende ziekte eerst behandeling behoeft⁷. Het bij toeval ontdekken van het coloncarcinoom bij een patiënt die voor een myocardinfarct op basis van anemie wordt opgenomen kan bijvoorbeeld een goede reden zijn om een operatie uit te stellen, om daarmee het operatierisico te verminderen. Desalniettemin is het een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de beroepsgroepen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars om er voor te zorgen dat concentratie van zorg niet leidt tot onacceptabel lange wachttijden.

Spoedoperaties

Idealiter worden patiënten met een colorectaal carcinoom in een electieve setting behandeld, omdat dit een kwalitatief beter voortraject oplevert en omdat een urgente operatie gepaard gaat met een aanzienlijk verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Ook de kans op een eindstandig stoma neemt toe wanneer de ingreep met spoed moet worden uitgevoerd. Bij spoedresecties wordt bij 33% van de patiënten een eindstandig stoma aangelegd, terwijl dit bij electieve resecties 6% is.

Resecties in verband met een coloncarcinoom vinden vaker plaats in een urgente dan wel acute setting, dan resecties in verband met een rectumcarcinoom, respectievelijk bij 19% en 1,9% van de patiënten. Urgente of spoedresecties bij patiënten met een coloncarcinoom worden vaak uitgevoerd omdat de tumor aanleiding heeft gegeven tot een darmobstructie of zelfs een perforatie. Vanwege het belang van de preoperatieve behandeling bij het rectumcarcinoom wordt er in acute situatie bij deze tumoren vaak gekozen voor het aanleggen van een tijdelijk stoma, waardoor de resectie kan worden uitgesteld en de voorbehandeling alsnog plaats kan vinden. De patiënten met een rectumcarcinoom krijgen dan ook vaker een ontlastend stoma aangelegd voorafgaand aan de resectie (7,5%). Voor patiënten met een coloncarcinoom betreft het percentage voorafgaand aan de resectie aangelegde stoma’s of geplaatste stents slechts 1,5%.

Acute resecties bij de oudere patiënten (>70 jaar) gaan gepaard met een hoge mortaliteit (7,3%), en het is dus de vraag of de indicatie voor een stoma of stent als overbrugging naar electieve chirurgie moet worden uitgebreid. Pereira c.s. deden een prospectieve analyse van patiënten met een linkszijdig coloncarcinoom die zich met een darmobstructie presenteerden⁸. Van deze patiënten kreeg 13% een stent, 7,7% een ontlastend stoma en onderging 79% een acute resectie. Dit behoeft nadere analyse in de komende jaren.

In september 2013 start het Bevolkingsonderzoek Darmkanker, waarbij stapsgewijs alle Nederlanders tussen de 55 en 75 jaar worden opgeroepen voor de screening. Het is aannemelijk dat door het bevolkingsonderzoek er in de komende jaren een verschuiving op zal treden naar lagere tumorstadia en er een daling komt van het percentage patiënten dat in een acute of urgente setting moet worden geopereerd.

Neo-adjuvante therapie

Een groot deel van de patiënten met een rectumcarcinoom ondergaat preoperatieve therapie. Er is echter een duidelijke kentering te zien. In 2011 was er nog een toename van het gebruik van neo-adjuvante therapie naar 86%. In 2012 zien we een daling naar 77%. Van de totale groep patiënten met een rectumcarcinoom krijgt 34% een kort schema radiotherapie (5x5 Gray) met een resectie na 5 dagen (SCRT), 5,6 % het korte schema met uitgestelde chirurgie (SCRT-DS) en 38% chemoradiotherapie of langdurig radiotherapie (CRT). Zie het hoofdstuk “Neo-adjuvante therapie” voor een uitgebreide beschrijving van de toepassing en de resultaten van neo-adjuvante behandeling.

Chirurgie

Darmnaden en stoma’s

Beslissingen over het wel of niet aanleggen van een primaire darmnaad, en het hierbij aanleggen van een beschermend stoma worden bij patiënten met een coloncarcinoom voornamelijk genomen op basis van de mate van ileus, de conditie van de darmwand en patiëntkarakteristieken zoals leeftijd en comorbiditeit. Het percentage patiënten waarbij een primaire naad zonder ontlastend stoma is aangelegd neemt af met 3% (van 87% in 2009 tot 84% in 2012). Het aantal aangelegde darmnaden met een ontlastend stoma blijft met 4% de laatste jaren gelijk. In vergelijking met 2009 is het aantal eindstandige stoma’s met 2,5% toegenomen.

Bij patiënten met een rectumtumor is er de laatste jaren meer verandering zichtbaar in het type darmnaad dat aangelegd wordt. Er is een afname van 2% in de aanleg van een primaire darmnaad zonder beschermend stoma, een toename van 8% in de aanleg van een darmnaad met een beschermend stoma en een afname van 6% in de aanleg van een eindstandig stoma. Deze percentages zijn berekend voor de groep patiënten met een rectumcarcinoom die geen APR ondergingen.

Laparoscopische resecties

• Laparoscopische colonresecties zijn geassocieerd met kortetermijnvoordelen zoals een sneller herstel^9,10. De afgelopen jaren is er een enorme toename te zien in het aantal laparoscopische resecties bij een gelijk blijvend percentage conversies.In de huidige richtlijn wordt bij het rectumcarcinoom nog geadviseerd om deze benadering enkel toe te passen in een gecontroleerde setting (onderzoeksverband), maar wordt in de gereviseerde richtlijn die dit jaar verschijnt naar alle waarschijnlijkheid aanbevolen als alternatief voor de open techniek, bij een goede patiëntselectie en aanwezige expertise².
• Laparoscopische resecties worden bij het rectumcarcinoom vaker uitgevoerd dan bij het coloncarcinoom. Wanneer men echter alleen naar electieve resecties kijkt, verdwijnt dit verschil (55% laparoscopische colonresecties). In figuur 2a en b wordt de spreiding in Nederland in het toepassen van laparoscopische colorectale chirurgie weergegeven. Hierbij zijn de resecties waarbij in een vroeg stadium (binnen 30 minuten na aanvang van de operatie) geconverteerd is van een laparoscopische naar een open techniek, bij de open resecties ingedeeld.

In figuur 3 wordt het verschil tussen 2010 en 2012 getoond in het toepassen van laparoscopische chirurgie voor het colorectaal carcinoom per ziekenhuis. Er zijn 43 ziekenhuizen die hetzelfde (-10% tot +10%) percentage patiënten laparoscopisch opereren, 6 ziekenhuizen die minder (-10% of meer) en 41 ziekenhuizen die meer (+10% of meer) laparoscopische ingrepen hebben gedaan. Internationaal gezien scoort Nederland hoog in de toepassing en kwaliteit van de laparoscopische colorectale chirurgie. De resultaten van de laparoscopische chirurgie in de DSCA zijn wetenschappelijk gepubliceerd in het chirurgische tijdschrift dat internationaal de hoogste impactfactor heeft, de ‘Annals of Surgery’¹¹.

Transanale Endoscopische Microchirurgie

In 2012 zijn in totaal 153 transanale endoscopische resecties (TEM’s) in de DSCA geregistreerd. Hiervan ondergaan 12 patiënten in een later stadium alsnog een rectumresectie, een Low Anterior Resectie of een Abdomino-Perineale Resectie. Van de patiënten in de DSCA die initieel een TEM ondergaan heeft 39% een cT1-tumor, de overige patiënten een hoger stadium of een onbekend tumorstadium (35% cT2; 9,7% cT3; 0,7% cT4; 15,3% onbekend). Van alle patiënten die een TEM ondergaan wordt 34% neo-adjuvant behandeld (SCRT: 3,9%; SCRT-DS: 6,5%; CRT: 23.5%). Uiteindelijk blijkt 28% van de patiënten een hoger pathologisch stadium te hebben, (y)pT2-3, waarbij echter slechts een deel van de patiënten een aanvullende TME-rectumresectie heeft ondergaan. De radicaliteit voor de initiële transanale procedure is 95% wanneer er geen aanvullende TME wordt verricht. Het percentage complicaties is 13%. Er zijn 6 patiënten aanvullend behandeld (3 radiotherapie, 3 chemotherapie), 4 hiervan ondergingen alleen een TEM en 2 een TEM aangevuld met een additionele TME.

Radicaliteit

Waar in 2009 48% van de patiënten met een rectumcarcinoom een bekende Circumferentiele Resectie Marge (CRM) had is dit inmiddels opgelopen tot 90%. Ook is onder de geregistreerde CRM’s het percentage dat tumorpositief is gedaald van 14 naar 8,0%. Dit is een zeer goed resultaat. Wanneer men naar laparoscopisch uitgevoerde rectumresecties kijkt, is dit percentage zelfs nog lager, namelijk 5,8%. Eventueel speelt selectiebias hier een rol, waarbij resecties met marges ‘at risk’ mogelijk vaker via een open procedure worden verricht. Het dalende percentage positieve CRM’s is echter een zeer positieve ontwikkeling en zou veroorzaakt kunnen worden door de verbeterde toepassing van preoperatieve MRI-scanning van het kleine bekken. Ook het feit dat patiënten steeds vaker preoperatief in een MDO worden besproken, waarbij het hele team de MRI bespreekt, kan deze gunstige ontwikkeling mogelijk verklaren.

Lymfeklieren

Het percentage patiënten met een colorectaal carcinoom waarbij ten minste tien lymfeklieren werden beoordeeld door de patholoog is ook toegenomen. Voor het coloncarcinoom is dit percentage gestegen van 73% in 2009 naar 89% in 2012. Bij het rectumcarcinoom is dit percentage verbeterd van 58 naar 75%. Het feit dat de DSCA door feedback naar de behandelteams heeft geleid tot een optimalisering van het zorgproces van patiënten met een colorectaal carcinoom, met bovendien aantoonbaar verbeterde uitkomsten van zorg, zal verder besproken worden in het hoofdstuk ‘Kwaliteitsindicatoren’.

Complicaties

Sinds het starten van de DSCA-registratie is er een significante afname van ernstige postoperatieve complicaties bij resecties voor patiënten met een colon- of rectumcarcinoom. In de periode 2009-2012 daalde het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop van 23% naar 18% bij patiënten met een coloncarcinoom en van 28% naar 22% bij patiënten met een rectumcarcinoom (tabel 4). Dit betekent een relatieve daling van respectievelijk 22 en 21%.

In 2012 bedraagt het percentage naadlekkages na een colonresectie, bij patiënten bij wie een darmnaad werd aangelegd, 6,5% en bleef zo gelijk ten opzichte van 2011. In vergelijking met 2009 is er wel een verbetering te zien, namelijk een daling van het percentage naadlekkages van 7,7 naar 6,6%. Voor rectumresecties is dit percentage in 2012 iets hoger dan bij colonresecties, maar ook hier is een duidelijke verbetering te zien ten opzichte van 2009; van 12% naar 8,0%.

Mortaliteit

Sinds de introductie van de DCSA wordt een reductie van postoperatieve sterfte (ziekenhuis- en 30 dagen mortaliteit) gezien. Dit percentage is sinds 2009 voor het coloncarcinoom bijna met een derde gedaald, van 4,5 naar 3,2%. Voor het rectumcarcinoom is de mortaliteitsdaling nog groter, van 2,4% naar 1,5%. De relatieve risicoreductie voor zowel colon- als rectumcarcinoompatiënten is dus groot en resulteert bij benadering in een absolute daling van 109 sterfgevallen per jaar.

Dit jaar kon deze mortaliteitsdaling gevalideerd worden aan de hand van de gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie over het registratiejaar 2011. Zie voor deze verificatie het hoofdstuk 1 “Datacollectie en datacontrole”. In figuur 4a en b wordt middels een funnelplot de spreiding weergegeven in gecorrigeerde postoperatieve mortaliteit en het gecompliceerd postoperatief beloop na een colonresectie in een electieve setting. In figuur 5a en b wordt ditzelfde nogmaals getoond voor de patiënten die in een acute situatie geopereerd zijn.

Voor het rectumcarcinoom is de ziekenhuisvariatie kleiner. Wanneer men kijkt naar de gecorrigeerde mortaliteit na een rectumresectie zijn er geen ziekenhuizen die significant slechter presteren. Daarnaast zijn er minder ziekenhuizen waar het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop na een resectie voor een rectumcarcinoom significant hoger is dan het gemiddelde, dit zijn drie ziekenhuizen.

Opnameduur

Door middel van ‘fast-track recovery’-programma’s proberen behandelteams het herstel van patiënten te bevorderen, waardoor deze minder lang in het ziekenhuis opgenomen hoeven te blijven. Een voorbeeld van zo’n programma is het ERAS-protocol, maar ondertussen bestaan er allerlei varianten van dergelijke zorgpaden. Een recent gepubliceerde studie, waarin het effect van de introductie van het ERAS-protocol in 33 Nederlandse ziekenhuizen is geëvalueerd, laat een vermindering van de opnameduur zien van gemiddeld 3 dagen¹². Ook in de DSCA zien we deze daling in opnameduur terug. Voor colonresecties daalde de mediane opnameduur van 8 dagen in 2009 naar 7 dagen in 2012. Voor rectumresecties is de daling nog opmerkelijker: van 10 naar 8 dagen. De geconstateerde daling in het aantal complicaties kan hier zeker aan bijgedragen hebben. Ter vergelijking, in het rapport van de “national bowel cancer audit UK 2012” wordt een mediane opnameduur van 7 dagen voor het coloncarcinoom en 9 voor het rectumcarcinoom gevonden¹³.

De duur van de opname op de Intensive Care wordt sinds 2011 in de DSCA geregistreerd en is voor patiënten met een coloncarcinoom in 2012 gemiddeld 1,04 dagen [spreiding 0 tot 88 dagen] en met een rectumcarcinoom 0,75 dagen [spreiding 0 tot 122 dagen].In absolute aantallen gaat het om 9.138 dagen die colorectale patiënten op de Intensive Care verblijven. Een vermindering van het aantal ernstige complicaties na colorectale chirurgie zou dus ook tot een aanzienlijke vermindering van de IC-kosten kunnen leiden.

Aanvullende therapie

In 2012 heeft 77% van de patiënten met een rectumcarcinoom een vorm van preoperatieve behandeling gekregen, waarin het meest voor chemoradiotherapie (CRT) en korte radiotherapie (5x5 gray, SCRT) wordt gekozen. Dit wordt verder belicht in het hoofdstuk 7 ‘Neo-adjuvante therapie’.

In 2012 is 33% van de patiënten met een resectie van een coloncarcinoom met aanvullende chemotherapie behandeld. Conform de richtlijn betreft het voornamelijk patiënten met een stadium III, waarvan 68% aanvullende chemotherapie krijgt. Ook bij patiënten die een resectie ondergaan bij gemetastaseerde ziekte (stadium IV) is het percentage dat aanvullend behandeld wordt met chemotherapie hoog, namelijk 65%. Bij patiënten met een hoogrisico stadium II coloncarcinoom kan volgens de richtlijn ook chemotherapie overwogen worden. Er bestaat echter geen consensus over de definitie van het hoogrisico stadium II coloncarcinoom. Als risicofactoren worden T4, slechte differentiatiegraad, perforatie, obstructie bij presentatie, minder dan 10 regionale klieren onderzocht en angioinvasie van de tumor gehanteerd^14,15. In de DSCA is in 2012 10% van de patiënten met een pathologisch stadium II met aanvullende chemotherapie behandeld. Van de patiënten bij wie minder dan 10 lymfklieren worden verwijderd krijgt 9,5% aanvullende chemotherapie bij (y)pT1, 15% bij (y)pT2 en 37% bij (y)pT3. Van de patiënten met (y)pT4 krijgt 55% aanvullende chemotherapie.

De landelijke richtlijn stelt dat oxaliplatin met 5-FU/leucovorin (FOLFOX) de standaard is voor zowel hoogrisico stadium II, als stadium III coloncarcinoom³.CAPOX (oxaliplatin met capecitabine) wordt beschreven als een goed alternatief. Sinds 2011 wordt in de DSCA het type chemotherapie geregistreerd. De meerderheid van de patiënten met een coloncarcinoom die aanvullend met chemotherapie worden behandeld, krijgt het CAPOX-schema (62%), een minderheid krijgt het FOLFOX schema (9%). Waarschijnlijk wordt om logistieke redenen afgeweken van de richtlijn. Zo heeft het CAPOX-schema een kortere behandelduur en is het volledig poliklinisch toepasbaar. Dit in tegenstelling tot het FOLFOX-schema dat gedurende 48 uur als continu infuus gegeven wordt.

Van de patiënten wordt 21% behandeld met Capecitabine monotherapie, een behandeling die er om bekend staat minder toxiciteit te geven. Ouderen met belangrijke comorbiditeit ervaren mogelijk een verhoogde toxiciteit en worden zodoende vaker met dit middel behandeld. Dit is ook terug te zien in de DSCA, waar de gemiddelde leeftijd in de CAPOX-groep 63 jaar is, en in de capecitabine-groep 72 jaar.

Voor het toepassen van aanvullende chemotherapie bij het rectumcarcinoom bestaat nog geen eenduidige conclusie³. In de DSCA wordt 11% van de patiënten met een rectumcarcinoom met aanvullende chemotherapie behandeld. Ook hier wordt het CAPOX-schema het meest toegepast (61%). Deze aanvullende therapie wordt vooral bij patiënten met de hogere tumorstadia gegeven; 82% van de patiënten die aanvullend met chemotherapie zijn behandeld heeft stadium III of IV rectumcarcinoom.

Kwaliteitsindicatoren

Richtlijnen

De landelijke richtlijnen¹ vormen een belangrijke leidraad voor de behandeling van patiënten met een colorectaal carcinoom. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld door specialisten uit meerdere (oncologische) vakgebieden, op basis van bewijsvoering uit de vakliteratuur aangevuld met kennis uit de praktijk. Verschillende aspecten van het behandelproces worden beschreven, zoals de diagnostiek, behandelingskeuze en begeleiding van de patiënt.

Een aantal van de in de richtlijn beschreven processen en kwaliteitsaspecten zijn door zorginstanties, die zich bezig houden met kwaliteit, geselecteerd als kwaliteitsindicator.

Processen

In voorgaande jaarrapporten van de DSCA viel al op dat na de start van de DSCA de gerapporteerde richtlijnnaleving op meerdere onderdelen toenam. Ook in 2012 nam, gemiddeld genomen, de compliantie met de richtlijnen toe.

Figuur 1 toont de landelijke resultaten voor de afgelopen drie jaar op de procesmaten en –indicatoren die in de DSCA worden geregistreerd. De reeds in 2011 opgemerkte sterke toename van het gerapporteerde percentage patiënten dat preoperatief beeldvorming van thorax en lever onderging ter stadiëring van de ziekte, nam in 2012 nog verder toe. Ook is het percentage patiënten met rectumcarcinoom bij wie voorafgaand aan de behandeling een MRI van het bekken werd gemaakt toegenomen tot meer dan 90%.

Het is goed om zich te realiseren dat het om het gerapporteerde percentage gaat en dat dit afhankelijk is van de volledigheid van de registratie of dit overeenkomt met het werkelijke percentage. Ondanks een al goede volledigheid op landelijk niveau in 2010 (>90% van landelijk te verwachten) en 2011 (94%) neemt deze volledigheid nog altijd ieder jaar iets toe. Dit kan ook van invloed zijn op verschillen in uitkomsten op de kwaliteitsindicatoren tussen de jaren.

Wanneer de volledigheid en betrouwbaarheid van de registratie hoog blijft, wordt de interpretatie van de gesignaleerde trends steeds betrouwbaarder.

Het percentage patiënten waarbij preoperatief het gehele colon in beeld is gebracht steeg iets minder, naar nu rond de 80%. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat het volgens de richtlijn is toegestaan om binnen drie maanden na de operatie het nog niet in beeld gebrachte deel van het colon alsnog te visualiseren. Aangezien dit laatste niet in de DSCA-dataset is opgenomen, kunnen we nog niet volledig zien wat de compliance is van deze richtlijn. Het percentage was het hoogste bij patiënten bij wie de tumor in het rectum (82%) of caecum (92%) lag en het laagste bij patiënten met tumoren in de flexura lienalis (58%) en het colon descendens (62%).

Tenslotte valt op dat het aantal patiënten met een coloncarcinoom, waarbij 10 of meer lymfeklieren in het resectiepreparaat zijn onderzocht, met enkele procenten toenam. Ook het percentage patiënten met een rectumcarcinoom waarbij de CRM bekend was en door de patholoog gedocumenteerd was, is tot meer dan 90% is gestegen. Dit was in 2009 nog slechts 28% en in 2010 nog geen 60%. U vindt meer over de pathologische kwaliteitsparameters in hoofdstuk 4 “Pathologie”.

De toepassing van (neo)adjuvante therapie voor de diverse indicaties lijkt zich te stabiliseren.

Wachttijden

Een voor de patiënt belangrijke maat voor kwaliteit van zorg is de wachttijd tussen het moment van diagnose en de start van de behandeling. Over deze procesmaat wordt gerapporteerd in hoofdstuk 2 “Resultaten”.

Uitkomstindicatoren

In vergelijking met 2011 is het percentage reïnterventies en reoperaties gestabiliseerd (figuur 2). De norm lijkt zich rond de 12% respectievelijk 9% uit te kristalliseren. Het gevaar van een dergelijke indicator is dat men terughoudender zou kunnen worden om een reïnterventie te verrichten wanneer er verdenking op een chirurgische complicatie bestaat. Dit terwijl mogelijk juist laagdrempelig en vroegtijdig ingrijpen in een betere uitkomst van de complicatie kan resulteren (zie hoofdstuk 6 “Failure-to-rescue”). Deze perverse prikkel lijkt niet op te treden gezien het percentage gelijk blijft.

In voorgaande jaren was er bij een aanzienlijk percentage geregistreerde patiënten niet bekend wat de pathologische CRM-status was. Opmerkelijk is dat in 2012 bij een hoger percentage patiënten de CRM-status wel bekend was en dat dit gepaard ging met een betere uitkomst (minder vaak een positieve CRM bij de patiënten met een bekende CRM-status). Een positieve CRM is in de DSCA gedefinieerd als afstand van 1 mm of minder van de snijrand tot de tumor.

We kunnen bij deze uitkomstindicator als conclusie stellen dat er een betere datavergaring is ten opzichte van voorgaande jaren. Een uitspraak over een eventuele verbetering op deze uitkomst over de verschillende DSCA-jaren is moeilijker te doen gezien deze in voorgaande jaren nog erg onvolledig zijn aangeleverd. Wel illustratief is de vergelijking tussen de DSCA (2012) met de TME-trial (1996-1999)³: een verschil van 8% ten opzichte van 16% positieve CRM’s bij een gelijke definitie. Dit is een meer valide vergelijking omdat de registratie van de CRM in zowel de DSCA 2012 als de TME-trial een hoge volledigheid hadden.

In hoofdstuk 4 “Pathologie” wordt nader ingegaan op de CRM bij het rectumcarcinoom.

Structuurfactoren

Naast het monitoren van processen en uitkomsten zijn er op landelijk niveau normen gesteld op organisatorisch en structureel gebied. Hieraan moeten ziekenhuizen die oncologische zorg (willen) bieden voldoen. Recent werden deze normen benoemd in het normeringsdocument van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS)⁴, het nationale samenwerkingsverband tussen chirurgische, radiotherapeutische en medische oncologen. Hierin staan algemene voorwaarden voor oncologische zorg en specifieke kaders voor specifieke oncologische ziektebeelden waaronder ook het colorectaal carcinoom. Naast normen ten aanzien van de beschikbaarheid van onder andere endoscopische faciliteiten, (interventie)radiologie, (neo)adjuvante therapie en een multidisciplinaire behandeling, is deelname aan de DSCA een norm op zichzelf.

Volumenormen

Bovendien geldt een minimale volumenorm van 50 colorectale resecties per ziekenhuis per jaar, en voor de behandeling van het rectumcarcinoom 20 resecties per jaar.

De eerste (colorectale) volumenorm (50 colorectale resecties per ziekenhuis per jaar) is niet uit de DSCA te halen, omdat veel ziekenhuizen ook een aantal resecties per jaar verrichten in verband met benigne aandoeningen. De tweede volumenorm van 20 resecties voor het rectumcarcinoom per jaar is wel direct te herleiden uit de DSCA-dataset.

Hierbij moet worden opgemerkt dat clinici zelf registreren of de tumor in het rectum of in het colon ligt, waarbij verschillen in definitie van de anatomische begrenzingen van het rectum kunnen meespelen.

Uit de gegevens van de afgelopen jaren wordt duidelijk dat in toenemende mate aan de volumenorm wordt voldaan. Het percentage patiënten dat voor een rectumcarcinoom behandeld werd in een ziekenhuis dat 20 of meer resecties voor een rectumcarcinoom per jaar verrichtte, steeg van 80% in 2010, en 86% in 2011, naar 89% in 2012.

Er was in zowel de hoog- als laagvolume ziekenhuizen sprake van een vergelijkbare richtlijnnaleving (tabel 2) Echter, de belangrijkste kwaliteitsindicator, de CRM, was significant beter in de hoogvolume ziekenhuizen dan de laagvolume ziekenhuizen.”

Het verschil in het percentage positieve CRM tussen patiënten geopereerd in hoog- en laagvolume ziekenhuizen was 7,4% ten opzichte van 13% (p<0.01) in 2012.

Het gaat hier om de gepoolde data van alle instellingen. Uit deze vergelijking kunnen geen conclusies worden getrokken voor de individuele ziekenhuizen: er kunnen dus laagvolume ziekenhuizen zijn met vergelijkbare resultaten als in hoogvolume ziekenhuizen. Er zijn geen opvallende verschillen in tumorfactoren (T-stadium, afstand van de tumor tot de anus) tussen patiënten uit hoog- en laagvolume ziekenhuizen. Casemixcorrectie voor BMI, geslacht, T-stadium, voorbehandeling en afstand van de tumor tot de anus leidt overigens tot eveneens een significant verschil (OR 0,5; 95% CI 0.34-0.78) ten faveure van de patiënten geopereerd in een hoogvolume ziekenhuis. In hoogvolume ziekenhuizen werd in 2012 iets vaker preoperatieve chemoradiotherapie gegeven (38% ten opzichte van 32%), maar werden er ook iets vaker APR’s verricht (29% ten opzichte van 24%). Het percentage minimaal invasief geopereerde patiënten was 55% in de hoogvolume ziekenhuizen en 60% in de ziekenhuizen met een lager volume. Het is onduidelijk of dergelijke (relatief kleine) verschillen een deel van de verklaring voor de ogenschijnlijk betere uitkomsten zijn.

Ziekenhuisverschillen

In het KWF Signaleringsrapport ‘Kwaliteit van kankerzorg in Nederland’⁵ was de grote variatie tussen ziekenhuizen voor wat betreft het behandelproces en de uitkomsten van zorg bij het colorectaal carcinoom een belangrijk punt van zorg.

Het eerder genoemde “benchmarken” van proces- en uitkomstindicatoren heeft als doel dat het gemiddelde verbetert, maar ook dat (ongewenste) spreiding vermindert. Figuur 3 illustreert dat deze spreiding vermindert: in bijna alle ziekenhuizen lag in 2012 het percentage patiënten bij wie 10 of meer lymfeklieren werden onderzocht tussen de 80 en 100%. In hoofdstuk 4 “Pathologie” wordt verder ingegaan op de interpretatie van deze bevinding.

Voor wat betreft de rapportage van de CRM bij rectumresecties was er in 2010 nog sprake van een enorme variatie en werd dit in een groot aantal ziekenhuizen bij minder dan de helft van de patiënten gerapporteerd. In 2012 lag dit percentage voor de meeste ziekenhuizen boven de 70-80%. Ook voor de procesmaten “preoperatief stadiëringsonderzoek thorax en lever” en “preoperatief het gehele colon afgebeeld bij electief geopereerde patiënten” is er een duidelijke afname in praktijkvariatie zichtbaar.

Casemixcorrectie

De indicatoren “10 of meer lymfeklieren” en “positieve CRM” geven inzicht in de kwaliteit van het pathologisch onderzoek en van de oncologische resectie. Echter, deze indicatoren zijn mogelijk ook afhankelijk van de casemix. Bij het verwijderen van een lang darmsegment wordt er meer mesenterium met daarin de lymfeklieren verwijderd⁶: bij een hemicolectomie rechts werd bij 91% van de patiënten 10 of meer lymfeklieren gevonden, terwijl dit 77% was bij een sigmoidresectie. Bij ziekenhuisvergelijkingen zou er mogelijk dus voor type segmentresectie gecorrigeerd moeten worden. Het is in te denken dat ook leeftijd en Body Mass Index (BMI) een rol spelen.

Een positieve CRM bij een resectie voor rectumcarcinoom kan afhankelijk zijn van het tumorstadium⁷, de afstand van de tumor tot de anus⁸ en mogelijk ook preoperatieve (chemo)radiotherapie.

In figuur 4a en 4b zijn ongecorrigeerde en gecorrigeerde percentages weergegeven van patiënten met 10 of meer klieren na een colonresectie en met een positieve CRM na rectumresectie. Bij de indicator “10 of meer lymfeklieren” (figuur 4a) lijkt er voor de ziekenhuizen weinig verschuiving op te treden na correctie voor casemix: bij 76 ziekenhuizen verschilt het gecorrigeerde percentage maximaal 1% van het ongecorrigeerde percentage. In figuur 4b zien we dat casemixcorrectie vaak juist een relatief grote invloed heeft op de uitkomst “positieve CRM” per ziekenhuis: hier zijn de afstanden tussen de open en dichte ruitjes gemiddeld veel groter en scheelt het voor veel ziekenhuizen 5 á 10%, tot maximaal 20% met de ongecorrigeerde getallen. Voor deze indicator lijkt casemixcorrectie dus wel essentieel in het kader van ziekenhuisvergelijkingen.

Pathologie

Inleiding

De landelijke CBO-richtlijn coloncarcinoom uit 2008 vormt een belangrijke leidraad voor de behandeling van patiënten met een colorectaal carcinoom en bevat een apart hoofdstuk met aanbevelingen ten aanzien van het pathologisch onderzoek na colorectale resecties¹. Na het verschijnen van deze richtlijn hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) een aantal indicatoren vastgesteld voor de kwaliteit van het pathologisch onderzoek na colorectale chirurgie. Sinds het begin van de DSCA in 2009 worden drie kwaliteitsindicatoren geregistreerd: 1) meer dan 10 onderzochte lymfeklieren 2) rapportage van de (CRM) in het pathologieverslag bij rectum carcinoom 3) aanwezigheid van positieve CRM bij rectumcarcinoom. Daarnaast wordt in de DSCA de rapportage van extramurale veneuze invasie als procesindicator geregistreerd, hoewel deze in de CBO-richtlijn optioneel wordt genoemd.

Lymfeklieren

Het percentage patiënten waarvan door de patholoog in het resectiepreparaat tien of meer lymfeklieren rondom de tumor zijn onderzocht is een indicator voor de kwaliteit van zowel de chirurgische resectie als het pathologisch onderzoek. Het onderzoeken van voldoende lymfeklieren heeft als doel het opsporen van lymfekliermetastasen, die consequenties kunnen hebben voor een eventuele adjuvante therapie².

In figuur 3 uit het hoofdstuk kwaliteitsindicatoren, worden verschillen in resultaten tussen ziekenhuizen op deze indicator weergegeven. Voor aanvang van de DSCA werd in de meeste ziekenhuizen bij minder dan 60% van de patiënten tien of meer lymfeklieren beoordeeld. In 2011 lag het gemiddelde percentage op 83% en in 2012 op 89%. Niet alleen is jaarlijks het gemiddelde percentage gestegen, maar bovendien is de spreiding tussen de ziekenhuizen sterk afgenomen. Het percentage varieert in 2012 op ziekenhuisniveau van 60 tot 98%. Er is dus opnieuw een duidelijke toename van het aantal adequaat gestadiëerde patiënten gerealiseerd in 2012 en er zijn steeds minder ziekenhuizen die achterblijven op deze kwaliteitsindicator. Het aantal best practices (>90% adequaat onderzochte preparaten in een ziekenhuis) is bovendien gestegen van 2 ziekenhuizen in 2009 tot 22 in 2012.

Bij analyse van de invloed van het type ziekenhuis - onderverdeeld in universitair centrum, opleidingsziekenhuis en streekziekenhuis - op de uitkomsten van deze indicator, worden er geen significante verschillen gevonden. Figuur 1 laat zien dat er in de universitaire centra weliswaar vaker tien of meer lymfeklieren beschreven worden in het PA-verslag, maar deze verschillen zijn niet statistisch significant. Ook wordt geen verschil gezien tussen ziekenhuizen met of zonder een opleiding voor chirurgen en pathologen.

Ook is gekeken naar verschillen in het aantal onderzochte lymfeklieren bij een laparoscopisch en een open uitgevoerde resectie. Aangezien de resectievlakken bij beide benaderingen gelijk zijn, zou men geen verschil in het aantal onderzochte lymfeklieren verwachten en dit was ook niet het geval in onze analyses. Zowel bij open als laparoscopische resecties worden er in meer dan 80% van de operaties minstens 10 lymfeklieren onderzocht en beschreven in het PA-verslag.

Concluderend kan gesteld worden dat er de afgelopen jaren flinke vooruitgang is geboekt op de indicator “percentage patiënten waarbij 10 of meer lymfeklieren zijn onderzocht”. Met het afnemen van de variatie tussen ziekenhuizen en de waargenomen verbetering in naleving van de richtlijn, is er op dit onderdeel van het pathologisch onderzoek een belangrijke kwaliteitsslag gemaakt. In de toekomst zal verder wetenschappelijk onderzoek het optimale aantal te onderzoeken lymfeklieren moeten vast stellen. Zo ook de relatie tussen het aantal onderzochte lymfeklieren en gevonden lymfekliermetastasen om de prognose voor de individuele patiënt nader te bepalen.

Circumferentiële resectiemarge

Het bereiken van een tumorvrije circumferentiële resectiemarge (CRM) bij de resectie van een rectumcarcinoom is van belang voor het voorkomen van een lokaal recidief. Met een tumorvrije CRM wordt een afstand van 1 mm of meer van de tumor tot de mesorectale fascie bedoeld. Een CRM van 1 mm of minder wordt als irradicaal (positief) beschouwd. Er is een sterke relatie tussen een positieve CRM, een matige kwaliteit van de uitgevoerde TME-techniek, het optreden van een lokaal recidief en een slechtere vijfjaarsoverleving^{3 4 5 6 7}.

De vermelding van de kwaliteit van de mesorectale fascie en de CRM in het pathologieverslag vormt daarom een belangrijke feedback over de kwaliteit van de rectumchirurgie en de prognose van de patiënt. Daarmee speelt de patholoog een belangrijke rol in de kwaliteitscontrole van rectumchirurgie.

In voorgaande jaarrapportages werd aanvankelijk slechts in 50% van de pathologieverslagen een uitspraak gevonden over de CRM. Sinds de start van de DSCA is de registratie van deze parameter jaarlijks sterk toegenomen. In 2012 is de CRM in gemiddeld bij 90% van alle patiënten met een rectumcarcinoom bekend, zoals blijkt uit figuur 3 in het hoofdstuk kwaliteitsindicatoren. In vrijwel alle ziekenhuizen, ook die met lagere volumes aan rectumchirurgie, wordt tegenwoordig bij iedere patiënt met een rectumcarcinoom de CRM beschreven door de patholoog. Het is bijzonder te noemen dat in slechts drie jaar tijd deze kwaliteitsslag in de rapportage van pathologisch onderzoek bereikt is.

Tevens is het aantal patiënten met een positieve CRM de laatste jaren gestaag gedaald tot 8% in 2012 tegenover 14% in 2009 (tabel 1). Wanneer men de cijfers uit Nederland vergelijkt met de resultaten van de National Bowel Cancer Programme in Groot Brittannië (figuur 2), komen deze in grote lijnen met elkaar overeen ⁸. In Groot Brittannië wordt in 7,9% van de rectumresecties een positieve CRM gemeld, echter bij 40% van alle patiënten is de CRM niet bekend. In Nederland is de registratie de laatste jaren aanzienlijk verbeterd en ontbreekt de CRM nog slechts in 9,8% van de patiënten met een rectumcarcinoom.

Wanneer men kijkt naar de histologische kenmerken van irradicaal gereseceerde rectumcarcinomen, valt op dat bij patiënten met een mucineus carcinoom (n=73) of een zegelringtumor (n=37) vaker een positieve CRM gevonden wordt. In 2012 werd bij 6,6% van de adenocarcinomen (n=2.320) een irradicale CRM gevonden tegenover 14% bij patiënten met een mucineus carcinoom. Dit komt overeen met de literatuur waarin al jaren beschreven wordt dat mucineuze rectumtumoren slechter zichtbaar en te stadiëren zijn op de preoperatieve MRI, vaker een slechtere respons vertonen op neo-adjuvante therapie, een grotere kans hebben op een positieve CRM en geassocieerd zijn met een slechtere prognose.

Tabel 2 toont dat het percentage patiënten met een positieve CRM dat niet in een preoperatief multidisciplinair overleg is besproken, de laatste jaren verder is afgenomen. Dit suggereert dat er vaker een radicale resectie bereikt wordt, doordat de therapiekeuze in een multidisciplinaire setting geschiedt. Ook deze kwaliteitsindicator van Zichtbare Zorg heeft dus een kwaliteitsverbetering opgeleverd in de laatste jaren.

Concluderend kan gezegd worden dat de aandacht die het belang van een negatieve CRM gekregen heeft in de literatuur, richtlijnen en clinical auditing haar vruchten afwerpt. In 3 jaar tijd is het percentage patiënten met een irradicaal gereseceerd rectumcarcinoom gedaald van 14% naar 8%. Daarmee is een enorme kwaliteitsverbetering gerealiseerd, vooral als men zich realiseert dat de overleving van patiënten met een rectumcarcinoom is toegenomen en een lokaal recidief een ernstig probleem is met aanzienlijke morbiditeit. Er zijn weinig interventies binnen de oncologie die een dergelijke verbetering van uitkomsten voor kankerpatiënten hebben laten zien.

Distaal en proximaal snijvlak

In de DSCA is de afstand van de tumor tot het distale of proximale resectievlak als uitkomst geregistreerd zowel voor patiënten met een coloncarcinoom als rectumcarcinoom. Er is hierbij echter geen verschil gemaakt tussen het proximale en distale resectievlak. Hierdoor zijn de data onbetrouwbaar en niet geschikt voor analyse. In de literatuur is er geen relatie bekend tussen de precieze resectiemarges en de prognose bij patiënten met een coloncarcinoom, zolang de resectievlakken vrij zijn van tumorcellen. Om deze reden is de resectiemarge als parameter verwijderd uit de DSCA-dataset.

Voor patiënten met een rectumtumor geldt een ander adagium. Aangezien er wel voldoende bewijs is dat de distale resectiemarge bij deze tumoren van invloed is op de uitkomst voor de patiënt, zijn wij van mening dat deze parameter in het gestandaardiseerde pathologieverslag moet worden opgenomen^{9 10 11 12}.Wellicht kan dan in de komende jaren inzichtelijk worden gemaakt wat de huidige distale resectiemarges voor rectumtumoren zijn in ons land en welke resultaten leiden tot de beste prognose voor de patiënt.

Pathologische tumorkenmerken

Het pathologisch onderzoek is van invloed op de keuze voor adjuvante behandeling van de individuele patiënt. Een voorbeeld hiervan is dat bij patiënten die geen lymfekliermetastasen maar wel ongunstige tumorfactoren hebben, zoals lymfangio-invasie en met name extramurale veneuze invasie, adjuvante chemotherapie overwogen dient te worden^{13 14 15 16 17}.Dit is ook opgenomen in de Nederlandse richtlijn en relevant voor de dagelijkse praktijk.

Hoewel de DSCA in 2010 nog rapporteerde dat de extramurale veneuze invasie veelal niet of als onbekend geregistreerd was, is deze parameter in 2012 aanzienlijk beter geregistreerd, namelijk in 90% van de gevallen. Figuur 3 laat zien dat in 2012 bij 78% van de patiënten met een coloncarcinoom en bij 79% van de patiënten met een rectumcarcinoom geen extramurale veneuze invasie werd aangetoond. Opvallend hierbij is dat het aantal patiënten met extramurale veneuze invasie in de afgelopen twee jaren groter was voor het coloncarcinoom dan het rectumcarcinoom, te weten 17% ten opzichte van 10%.

Het is dan ook aan te bevelen om extramurale veneuze invasie in het ‘standaard pathologieverslag’ op te nemen. Door te streven naar een zo volledig mogelijk verslag van het pathologisch onderzoek wordt het in de toekomst nog beter mogelijk om therapie op maat te verzorgen voor individuele patiënten.

Leeftijd en comorbiditeit

Inleiding

In Nederland is het colorectaal carcinoom bij mannen de derde en bij vrouwen de tweede meest voorkomende maligniteit. Ook in de Verenigde Staten zal chirurgie voor colorectaal carcinoom tot 2025 de grootste stijging laten zien in het aantal uitgevoerde operaties¹. Daarnaast wordt door toenemende vergrijzing het aantal ouderen steeds groter en neemt zo de incidentie van het colorectaal carcinoom bij ouderen toe².

In Nederland wordt het colorectaal carcinoom met name bij mensen boven de 60 jaar vastgesteld³. Het is goed zich te realiseren dat in een populatie met zo’n hoge gemiddelde leeftijd – het begrip ‘oudere patiënt’ in feite staat voor een ‘hoog-bejaarde’ medemens. Dit verschilt van het begrip ‘oudere’ in de Nederlandse samenleving, waar immers 65 jaar of ouder voor velen de grens voor de aanduiding ‘bejaard’ is. Wanneer in dit hoofdstuk dus wordt gesproken over ‘de oudere patiënt’ hebben we het over 80-plussers, ofwel hoogbejaarde mensen. De ‘jongere patiënt’ in dit hoofdstuk betreft patiënten van 65 jaar en jonger; ‘jonger’ is hier dus een relatief begrip.

Bij het interpreteren van de uitkomsten van chirurgie bij ouderen, spelen andere factoren een rol dan wanneer wordt gekeken naar uitkomsten van chirurgie voor de gehele populatie. Ten eerste is toenemende leeftijd op zichzelf al een risicofactor voor het ontwikkelen van perioperatieve complicaties en postoperatieve mortaliteit (figuur 1). Ten tweede neemt met de leeftijd ook de hoeveelheid bijkomende aandoeningen, de comorbiditeit, toe. Ten derde worden ouderen over het algemeen niet meegenomen in landelijke screeningsprogramma’s; ook bij het Bevolkingsonderzoek Darmkanker dat dit jaar van start gaat, is de bovengrens van de screening gesteld op 75 jaar. Ook in de huidige situatie hebben ouderen in het algemeen een verder gevorderd tumorstadium bij de operatie en ondergaan ze vaker spoedchirurgie vergeleken met jongeren⁴. Dit brengt extra risico’s met zich mee. Tenslotte worden uitkomsten van zorg bij ouderen beïnvloed door andere keuzes in de behandeling met betrekking tot het aanleggen van een eindstandig stoma of het al dan niet geven van (neo-) adjuvante therapie^5,6.

Er zijn weinig studies bekend die bij oudere patiënten specifiek de relatie beschrijven tussen comorbiditeit en de performancestatus enerzijds en uitkomsten van chirurgie anderzijds. Deze data zijn echter wel nodig om de zorg voor deze patiënten te kunnen individualiseren. Gezien het verhoogde complicatie- en sterftepercentage is met een betrouwbare preoperatieve risico-inschatting, waarbij geanticipeerd kan worden op specifieke problemen, veel winst te behalen. Ook maatregelen in de perioperatieve bewaking van geselecteerde patiënten hebben een voorstelbaar gunstige invloed op de uitkomst van de zorg. Maar ook al in de preoperatieve fase kan een gedegen risico-inschatting helpen bij het maken van een behandelplan. Echter, gezien het ontbreken van wetenschappelijk bewezen scoringssystemen worden in de huidige praktijk vaak behandelkeuzen gemaakt op basis van beslisschema’s (algoritmen) die ontwikkeld zijn voor ‘de colorectale patiënt’ in algemene zin of op basis van de lokale voorkeuren van het chirurgisch-oncologisch team.

In dit hoofdstuk worden de behandelkeuzes en uitkomsten van colorectale chirurgie in verschillende leeftijdscategorieën beschreven. Per categorie wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ patiënten (zie kader voor definities). Er wordt per groep ingegaan op de behandelkeuzes die worden gemaakt met betrekking tot (neo-)adjuvante therapie, het wel of niet aanleggen van een stoma en op ongewenste uitkomsten zoals naadlekkage, re-interventies en mortaliteit.

Patiënten

Voor de analyses in dit hoofdstuk zijn de gegevens uit de DSCA van 2009 tot en met 2012 gebruikt. Van alle ruim 35.332 patiënten had ruim twee derde (72%) een coloncarcinoom en bijna een derde (28%) een rectumcarcinoom. Het merendeel van de patiënten met een colorectaal carcinoom is tussen de 60 en 80 jaar oud; van alle patiënten met een resectie voor een coloncarcinoom is 20% ouder dan 80 jaar; van de patiënten met een rectumcarcinoom is 11% ouder dan 80 jaar (figuur 2).

Comorbiditeit

Zoals bekend neemt met de leeftijd ook de comorbiditeit toe⁷. Boven de 80 jaar heeft meer dan de helft van de patiënten een Charlsonscore van 1 of hoger (60%) en heeft één op de drie patiënten een Charlsonscore van 2 of hoger (33%).

Wanneer gekeken wordt naar de ASA-classificatie, een scoringssysteem voor de fysieke conditie van de patiënt, worden dezelfde percentages gezien. Tot 70 jaar heeft 85% van de patiënten een relatief laag risico, een ASA-score van 1 of 2. Maar tussen de 70 en 80 jaar heeft bijna één op de drie patiënten een ASA-score van 3 of hoger en boven de 80 jaar is dit bijna één op de twee patiënten. Boven de 80 jaar heeft slechts 5% een ASA-score van 1.

De toenemende comorbiditeit bestaat uit een breed scala van aandoeningen.

Figuur 3 toont het voorkomen van verschillende type complicaties bij patiënten ouder dan 75 jaar met een specifiek type comorbiditeit. Uit deze figuur blijkt dat een specifiek soort comorbiditeit niet alleen de kans op een complicatie binnen het betreffende orgaansysteem vergroot, maar ook het risico op complicaties in de andere orgaansystemen doet toenemen. Zo is in de tabel te zien dat bij patiënten met neurologische comorbiditeit er niet alleen een verhoogd risico bestaat op neurologische complicaties, maar ook op pulmonale complicaties. De gevolgen van de neurologische aandoening, zoals slikproblematiek en verminderde hoestkracht, geven een hoger risico op longontstekingen.

Behandelkeuzes

In vergelijking tot jongeren, wordt er bij oudere patiënten, zowel bij het colon- als rectumcarcinoom, iets vaker gekozen voor een operatie via laparotomie, in plaats van een laparoscopische resectie. De keuze voor een primaire darmnaad na een colonresectie lijkt vooral te worden bepaald door de leeftijd. Naarmate de leeftijd hoger wordt, wordt iets vaker een eindstandig stoma aangelegd, terwijl ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ patiënten ongeveer even vaak een eindstandig stoma krijgen (figuur 4). Bij rectumoperaties wordt er bij 51% van de ‘gezonde’ patiënten boven de 80 jaar een eindstandig stoma aangelegd versus 25% van de ‘ongezonde’ jongeren (tabel 2)

Gecompliceerd beloop

Het is bekend dat het percentage majeure postoperatieve complicaties bij ouderen na electieve colorectale chirurgie hoog is; percentages tot 27% zijn gerapporteerd en in het geval van een spoedoperatie is dit risico nog hoger. De percentages gerapporteerd door de DSCA zijn in dezelfde orde van grootte; afhankelijk van de leeftijd en lokalisatie van de tumor varieert het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop van 14% na colonchirurgie bij de ‘gezonde’ patiënt boven de 75 jaar, tot 35% na rectumchirurgie bij de ‘ongezonde’ patiënt boven de 85 jaar (tabel 1 en 2).

Tabel 1 en 2 tonen duidelijk het effect van comorbiditeit op het postoperatieve beloop: in elke leeftijdscategorie krijgen ‘ongezonde’ patiënten bij een operatie voor zowel het colon- als het rectumcarcinoom in elke leeftijdscategorie vaker complicaties. Ook ondergaan zij meer reïnterventies en overlijden zij vaker aan de gevolgen van de operatie.

Opvallend is de sterke stijging van mortaliteit bij toename van de leeftijd (figuur 1). Dit is mogelijk een gevolg van het effect van perioperatieve complicaties op mortaliteit; wellicht verlopen deze bij de oudere patiënten dramatischer dan bij de jongere. Maar ook is bekend dat de mortaliteit bij ouderen hoger is door andere perioperatieve doodsoorzaken dan direct chirurgiegerelateerd⁵. Figuur 5 en 6 geven het percentage patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop en de postoperatieve mortaliteit weer na een colon- en rectumoperatie, uitgesplitst naar ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ patiënten. Hieruit blijkt dat leeftijd zeker niet de enige parameter is waarop het risico op postoperatieve sterfte ingeschat moet worden. Bijvoorbeeld, een ‘gezonde’ patiënt van 80 jaar heeft een lager risico op postoperatief overlijden dan een ‘ongezonde’ patiënt van vijf tot tien jaar jonger. Boven de 80 jaar bedraagt de mortaliteit na colonchirurgie 6,4% bij een ongezonde oudere patiënt en 2,8% bij gezonde ouderen. Deze percentages zijn respectievelijk 1,2 en 0,2% bij jongeren.

Het percentage naadlekkage bij ouderen is laag (3,2%) in vergelijking met het opvallend hoge percentage van 13% in de groep ‘ongezonde’ jongere patiënten. Wellicht laten we ons nog te veel leiden door leeftijd en te weinig door performancestatus en comorbiditeit. Als we kijken naar het type voorbehandeling bij het rectumcarcinoom, valt met name op dat oudere patiënten minder vaak voorbehandeld worden (tabel 2). Als ouderen wel neo-adjuvante behandeling krijgen, dan is dit in het algemeen kortdurende radiotherapie (5x5 gray). Bij jongere patiënten wordt vaker chemoradiotherapie toegepast. Naarmate de leeftijd en de comorbiditeit toenemen, wordt chemoradiotherapie minder vaak toegepast en krijgen patiënten vaker geen voorbehandeling. Ook hier zouden we idealiter de oudere patiënt die wel fit genoeg is voor (neo-) adjuvante therapie selecteren.

Verbeterpotentieel

De resultaten van de DSCA laten zien dat leeftijd een belangrijke rol speelt in de behandelkeuzes die we maken en het daarop volgende postoperatieve beloop. Een andere belangrijke constatering is dat leeftijd, als een op zich staand gegeven, maar ten dele verantwoordelijk is voor de hogere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. Het is dus terecht dat de kalenderleeftijd alléén geen doorslaggevende reden mag zijn in de keuze voor een primaire naad of een eindstandig stoma en misschien zelfs niet in het wel of niet geven van preoperatieve radiotherapie. De comorbiditeit van een patiënt en dus de mate van fitheid voor een operatie bepaalt mede hoe het verdere beloop zal zijn. Een vitale gezonde oudere patiënt heeft evenveel kans op complicaties als een jongere patiënt met veel comorbiditeit, en andersom. Ondanks een in de tabellen schijnbaar adequate risico-inschatting pre- en peroperatief (zoals meer stoma’s bij spoedpatiënten, bij hogere leeftijd en bij meer comorbiditeit) zijn er nog altijd veel complicaties en een hoge mortaliteit. De vraag die hierbij opkomt, is of de risicopatiënt wel adequaat geïdentificeerd wordt. Jongere ‘ongezonde’ patiënten hebben namelijk niet altijd betere uitkomsten dan oudere ‘gezonde’ patiënten. Worden ouderen dan niet te conservatief behandeld? De analyses in dit hoofdstuk geven geen antwoord op deze vraag, maar onderstrepen wel het belang van het identificeren van de ware risicopatiënt.

Kwetsbaarheid

Bij ouderen lijken comorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid belangrijke factoren. De gegevens beschikbaar in de DSCA zijn op dit moment nog onvoldoende om de kwetsbaarheid op patiëntniveau te kunnen analyseren. Het registreren van een kwetsbaarheidsscore is dus wenselijk, maar dit betekent dat die ook in de dagelijkse klinische praktijk moet worden vastgelegd. Oudere patiënten die het eerste jaar overleven hebben dezelfde leeftijds-gecorrigeerde ziektevrije overleving, kwaliteit van leven en performancestatus als jongere patiënten. Dus meer geïndividualiseerde zorg in de vroege postoperatieve fase en in het eerste postoperatieve jaar kunnen helpen bij het verbeteren van de lange-termijn resultaten. Gegeven het nog altijd hoge percentage perioperatieve morbiditeit en mortaliteit bij ouderen geregistreerd in de DSCA lijkt met initiatieven als de ontwikkeling van een specifiek op ouderen gerichte risico-inventarisatie, of het installeren van multidisciplinaire ‘ouderenteams’, veel winst te behalen. Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie zijn er daarom initiatieven gestart om te komen tot een multidisciplinaire verbetering van de zorg voor de kwetsbare colorectale patiënt.

Spoedoperaties in relatie tot leeftijd, comorbiditeit en uitkomst.

Spoedresecties worden vooral verricht bij patiënten met een coloncarcinoom, namelijk bij 19% van de patiënten versus 1% bij rectumcarcinoompatiënten. Daarom wordt niet separaat ingegaan op spoedresecties vanwege een rectumcarcinoom. Bij spoedpatiënten is er vaker sprake van een verder gevorderd stadium van de ziekte en is er geen plaats voor neo-adjuvante therapie. Tevens is de ASA-score van de patiënten hoger en ontstaan er ook meer postoperatieve complicaties. Het percentage spoedingrepen bij jongeren of ouderen, ongeacht de gezondheidstoestand, komt overeen en ligt rond de 20 tot 25%. In de groep patiënten van 70 tot 80 jaar ligt dit percentage lager, tussen de 15 en 20%. Per leeftijdscategorie vinden bij ‘ongezonde’ patiënten vaker spoedresecties plaats in vergelijking met ‘gezonde’ patiënten. Behalve bij patiënten boven de 80 jaar, bij hen vindt bij 19% van de ‘ongezonde’ patiënten een spoedresectie plaats tegenover 25% bij de ‘gezonde’ patiënten. De vraag is of er bij oudere patiënten vaker gekozen wordt om af te zien van een spoedresectie. De gegevens om deze vraag te beantwoorden zijn echter niet beschikbaar in de registratie van de DSCA.

Als we in de database kijken naar het verband tussen de ASA-classificatie van patiënten en het aantal uitgevoerde spoedresecties, dan zien we meer spoedresecties bij hogere ASA-scores. Hierbij moet men zich ervan bewust zijn dat er een causaal verband is: een ASA-classificatie van 4 of 5 kan het gevolg zijn van tumorcomplicaties, bijvoorbeeld een obstructie of perforatie. Spoedresecties gaan gepaard met een bijna driemaal hogere mortaliteit ten opzichte van electieve resecties (9,3% versus 3,5%). Een percentage dat bovendien lineair oploopt met de leeftijd. Een kwart van de spoedoperaties verloopt gecompliceerd, namelijk bij 26% van de patiënten versus 17% bij electief geopereerden. Tijdens een spoedresectie krijgt een derde van de patiënten een stoma. Meestal is dit een eindstandig stoma: 29 tegenover 5,5% bij electieve operaties.

Failure-to-rescue na postoperatieve complicaties

Colorectale resecties worden in vrijwel elk Nederlands ziekenhuis in een behoorlijk volume verricht, maar moeten desalniettemin beschouwd worden als hoogrisicochirurgie. Binnen de algemene chirurgie behoren colorectale operaties tot het type ingrepen met een aanzienlijke kans op morbiditeit en mortaliteit^{1 2}. Om deze reden heeft het verminderen van ongewenste uitkomsten, zoals complicaties en postoperatieve sterfte veel aandacht in de chirurgische opleiding en dagelijkse chirurgische praktijk.

De Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) heeft als doel om door middel van continue feedback behandelaars te stimuleren en te helpen complicaties en sterfte te verminderen. Dit hoofdstuk zal ingaan op complicaties na colorectale chirurgie en het proces waarin ernstige complicaties leiden tot postoperatieve mortaliteit. Door te analyseren welke factoren hierbij van invloed zijn, kan inzicht verkregen worden in de zorgprocessen die leiden tot betere uitkomsten van de zorg.

Failure-to-rescue

Het sterftepercentage onder patiënten bij wie een postoperatieve complicatie is opgetreden, failure-to-rescue (FTR), kan een belangrijke maat zijn voor het vergelijken van de kwaliteit van ziekenhuizen³. Een FTR-percentage van 33% procent wil zeggen dat één derde van de patiënten bij wie een postoperatieve complicatie is opgetreden, uiteindelijk komt te overlijden. Het weerspiegelt de mate waarin het team van behandelaars in staat is om een fataal beloop na een complicatie af te wenden. De achterliggende gedachte is dat ernstige complicaties, zoals darmnaadlekkage, nooit geheel te voorkomen zijn, maar dat door tijdige opsporing en adequate behandeling van deze complicaties de sterfte hieraan tot een minimum beperkt kan worden.

Er is toenemend bewijs dat ziekenhuizen met een hoge postoperatieve mortaliteit nauwelijks hogere complicatiepercentages hebben; maar dat in die ziekenhuizen de kans groter is dat een postoperatieve complicatie fataal verloopt. Deze ziekenhuizen hebben dus een hoog FTR-percentage^{4 5}. Een grote Britse studie wees bijvoorbeeld uit dat ziekenhuizen met een hoge mortaliteit hetzelfde percentage complicaties hadden als ziekenhuizen met de laagste mortaliteit, maar dat het percentage patiënten dat hieraan kwam te overlijden groter was in de ziekenhuizen met hoge mortaliteit⁶.

In dit hoofdstuk is voor het vergelijken van ziekenhuizen FTR gedefinieerd als ‘het percentage ziekenhuismortaliteit binnen de groep patiënten met een gecompliceerd beloop na colorectale resectie’. Sinds 2009 is ‘gecompliceerd beloop’ een van de belangrijkste uitkomstmaten in de DSCA, die voor casemix gecorrigeerd wordt en teruggekoppeld wordt aan de ziekenhuizen. Gecompliceerd beloop is hierbij gedefinieerd als ‘een complicatie leidend tot een reïnterventie, tot sterfte of tot een opnameduur van meer dan 14 dagen’. De minst ernstige complicaties, die het postoperatieve beloop nauwelijks beïnvloeden, worden in deze definitie bewust buiten beschouwing gelaten. Dit om te voorkomen dat verschillen in FTR vooral gebaseerd zijn op de zorgvuldigheid waarmee ziekenhuizen die minder ernstige complicaties registreren. Echter, om een goed beeld te krijgen van de impact van diverse typen complicaties op de mortaliteit na colorectale chirurgie, wordt in de onderstaande paragrafen gekeken naar alle complicaties en niet alleen naar gecompliceerd beloop.

Ziekenhuisverschillen

Figuur 1 toont de verschillen tussen ziekenhuizen in voor casemix gecorrigeerde FTR in de periode 2010-2012. De spreiding is groot, variërend tussen 0 en 47%, waarbij de meeste ziekenhuizen FTR-percentages van ruwweg tussen de 10 en 30% hadden. In de best presterende ziekenhuizen hadden patiënten met een gecompliceerd beloop dus ongeveer 10% kans om te overlijden; terwijl deze kans ongeveer drie keer zo hoog was in de minder presterende ziekenhuizen. Acht ziekenhuizen presteerden beter dan gemiddeld met FTR-percentages gelegen onder de onderste 95% betrouwbaarheidslijn in de funnelplot. Deze ziekenhuizen hadden FTR-percentages van minder dan 10%. Vier ziekenhuizen hadden een hoger percentage FTR dan gemiddeld.

In figuur 2 zijn de ziekenhuizen ingedeeld in vijf gelijke groepen, op basis van hun voor casemix gecorrigeerde mortaliteitscijfers in de periode 2010 - 2012. De meest linker groep ziekenhuizen heeft het laagste percentage postoperatieve mortaliteit (gemiddeld 1,9%) en de meest rechter groep het hoogste percentage (gemiddeld 7,1% De postoperatieve mortaliteit verschilde derhalve een factor 3,7 tussen de groep met de laagste en de groep met de hoogste mortaliteit.

Per groep is aangegeven welk percentage patiënten postoperatieve complicaties had, welk percentage patiënten een gecompliceerd beloop had en bij welk percentage van de patiënten er sprake was van ‘failure to rescue’. De figuur toont dat het verschil in overall complicaties klein is tussen de ziekenhuizen met de hoogste en laagste mortaliteit: 29 t.o.v. 35%. Deze factor 1,2 is onvoldoende om het grote verschil in mortaliteit tussen de twee groepen te verklaren. Hetzelfde geldt voor de verschillen in gecompliceerd beloop: 19 en 26% (factor 1,36). De groepen ziekenhuizen met de hoogste en laagste mortaliteit karakteriseren zich dus met name door een groot verschil in FTR: 10% tegenover 27% (factor 2,7).

Deze bevindingen sluiten aan bij de resultaten van een groot onderzoek met patiënten die in het National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) van the American College of Surgeons werden geregistreerd. Het betrof patiënten die colorectale chirurgie, aneurysmachirurgie, perifere vaatchirurgie (bypass) of een beenamputatie ondergingen⁵. In deze studie was het complicatiepercentage in de ziekenhuizen met de laagste mortaliteit 25%, tegenover 27% in de ziekenhuizen met de hoogste mortaliteit. Het percentage ernstige complicaties toonde eveneens weinig variatie, van 16 tot 18%. Dit terwijl het verschil in FTR aanmerkelijk groter was, variërend van 12 tot 21% in de deelnemende ziekenhuizen. In de DSCA lijken de verschillen in complicaties tussen ziekenhuizen met hoge en lage mortaliteit evenwel iets groter, maar verschilt de FTR ook meer. Opvallend is dat ziekenhuizen met de hoogste mortaliteit iets minder complicaties registreerden dan de ziekenhuizen met een gemiddelde mortaliteit. Wel was het percentage patiënten met ernstige complicaties (gecompliceerd beloop) iets hoger in de ziekenhuizen met een hoge mortaliteit.

Er zijn in figuur 2 ruwweg drie typen ziekenhuis te onderscheiden:

• De best presterende ziekenhuizen, met zowel lage complicatiepercentages als een lage FTR, resulterend in de laagste postoperatieve mortaliteit (steeds de meest linker balk).
• De gemiddeld presterende ziekenhuizen – de middelste balk – met iets hogere percentages patiënten met complicaties en gecompliceerd beloop dan de best presterende ziekenhuizen, maar met gemiddelde mortaliteit, omdat de percentages FTR acceptabel zijn.
• De minst presterende ziekenhuizen: het percentage overall complicaties is in deze ziekenhuizen zelfs iets lager dan in de gemiddeld presterende ziekenhuizen, maar het percentage FTR is ruim hoger dan bij de gemiddelde ziekenhuizen, met als resultaat een hoge postoperatieve mortaliteit.

Verbeterinitiatieven zouden zich dus vooral moeten richten op de groep ziekenhuizen met gemiddelde tot lage percentages complicaties maar met een hoge postoperatieve mortaliteit.

Colon- en rectumresecties

Complicaties kwamen frequenter voor bij patiënten met een rectumcarcinoom (37%) dan bij patiënten met een coloncarcinoom (30%). Ook een gecompliceerd beloop trad frequenter op bij patiënten met een resectie voor een rectumcarcinoom: 23% van de patiënten met een rectumcarcinoom en 19% van de patiënten met een coloncarcinoom. Echter, een gecompliceerd beloop liep vaker fataal af na een colon- dan na een rectumresectie: FTR-percentages waren respectievelijk 19 en 9%.

Bij patiënten met een coloncarcinoom waren de FTR-percentages vooral hoog bij patiënten die een acute c.q. urgente resectie ondergingen, 26% ten opzichte van 17% bij electieve resecties. Ook bij patiënten met metastasen waren de FTR-percentages hoog, 26% ten opzichte van 19% bij lagere tumorstadia. Bij patiënten met een rectumcarcinoom was het FTR-percentage niet hoger bij patiënten met metastasen, maar wel bij urgente of acute resecties, namelijk 27%. Rectumresecties in een urgente of acute setting komen echter zeer weinig voor.

Wanneer er een serieuze complicatie optreedt, hebben patiënten met een coloncarcinoom dus een meer dan twee keer zo grote kans hieraan te overlijden dan patiënten met een rectumcarcinoom. Dit verklaart de hogere mortaliteit bij patiënten met een coloncarcinoom ten opzichte van patiënten met rectumcarcinoom. In deze paragraaf gaan we in op de incidentie van verschillende complicaties en belichten we welke complicaties relatief vaak tot sterfte leiden. Hiervoor is de database van patiënten geopereerd in 2011 en 2012 genomen, omdat vanaf 2011 er ook gedetailleerde informatie over niet-chirurgische (algemene) complicaties in de DSCA wordt geregistreerd. Gegevens van alle patiënten met complicaties, en niet alleen die met een gecompliceerd beloop, werden geanalyseerd.

Een algemene complicatie omschrijven we als een complicatie die niet direct terug te voeren is op het chirurgisch handelen, zoals een postoperatieve longontsteking, een urineweginfectie of een hartinfarct. Een chirurgische complicatie wordt gedefinieerd als een complicatie die direct terug te voeren is op het chirurgisch handelen, zoals naadlekkage, een (niet-preëxistent) abces of een nabloeding. Er zijn patiënten bij wie zowel een (of meerdere) chirurgische als een (of meerdere) algemene complicatie(s) optreden.

Onder naadlekkages vallen alle reïnterventies voor lekkages van de darmnaad en intra-abdominale abcessen bij patiënten met een darmnaad. In de groep “abcessen” vallen de intra-abdominale abcessen bij patiënten zonder darmnaad, exclusief de patiënten die preoperatief al een abces hadden op basis van een tumorperforatie.

Colonresecties

Van de patiënten met een complicatie had 34% alleen een chirurgische complicatie, 39% alleen algemene complicaties en 22% had een combinatie van chirurgische en algemene complicaties. Van 5% van de complicaties was geen nadere specificatie.

De mortaliteit was 7% bij patiënten met alléén een chirurgische complicatie, die opliep tot 18% bij patiënten bij wie één bijkomende algemene complicatie optrad en 29% bij patiënten met twee of meer algemene complicaties bij de chirurgische complicatie. In de patiëntengroep zonder chirurgische complicaties liep de mortaliteit op van 11% bij één algemene complicatie tot 25% bij twee of meer algemene complicaties.

Figuur 3 laat de verhouding tussen de incidentie van, en overlijden secundair aan verschillende typen complicaties zien voor patiënten met coloncarcinoom. De getallen geven de absolute aantallen patiënten weer. Opgemerkt moet worden dat patiënten combinaties van complicaties kunnen hebben gehad.

De meest voorkomende complicaties waren darmnaadlekkage en het postoperatief optreden van pulmonale problemen, zoals een pneumonie (longontsteking). Naadlekkage trad bij 726 patiënten op: 5,6% van alle patiënten met een colonresectie en 6,5% van alle patiënten met een colonresectie waarbij een darmnaad werd aangelegd. Pulmonale complicaties traden op bij 918 patiënten: 7% van alle patiënten geopereerd aan een coloncarcinoom. Van de patiënten bij wie een naadlekkage optrad, overleed 12%. Een nabloeding of een intra-abdominaal abces waren eveneens gerelateerd aan een hoge kans op overlijden, namelijk 20%, maar komen beide iets minder frequent voor. Sterfte was eveneens hoog na pulmonale complicaties (20%) en cardiale complicaties (27%).

Wanneer alle overleden patiënten nader worden bekeken, blijkt dat 48% van de patiënten die overleden na een colonresectie géén chirurgische complicatie, maar alleen algemene complicaties hadden.

Duidelijk wordt dus dat de kans op sterfte na chirurgische complicaties sterk toeneemt wanneer er (mogelijk secundair hieraan) bijkomende algemene complicaties optreden. Bovendien brengen algemene complicaties die geïsoleerd voorkomen ook een hoog risico op overlijden met zich mee. In ruwweg de helft van alle sterfgevallen na colonresecties was er alleen sprake van algemene, niet-chirurgische complicaties.

Rectumresecties

Alhoewel ook bij patiënten met een rectumcarcinoom naadlekkages de grootste groep chirurgische complicaties vormde, kenden deze complicaties relatief lage mortaliteitspercentages: 4,5% van de naadlekkages liep fataal af, in totaal 10 sterfgevallen in 2011 en 2012. Ook bij patiënten met een rectumcarcinoom zien we de hoogste mortaliteitspercentages na een pulmonale (17%) of cardiale (20%) complicatie. Ook hier geldt dat het optreden van een chirurgische complicatie een cascade aan algemene complicaties kan induceren. De mortaliteit was 2,7% bij patiënten met alléén een chirurgische complicatie. Dit percentage loopt op tot 10% bij patiënten met hierbij één algemene complicatie. Wanneer naast een chirurgische complicatie twee of meer algemene complicaties optreden is de kans op mortaliteit zelfs 25%. De mortaliteit was 4,9% bij patiënten met één geïsoleerde algemene complicatie, oplopend tot 17% in de groep van patiënten bij wie twee of meer algemene complicaties optraden na de operatie.

Wanneer alle overleden patiënten nader worden bekeken, blijkt dat 43% van de patiënten die overleden na een rectumresectie géén chirurgische complicatie, maar alleen algemene complicaties hadden.

Risicofactoren

Dat het percentage FTR hoger is bij patiënten met een coloncarcinoom dan bij patiënten met een rectumcarcinoom kan deels te maken hebben met verschillen in patiëntkarakteristieken: patiënten met coloncarcinoom zijn over het algemeen ouder en hebben vaker en meer comorbiditeit (zie hoofdstuk 2 “Resultaten” ). Bovendien is het percentage urgente of acute operaties groter bij patiënten met een coloncarcinoom. Echter, het verschil in FTR blijft bestaan wanneer alleen naar electieve operaties wordt gekeken: 17% bij patiënten met coloncarcinoom tegenover 8% bij patiënten met een rectumcarcinoom.

Sterfte was relatief hoog na cardiale en pulmonale complicaties. Uit de multivariate logistische regressie analyse kwam, gecorrigeerd voor de andere casemixfactoren, dat de kans op cardiale complicaties 2,5 keer zo groot was bij patiënten met reeds bestaande cardiale comorbiditeit. Dit was samen met een leeftijd van boven de 70 jaar de sterkste risicofactor. De kans op overlijden bij een cardiale complicatie was echter niet significant verhoogd bij patiënten met specifiek cardiale comorbiditeit. Hier waren het mannelijk geslacht en chronische nierinsufficiëntie de belangrijkste risicofactoren.

Het risico op pulmonale complicaties was verhoogd bij patiënten boven de 70, patiënten met neurologische comorbiditeit en vooral bij patiënten met pulmonale comorbiditeit. De kans op overlijden gegeven een pulmonale complicatie liet het hoogste risico zien bij patiënten op hogere leeftijd die uitgebreide aanvullende resecties in verband met een lokaal uitgebreide tumor hadden ondergaan; pulmonale comorbiditeit was hier geen specifiek risico.

Anatomie

Bij het verschil in “failure to rescue” tussen patiënten met een colon- en rectumcarcinoom kan de anatomische locatie van de tumor, en hiermee samenhangend het operatiegebied, een rol spelen. De darmnaad ligt na een rectumresectie niet in de vrije buikholte maar in het kleine bekken. Dit heeft tot gevolg dat een naadlekkage na een rectumresectie zich vaker beperkt tot een afgekapseld gebied, bijvoorbeeld leidend tot een presacraal abces of fistel; terwijl een naadlekkage na een colonresectie eerder tot een gegeneraliseerde peritonitis en abdominale sepsis zal leiden.

Tot slot is het niet uitgesloten dat rectumchirurgie vaker door een gespecialiseerd team wordt uitgevoerd dan colonchirurgie. Recent is er voor de rectumchirurgie een minimale volumenorm van 20 resecties per jaar vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, die zal leiden tot verdere concentratie van rectumresecties. Vast staat dat een relatief hoge mortaliteit optreedt na complicaties volgend op colonresecties, ook bij electieve resecties en in de niet-gemetastaseerde setting. Dit is een duidelijk aangrijpingspunt voor verdere kwaliteitsverbetering.

Time to rescue

Chirurgische complicaties zoals naadlekkage brengen dus een hoge kans op sterfte met zich mee, vooral bij patiënten die een colonresectie ondergaan. Een naadlekkage kan een ernstige verslechtering van de klinische toestand van de patiënt veroorzaken, waardoor er geïsoleerd of multipel orgaanfalen (bijvoorbeeld nierinsufficiëntie, longfalen) kan optreden. Het verschilt per patiënt, afhankelijk van onder andere de leeftijd en de gezondheid vóór de operatie, hoeveel reservecapaciteit de organen hebben om een dergelijke situatie te compenseren. Er wordt daarom wel gesuggereerd dat een vroege reïnterventie bij een (verdenking op) een naadlekkage de postoperatieve mortaliteit kan reduceren. Een grootschalige observationele Britse studie vond dit verband niet⁶. Echter, de reïnterventies in deze studie vonden relatief laat plaats (mediaan op 8e postoperatieve dag), zowel in de ziekenhuizen met een hoge als die met een lage sterfte. Een Franse serie van 655 patiënten liet zien dat van de patiënten met naadlekkage, 22% kwam te overlijden bij een reoperatie na 5 dagen, tegen 0% bij een reoperatie binnen 5 dagen⁷.Dit verschil was echter niet significant vanwege de kleine aantallen patiënten in deze studie. Om meer inzicht te krijgen in de vermeende relatie tussen de tijd tot reïnterventie en FTR is de DSCA in 2012 gestart met het registreren van de datum van de reïnterventie.

In 2012 vonden er 391 reoperaties voor naadlekkages plaats. Bij 59 patiënten (15%) was de datum van reoperatie niet bekend. Van de 332 patiënten waarbij dit wel het geval was lag de piek op de dagen 3 t/m 7.

Figuur 4 laat het verschil in sterfte zien tussen patiënten met naadlekkage bij wie een reoperatie werd uitgevoerd binnen 5 dagen na de operatie, afgezet tegen de patiënten bij wie op een later tijdstip werd gereopereerd. Met de 5^epostoperatieve dag als afkappunt blijkt het verschil in sterfte tussen vroege reoperaties en late reoperaties het grootste te zijn, met de meest gunstige resultaten voor patiënten bij wie vroeg ingegrepen werd. Dit mortaliteitsverschil is 9% versus 13%. De kans op sterfte na een reoperatie voor naadlekkage is dus 1,4 keer zo groot wanneer deze na dag 5 plaatsvindt. Alhoewel dit verschil bij deze relatief kleine groep patiënten niet statistisch significant is, lijkt het wel relevant. Het is waarschijnlijk dat met DSCA-gegevens over meerdere jaren hierover in de toekomst betrouwbaardere uitspraken gedaan kunnen worden.

Er is weinig literatuur over het effect van een vroege reïnterventie bij postoperatieve complicaties. Het is bekend dat geprotocolliseerde postoperatieve surveillance na colorectale resectie tot het vroeger vaststellen van naadlekkages kan leiden⁸. Bovendien zijn er aanwijzingen dat gedurende de diensturen in het weekend vertraging in het vaststellen van naadlekkage op kan treden⁹. Mogelijk valt hier op landelijk niveau winst te behalen, bijvoorbeeld door striktere patiëntenmonitoring¹⁰, met speciaal hiervoor ontwikkelde instrumenten, zoals de Early Warning Score (EWS)^{11 12 13 14}. Het meten van het C-reactive protein (CRP) op postoperatieve dag 4 heeft een negatief voorspellende waarde van 89% voor infectieuze complicaties en is derhalve bruikbaar als simpel postoperatief monitoringsmiddel om patiënten die niet ‘at risk’ voor een infectieuze complicatie zijn te onderscheiden¹⁵.De mogelijkheid om een spoedinterventieteam (SIT team) in te schakelen kan wellicht ook helpen bij het tijdig herkennen en adequaat behandelen van patiënten met (meerdere) postoperatieve complicaties^{16 17}. Tot slot kan de mate van beschikbaarheid van faciliteiten zoals beeldvorming en interventieradiologie mogelijk een rol spelen.

In de toekomst kunnen gegevens uit de DSCA mogelijk de basis vormen voor een beter inzicht in de factoren die hierin een rol spelen.

Neo-adjuvante therapie rectumcarcinoom

De bijdrage van neo-adjuvante radiotherapie bij het resectabele rectumcarcinoom is bij kwalitatief goede TME-chirurgie beperkt. Bij het lokaal gevorderde rectumcarcinoom is er een belangrijke plaats voor neo-adjuvante radiotherapie om tumorverkleining en stadiumverlaging te bewerkstelligen. Daarmee wordt de kans op een radicale resectie verhoogd en de kans op een lokaal recidief significant en substantieel verkleind. Neo-adjuvante therapie kan echter nooit een suboptimale operatie compenseren en een radicale resectie is nog steeds de hoeksteen van de behandeling van het rectumcarcinoom. Het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de chirurgische behandeling is daarom cruciaal.

Toegevoegde waarde

Voor het primair resectabel rectumcarcinoom is er veel discussie ontstaan over de toegevoegde waarde van neo-adjuvante radiotherapie, vooral bij een laag stadium rectumcarcinoom (stadium I en II). Voor de totale groep patiënten met een resectabel rectumcarcinoom is de overleving gelijk¹. Uit analyse van de belangrijke gerandomiseerde studies bleek er een significante stijging te zijn van niet-kanker gerelateerde sterfte door neo-adjuvante radiotherapie^1,2. In de laagrisicogroep (T1-3N0) zou deze sterfte in absolute zin groter kunnen zijn dan de kanker-gerelateerde overlevingswinst. Daarnaast resulteert radiotherapie in een verslechtering van de functionele uitkomst, met name darmdysfunctie, wat een belangrijk aspect vormt in de afweging om al dan niet te besluiten tot neo-adjuvante behandeling.

Een belangrijke uitdaging vormt dus het selecteren van patiënten met een resectabel rectumcarcinoom die baat hebben bij neo-adjuvante radiotherapie. Preoperatieve MRI heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de klinische stadiëring en is nauwkeurig in het bepalen van de afstand van de tumor tot de mesorectale fascie (MRF). De relatief lage accuratesse van MRI in het vaststellen van het N-stadium, en daarmee het relatieve onvermogen om de patiënten met een resectabel stadium III rectumcarcinoom te selecteren voor neo-adjuvante behandeling, vormt echter een belangrijk klinisch probleem³.

Richtlijn

In het hoofdstuk neo-adjuvante therapie van het DSCA-jaarrapport 2011 is uitgebreid ingegaan op de verschillende types neo-adjuvante therapie en de toepassing daarvan in Nederland⁴. Het hoge percentage patiënten met een rectumcarcinoom dat neo-adjuvant is behandeld in Nederland (85%) in vergelijking tot andere Europese landen (25 tot 60%) is hierin uitgebreid bediscussieerd. De Nederlandse richtlijn, daterend uit 2008, ligt hieraan ten grondslag. Dit jaar verschijnt de nieuwe richtlijn, waarin de indicatie voor neo-adjuvante radiotherapie bij het resectabel rectumcarcinoom is beperkt.

In dit hoofdstuk zal aandacht worden besteed aan het geïndividualiseerde beleid ten aanzien van neo-adjuvante therapie, de gemetastaseerde setting, het tijdsinterval tussen radiotherapie en chirurgie en de radicaliteit van de resectie na neo-adjuvante therapie. Tevens zal het controversiële onderwerp van adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom worden besproken. In deze analyses worden enkel de analyseerbare patiënten met een rectumcarcinoom (overlevingsstatus, operatiedatum en tumorlocatie bekend) meegenomen die in een electieve setting geopereerd zijn.

Neo-adjuvante radiotherapie

In dit hoofdstuk worden, conform het vorige hoofdstuk uit 2011, drie verschillende vormen van radiotherapie onderscheiden:

1. Kortdurende neo-adjuvante radiotherapie in 5 fracties van 5 Gy met een kort interval tot TME-chirurgie, afgekort met SCRT (short course radiotherapy) zoals gebruikelijk in de Engelstalige literatuur.
2. Kortdurende neo-adjuvante radiotherapie in 5 fracties van 5 Gy met een lang interval tot TME-chirurgie, afgekort met SCRT-DS (short course radiotherapy with delayed surgery).
3. Lang schema neo-adjuvant radiotherapie in 25 fracties van 2 Gy of 28 fracties van 1,8 Gy, in combinatie met chemotherapie (meestal capecitabine) gedurende de radiotherapie. Het lange schema zonder chemotherapie omvat slechts een kleine subgroep. Deze wordt niet apart vermeld in de analyses en ondergebracht onder de gezamenlijke afkorting CRT (chemoradiotherapie).

In de periode 2009 tot en met 2012 zijn 9.837 patiënten (9.534 analyseerbaar en electief geopereerd) met een rectumcarcinoom geregistreerd in de DSCA. In deze periode zijn belangrijke trends te zien in de toepassing van de verschillende vormen van radiotherapie, zoals afgebeeld in figuur 1. Vooruitlopend op de nieuwe richtlijn is er een trendbreuk te zien met een lichte stijging in chirurgie zonder radiotherapie in 2012 ten opzicht van een afname tot 2011. Ook in het gebruik van CRT is een trendbreuk te zien met een geringe stijging tot 2011 en een afname van enkele procenten in 2012. Evenals in de chirurgie zonder neo-adjuvante radiotherapie wordt ook een toename gezien in SCRT-DS. Deze toenames zijn ten koste gegaan van de toepassing van SCRT met kort interval tot chirurgie.

Therapie op maat

Een geïndividualiseerd beleid op basis van patiëntkarakteristieken wordt bepaald op basis van leeftijd en comorbiditeit. Het percentage CRT is de helft minder bij oudere patiënten met een leeftijd boven de 75 jaar (21 vs. 44%). Bij oudere patiënten wordt vaker afgezien van radiotherapie (25 vs. 15%) en wordt relatief minder vaak voor CRT gekozen (48% vs. 38%). SCRT-DS is een goed alternatief voor CRT en laat een verdubbeling zien boven de 75 jaar (6,9% vs. 3,2%). Ook is er een toename te zien in het gebruik van SCRT met kort interval tot chirurgie boven de 75 jaar (48 vs. 38%). Een Charlsonscore van 2 of hoger laat een afname van 10% zien in CRT ten opzichte van patiënten zonder comorbiditeit. Deze afname vertaalt zich volledig in een toename van chirurgie zonder voorbehandeling.

Voor wat betreft tumorkenmerken wordt het distale rectumcarcinoom (onderrand tumor <5 cm van de anus) in 90% voorbehandeld met radiotherapie, waarvan CRT het merendeel vormt (51%). Bij tumoren op meer dan 10 cm van de anus wordt in 33% afgezien van radiotherapie, en is het aandeel CRT in neo-adjuvante therapie voor het proximale rectumcarcinoom 22%.

Toepassing van neo-adjuvante radiotherapie voor de verschillende klinische stadia is weergegeven in figuur 2. Conform de richtlijn wordt een toename in de toepassing van chemoradiotherapie gezien bij een toenemend N-stadium binnen elke T-categorie en worden de lokaal gevorderde tumoren vrijwel routinematig neo-adjuvant behandeld.

Overbehandeling

In de DSCA kan een indruk verkregen worden over de accuratesse van MRI voor N-stadiëring zoals die op populatieniveau in de dagelijkse praktijk tot stand komt. De over- en onderstadiëring van MRI kan worden bepaald door het klinisch en pathologisch N-stadium te vergelijken bij de patiënten die geen neo-adjuvante therapie kregen of geen stadiumverlaging hadden na SCRT met directe operatie. Van 1.431 patiënten met de verdenking op lymfkliermetastasen op de MRI bleken 703 patiënten een pathologisch N0-stadium te hebben (49% overstadiëring). Daarentegen hadden 731 van totaal 2.641 patiënten met een cN0-stadium pathologisch bewezen lymfkliermetastasen (28% onderstadiëring).

Op basis van deze data kan gesteld worden dat er een neiging tot overbehandelen ontstaat op basis van de N-stadiëring bij preoperatieve MRI, die groter lijkt dan de kans op onderbehandelen. In de nieuwe richtlijn zal een klinisch N1-stadium een belangrijk criterium worden voor SCRT en een klinisch N2-stadium een indicatie vormen voor CRT conform de huidige richtlijn. Anticiperend op de neiging tot overstadiëring op basis van MRI, zullen de criteria voor verdenking op lymfkliermetastasen worden aangepast in de nieuwe richtlijn.

Ziekenhuisverschillen

In figuur 3 wordt per ziekenhuis het percentage overstadiëring van lymfkliermetastasen weergegeven bij patiënten die een rectumresectie ondergingen zonder neo-adjuvante therapie of na SCRT met een kort interval. De grote spreiding kan mogelijk wijzen op verschillen in beoordeling door de radiologen van de desbetreffende ziekenhuizen en de interpretatie van de bevindingen in de verschillende MDO’s.

Opvallend is de uitgebreide toepassing van neo-adjuvante therapie bij patiënten met een stadium I (T1-2N0) rectumcarcinoom in Nederland over de afgelopen 4 jaar (figuur 4). Dit percentage was 76% in 2009, 77% in 2010, 81% in 2011 en 62% in 2012, terwijl zelfs in de huidige richtlijn een T1N0-stadium geen indicatie vormt voor radiotherapie. In de nieuwe richtlijn komt de indicatie voor neo-adjuvante therapie bij stadium I in zijn geheel te vervallen (dus ook bij T2N0).

Nieuwe richtlijn

Bij volledige implementatie van de nieuwe richtlijn is er een daling van neo-adjuvante therapie voor het laagrisico rectumcarcinoom te verwachten in de komende jaren. Er is echter ook in toenemende mate aandacht voor rectumsparende behandeling bij vroegcarcinomen, met name distaal gelegen. In de Nederlandse CARTS-studie is in dit kader chemoradiotherapie gevolgd door transanale endoscopische microchirurgie (TEM) onderzocht voor klinisch T1-3N0-tumoren. Deze trend heeft een tegengesteld effect met juist een toename van neo-adjuvante therapie voor het laagrisico rectumcarcinoom.

Gemetastaseerde setting

Voor patiënten met bewezen metastasen op afstand zijn er geen duidelijke richtlijnen voor het toepassen van neo-adjuvante therapie. Er wordt dan vaak een sterk geïndividualiseerd beleid gevoerd op basis van de uitgebreidheid van zowel de lokale tumor als de metastasen.

Locoregionale controle is ook in de gemetastaseerde setting een belangrijk uitgangspunt voor de behandeling. Maar tegelijkertijd is het belangrijk bij resectabele metastasen niet de controle over de systemische ziekte te verliezen. De volgorde van de verschillende behandelingscomponenten (systemische chemotherapie, locoregionale radiotherapie, primaire tumorresectie, resectie of RFA van metastasen) dient daarom zorgvuldig gekozen te worden, waarbij geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is dat de uiteindelijke keuze kan ondersteunen⁵. Voor deze subgroep van patiënten is dus bespreking in een multidisciplinair overleg bij uitstek van aanvullende waarde⁶.

In figuur 5 is te zien dat er duidelijke verschuivingen optreden in de keuze voor neo-adjuvante therapie, afhankelijk van de aanwezigheid van metastasen. Voor alle T-stadia is eenzelfde patroon te zien waarbij het aandeel SCRT en CRT afneemt en er vaker geen radiotherapie wordt gegeven of SCRT met uitgestelde chirurgie.

Het SCRT-DS schema met systemische chemotherapie in het interval tussen de radiotherapie en chirurgie is na de goede resultaten uit de M1-studie populair geworden in Nederland⁷. Echter, bij een T4-stadium wordt toch nog steeds de voorkeur gegeven aan CRT. De literatuur laat daarentegen zien dat ook voor het T4-stadium het SCRT-DS schema een goede keuze kan zijn met adequate tumorverkleining en stadiumverlaging^8,9,10.

Ziekenhuistypen

Als onderscheid gemaakt wordt tussen typen ziekenhuizen, zijn er duidelijke verschillen te zien in toepassing van neo-adjuvante therapie bij patiënten met en zonder metastasen (tabel 1). Allereerst is er een verschil in casemix te zien, met een relatief groot aandeel van het M1-stadium in de universitaire ziekenhuizen (16%) ten opzichte van de algemene ziekenhuizen, die weer onder te verdelen zijn in opleidings- en niet opleidingsziekenhuizen (respectievelijk 7% en 5% M1-patiënten). In de gemetastaseerde setting wordt er in streekziekenhuizen vaker afgezien van neo-adjuvante radiotherapie, terwijl in de universitaire ziekenhuizen juist een klein verschil in de tegenovergestelde richting wordt gezien. In de niet-gemetastaseerde setting wordt in de streekziekenhuizen veel SCRT toegepast, terwijl dit in de universitaire centra opvallend lager is. Dit heeft meest waarschijnlijk te maken met selectie van gevorderde stadia in de universitaire centra.

Toepassing van het M1-schema (SCRT-DS met interval chemotherapie) is vergelijkbaar tussen de opleidingsziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen, maar wordt minder vaak toegepast in de niet-opleidingsziekenhuizen. Mogelijk is dit gerelateerd aan het sneller implementeren van nieuwe ontwikkelingen in universitaire ziekenhuizen en opleidingsziekenhuizen. Het relatief vaker uitstellen van de chirurgie na SCRT bij M0-stadium in de universitaire ziekenhuizen is mogelijk gerelateerd aan de logistiek in deze centra. Tot slot is er een hoger gebruik van CRT in de universitaire ziekenhuizen, onafhankelijk van het M-stadium, duidend op relatief meer gevorderde tumoren.

Tijdsinterval

Het tijdsinterval tussen chemoradiotherapie en chirurgie laat in recente jaren een verschuiving zien van de gebruikelijke 6 tot 8 weken naar een langer interval van 10 tot 12 weken. Op basis van de DSCA-registratie is de relatie tussen dit tijdsinterval en de kans op een pathologisch complete respons geanalyseerd¹¹. Opereren in week 15 en 16 na de start van de chemoradiotherapie, dus ongeveer 10 tot 11 weken na het afronden van de bestraling, was geassocieerd met de grootste kans op een pathologisch complete respons. Het interval tot chirurgie bleek de enige onafhankelijk voorspeller voor pathologisch complete respons in multivariate analyse.

De literatuur is tegenstrijdig voor wat betreft het effect van langer wachten op de respons na chemoradiotherapie. Het wachten is op resultaten van lopende gerandomiseerde studies, zoals die van de National Institutes of Health, waarin verschillende intervallen tussen de 6 en 24 weken worden vergeleken, en de STARRCAT-studie waarin 6 en 12 weken wachttijd worden vergeleken.

Uit figuur 6 blijkt dat in niet-opleidings- en opleidingsziekenhuizen het grootste percentage van de patiënten zonder metastasen wordt geopereerd in week 13 en 14, overeenkomend met 8 tot 9 weken vanaf het einde van de chemoradiotherapie. In de universitaire ziekenhuizen wordt langer gewacht en wordt het merendeel van de patiënten met een tijdsinterval van meer dan 10 weken na afronding van de chemoradiotherapie geopereerd.

In de gemetastaseerde setting zijn er minder prominente verschillen tussen de ziekenhuizen en wordt het grootste percentage patiënten na een lang interval van meer dan 11 weken geopereerd. Deze wachttijd wordt dan meestal benut om optimale systemische chemotherapie te geven, bijvoorbeeld om resectabiliteit van de metastasen te bewerkstelligen.

Radicaliteit

Een tumorvrije circumferentiële marge (CRM) is één van de belangrijkste prognostische kenmerken gebleken voor het optreden van een lokaal recidief. Dit geldt niet alleen voor patiënten die alleen chirurgische behandeling hebben ondergaan, maar ook voor patiënten die met neo-adjuvante radiotherapie zijn behandeld.

Uit tabel 2 blijkt dat er veel patiënten zijn bij wie de CRM-status niet was geregistreerd. Dit was met name het geval bij de start van de DSCA met een stijging in de jaren daarna, zie hiervoor hoofdstuk 4 pathologie.

In totaal werd er bij 357 patiënten geen resttumor meer gevonden. Dat dit soms ook het geval was zonder neo-adjuvante therapie of na SCRT met directe resectie kan verklaard worden door bijvoorbeeld een radicale endoscopische verwijdering van een maligne poliep.

Er is een verschil in de kans op een positieve CRM te zien tussen het (y)pT1-2 en (y)pT3-4 stadium. Het percentage positieve CRM is onder de 5% als de tumor beperkt bleek tot de rectumwand (pT1-2), onafhankelijk van het type neo-adjuvante therapie. Voor het pathologische T3-stadium wordt een hoger percentage positieve CRM gezien van 10 tot 15%, waarbij het hogere percentage voor de patiënten die CRT ondergingen waarschijnlijk te maken heeft met de uitgebreidheid van de T3-tumor (relatie tot de MRF, mate van extramurale invasie). Voor de pathologische T4-tumoren wordt een hoog percentage irradicaliteit gezien. Zonder voorbehandeling bedroeg dit 58%, maar ook na CRT werd in 42% van de (y)pT4-tumoren een positieve CRM gevonden.

Mogelijk is er voor de T4-tumoren nog ruimte voor verbetering, waarbij met name een T4 bij re-stadiërings MRI een belangrijk risico vormt. Daarbij valt te denken aan ruimere resecties, zoals exenteratieve ingrepen. In een literatuuroverzicht van gerandomiseerde studies bleek de invloed van een positieve CRM (<1 mm) op het lokaal recidief percentage zelfs groter na neo-adjuvante therapie dan zonder voorbehandeling (HR 6,3 vs. 2,0)¹². Dit kan verklaard worden door het slechtere biologische gedrag van tumoren met niet of nauwelijks respons op neo-adjuvante therapie, waarbij de kans op een positieve CRM logischerwijs groter is.

De rol van intraoperatieve radiotherapie (IORT) is nog steeds controversieel door de afwezigheid van gerandomiseerde studies, maar kan mogelijk compenseren voor een microscopisch irradicale resectie. Concentratie van zorg voor patiënten met een T4 -rectumcarcinoom lijkt essentieel, gezien de complexiteit van de behandeling.

Adjuvante chemotherapie

Nationaal en internationaal is er veel discussie over de waarde van adjuvante chemotherapie bij het stadium III rectumcarcinoom. Een recente gepoolde analyse van Europese gerandomiseerde studies naar effecten van perioperatieve radiotherapie laat een voordeel zien van adjuvante chemotherapie, maar deze data zijn moeilijk te interpreteren, omdat deze studies niet waren bedoeld om het effect van adjuvante chemotherapie aan te tonen¹³. Dit jaar verscheen een Cochrane review waarbij ook werd geconcludeerd dat er een overlevingsvoordeel is van adjuvant 5-FU gebaseerde chemotherapie bij het rectumcarcinoom¹⁴. De auteurs merken echter op dat het onduidelijk is of deze data toepasbaar zijn in de huidige praktijk met neo-adjuvante chemoradiotherapie, mede gezien de EORTC trial die ten aanzien van deze vraagstelling geen effect liet zien¹⁵.

De discussie over de waarde van adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom wordt geïllustreerd door de funnelplot die een grote spreiding laat zien tussen de Nederlandse ziekenhuizen (figuur 7).

Samenvatting DUCA

In 2011 ging de Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) van start met als doel betrouwbare informatie te genereren voor kwaliteitsmonitoring en -verbetering van de (chirurgische) behandeling van patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom. In dit jaarrapport worden de resultaten van het tweede registratiejaar gepresenteerd.

Landelijke dekking

In 2012 werden 739 geopereerde patiënten met een slokdarmcarcinoom en 471 geopereerde patiënten met een maagcarcinoom geregistreerd in de DUCA. De landelijke dekking van de DUCA is daarmee toegenomen ten opzichte van 2011. Op basis van gegevens van de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) over 2011 is de landelijke dekking van de DUCA in 2012 naar schatting 91% van het totaal aantal slokdarmkankerresecties en 82% van het totaal aantal maagkankerresecties (zie hoofdstuk 1 “Volledigheid en betrouwbaarheid”). In 2012 participeerden 42 ziekenhuizen. Het aantal geregistreerde patiënten per ziekenhuis varieerde sterk (figuur 1).

Validatie

Voor een vergelijking van de gegevens in de DUCA met die van de NKR is gekeken naar het jaar 2011. In de DUCA 2011 zijn de aantallen patiënten per ziekenhuis soms hoger en soms lager dan die in de NKR in 2011.

De 30-dagen mortaliteit komt voor patiënten met een slokdarmcarcinoom op landelijk niveau matig overeen tussen de DUCA en de NKR in 2011 (respectievelijk 1,1% en 2,2%). Ook op ziekenhuisniveau zijn er verschillen in deze uitkomstparameter tussen de twee registraties. Wanneer sprake is van een verschil in mortaliteit, is deze iedere keer lager in de DUCA dan in de NKR. Voor patiënten met een maagcarcinoom komt de 30-dagen mortaliteit beter overeen tussen beide registraties (7,0% en 6,9%). Ook hier is op ziekenhuisniveau af en toe een lagere mortaliteit in de DUCA dan in de NKR geregistreerd, maar het omgekeerde wordt ook gezien. Wanneer de NKR gegevens over 2012 beschikbaar komen zal blijken of de (mortaliteits)registratie in de DUCA in 2012 beter overeenkomt met de NKR dan in 2011. Validatie van de aantallen geregistreerde patiënten en de sterftecijfers op ziekenhuisniveau is een essentiële stap op weg naar transparantie.

Voor wat betreft een aantal pathologische parameters (het percentage patiënten met een R0 resectie en het percentage patiënten met tien of meer onderzochte lymfeklieren) is er een redelijke overeenstemming tussen de beide registraties, zowel op landelijk niveau als op ziekenhuisniveau.

Diagnostisch proces

Bij het merendeel van de patiënten in de DUCA wordt de diagnostiek volgens de landelijke richtlijnen toegepast (zie hoofdstuk 2 “Resultaten en kwaliteitsparameters”). Tussen 2011 en 2012 is een toename te zien in de toepassing van PET-CT bij patiënten met een klinisch T3 slokdarmcarcinoom (van 52% naar 73%). Bij patiënten met een maagcarcinoom is ondanks de adequate invulling van het diagnostisch proces het klinisch TNM stadium bij bijna de helft van de patiënten onbekend. Dit is te verklaren vanuit de beperkingen van het endoscopisch en CT onderzoek om de mate van tumoringroei in de maagwand en het aantal tumorpositieve lymfeklieren vast te stellen.

Wachttijden

De wachttijden tussen datum van diagnose en start van de behandeling zijn in beide patiëntengroepen lang (mediaan zes weken bij patiënten met een slokdarmcarcinoom en vijf weken bij patiënten met een maagcarcinoom). De Treeknorm (start behandeling binnen vijf weken na diagnose) wordt gehaald bij slechts 31% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom en bij 42% van de patiënten met een maagcarcinoom. Hierbij wordt een forse spreiding tussen ziekenhuizen gezien (zie hoofdstuk 2 “Resultaten en kwaliteitsparameters”).

Behandeling

De toepassing van preoperatieve therapie is gelijk gebleven ten opzichte van 2011: 89% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom en 55% van de patiënten met een maagcarcinoom wordt voorbehandeld. Opvallend is de variatie tussen ziekenhuizen, die groot is bij het maagcarcinoom, maar ook bij het slokdarmcarcinoom varieert tussen 60 en 100% (figuur 2).

Bij het slokdarmcarcinoom wordt vanaf 80 jaar en bij het maagcarcinoom vanaf 70 jaar steeds vaker afgezien van perioperatieve behandeling (zie hoofdstuk 4 (Neo)adjuvante therapie bij het slokdarm- en maagcarcinoom”). Co-morbiditeit speelt waarschijnlijk vooral bij het maagcarcinoom een (grote) rol in deze beslissing. Het preoperatieve chemoradiotherapie-schema bij patiënten met een slokdarmcarcinoom wordt vrijwel altijd afgemaakt. De geplande preoperatieve chemotherapie-kuren worden minder vaak volledig afgerond, zeker bij patiënten met een maagcarcinoom (21% van deze patiënten maakt deze voorbehandeling niet af). Het percentage patiënten met een maagcarcinoom dat ook postoperatieve chemotherapie ondergaat is laag (37%).

Voor wat betreft de operatietechniek valt op dat in 2012 het percentage patiënten met een slokdarmcarcinoom dat een resectie ondergaat via een transthoracale (i.p.v. transhiatale) benadering is toegenomen van 45% naar 55%. Daarnaast is het percentage patiënten met een slokdarmcarcinoom dat minimaal invasief geopereerd wordt iets toegenomen (van 37% naar 41%), terwijl de meeste patiënten met een maagcarcinoom via een open benadering geopereerd worden (93%).

Postoperatief beloop

Evenals in 2011 is het percentage patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop hoger bij de patiënten met een slokdarmcarcinoom (32%) dan in de groep patiënten met een maagcarcinoom (23%).

De postoperatieve mortaliteit (binnen 30-dagen en/of in-het-ziekenhuis) voor patiënten met een slokdarmcarcinoom was in 2012 hetzelfde als in 2011 (4,4%). Voor patiënten met een maagcarcinoom werd in 2012 een lagere postoperatieve mortaliteit geregistreerd dan in 2011, maar deze is nog steeds hoog ( een daling van 8,8 naar 6,7%) . De sterfte na een operatie vanwege maagkanker treedt met name op bij patiënten die een palliatieve resectie of alleen een exploratieve laparotomie ondergaan.

Ziekenhuisvergelijkingen en casemix

Vanwege de kleine aantallen patiënten die na de operatie zijn overleden kunnen in de DUCA nog geen betekenisvolle ziekenhuisvergelijkingen op postoperatieve mortaliteit worden weergegeven. Een adequate casemixcorrectie met een laag aantal ‘events’ is niet mogelijk. Om deze reden is gekozen voor de uitkomst ‘gecompliceerd postoperatief beloop’ (zie kader DEFINITIES in hoofdstuk 2). Bij patiënten met een slokdarmcarcinoom die geregistreerd zijn in de DUCA is een gecompliceerd postoperatief beloop geassocieerd met pulmonale co-morbiditeit, diabetes mellitus, een ASA score van III of hoger, en het gebruik van immunosuppressiva (zie hoofdstuk 3 “Casemix”). In de groep patiënten met een maagcarcinoom is alleen een hogere leeftijd significant van invloed op deze ongunstige uitkomstmaat in multivariate analyse.

Ziekenhuizen verschillen in zorgzwaarte van de patiëntengroep (casemix). Het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop vóór en na casemixcorrectie verschilt echter voor de meeste ziekenhuizen niet veel (figuur 3a en 3b). Voor enkele ziekenhuizen lijkt dit verschil wel aanzienlijk en daarom relevant.

Het casemix-correctiemodel heeft nog zijn beperkingen. Op termijn kan met meer patiënten in de DUCA dataset met grotere betrouwbaarheid voor casemix worden gecorrigeerd, en is ook voor de uitkomst ‘postoperatieve mortaliteit’ een casemixmodel te maken. De huidige casemix-gecorrigeerde ziekenhuisvergelijkingen kunnen wel waardevolle spiegelinformatie geven aan de deelnemende ziekenhuizen en zo bijdragen aan een interne kwaliteitsverbetering.

Pathologie

Een volledige registratie van pathologische parameters is essentieel voor een uitkomstregistratie als de DUCA. Veel variabelen betreffende het pathologisch onderzoek worden goed geregistreerd, maar het percentage patiënten bij wie alle pathologische gegevens bekend zijn in de DUCA is laag (19% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom en 24% van de patiënten met een maagcarcinoom; zie hoofdstuk 5 “Pathologie”). Met name de afstand van de tumor tot de proximale en distale snijranden en, bij het slokdarmcarcinoom, de circumferentiële resectiemarge (CRM) ontbreken vaak (> 40%). De CRM is tumorpositief bij 11% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom bij wie de CRM is ingevuld.

De lymfeklieropbrengst is ten opzichte van 2011 duidelijk toegenomen. Er wordt wel een aanzienlijke spreiding tussen de ziekenhuizen gezien. Verschillen in de verdeling van transthoracale versus transhiatale slokdarmresecties en van totale versus partiële maagresecties zijn mogelijk van invloed. Een actieve participatie van pathologen in de registratie in combinatie met een gestandaardiseerde verslaglegging in PALGA (slokdarm-maag module) kunnen bijdragen aan een kwaliteitsslag op het gebied van het pathologisch onderzoek van het (gereseceerde) slokdarm- en maagcarcinoom.

Afsluiting

Het tweede DUCA registratiejaar is met succes afgerond. Het aantal ingevoerde patiënten is meer dan verdubbeld, de landelijke dekking is hoog en de toewijding van de deelnemers om de individuele patiëntgegevens volledig in te vullen is groot. De voornaamste uitdaging voor de toekomst is het verder in kaart brengen van de betrouwbaarheid van de ingevoerde gegevens. Alleen met betrouwbare uitkomstinformatie kunnen zorgprocessen geïdentificeerd worden die het predikaat ‘best practices’ verdienen. Een minstens zo belangrijke uitdaging is - nog steeds - de betrokkenheid van andere disciplines. Een registratie van alleen geopereerde patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom mist informatie over onder andere resectiepercentages, toxiciteit van (neo-)adjuvante therapie, en uitkomsten van niet-chirurgische behandelingen. In 2013 zullen naar verwachting belangrijke stappen gezet worden die nodig zijn voor een betrouwbare, multidisciplinaire Dutch Upper GI Cancer Audit.

Volledigheid en betrouwbaarheid

In 2011 is de Dutch Upper GI Cancer Audit (DUCA) van start gegaan. De DUCA is een landelijk registratiesysteem waarin de uitkomsten van zorg worden vastgelegd van patiënten die geopereerd worden vanwege een slokdarmcarcinoom, een slokdarm-maagovergangscarcinoom of een maagcarcinoom. Geïncludeerd worden patiënten met primaire tumoren, recidieftumoren en profylactische resecties (bijv. vanwege hooggradige dysplasie in een Barrett-slokdarm of in het kader van een CDH1-genmutatie). Patiënten met niet-epitheliale tumoren (bijv. Gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST), sarcomen, melanomen) vallen niet binnen de inclusiecriteria, evenals patiënten bij wie geen resectie van de tumor gepland was (maar bijvoorbeeld alleen een bypass) en patiënten bij wie van het begin af aan gekozen is voor een niet-chirurgische behandeling (bijv. definitieve chemoradiotherapie). Dit jaar zijn de resultaten van het tweede registratiejaar van de DUCA bekend. Begin 2012 is de dataset met een beperkt aantal items uitgebreid ten opzichte van 2011 (Zie kader).

In het jaarrapport van 2011 werd beschreven dat de landelijke dekking van de DUCA nog niet volledig was¹. Vooral bij het maagcarcinoom was er ruimte voor verbetering in volledigheid. In 2012 is hier via de beroepsverenigingen aandacht aan gegeven en zijn chirurgische vakgroepen nogmaals aangeschreven. Overigens is deelname aan de DUCA een kwaliteitseis in het normeringsdocument van de Samenwerkende Oncologische Specialismen (SONCOS) en van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)².

In dit eerste hoofdstuk wordt gekeken in hoeverre de DUCA-registratie volledig en betrouwbaar is. Hiertoe worden de DUCA-gegevens vergeleken met die van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De meest recente beschikbare gegevens uit de NKR zijn uit 2011. Om die reden worden in de meeste analyses in dit hoofdstuk de DUCA-gegevens uit 2011 betrokken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende zaken:

• Volledigheid op patiëntniveau: zijn de DUCA-registratieformulieren volledig ingevuld?
• Volledigheid op landelijk niveau: werden alle resecties voor het slokdarm- of maagcarcinoom die in 2011 en 2012 in Nederland werden verricht, geregistreerd in de DUCA?
• Volledigheid op ziekenhuisniveau: hoe compleet was de registratie per ziekenhuis in de DUCA?
• Betrouwbaarheid op landelijk niveau: zijn de patiënten in de DUCA representatief voor alle patiënten in Nederland die een resectie ondergingen vanwege een slokdarm- of maagcarcinoom?
• Betrouwbaarheid op ziekenhuisniveau: zijn de uitkomsten in de DUCA voor ieder ziekenhuis hetzelfde als de uitkomsten in de NKR?

Volledigheid op patiëntniveau

Het aantal ingevulde items per patiënt in de DUCA is hoog, net als in het eerste registratiejaar. Om de gegevens van een ingevoerde patiënt in de DUCA te kunnen analyseren, moeten de volgende vijf items minimaal zijn ingevuld:

• geboortedatum
• de plaats van de tumor (slokdarm of maag)
• de operatiedatum
• de aard van de uitgevoerde ingreep (curatief, palliatief, profylactisch, geen resectie)
• overlevingsstatus (is de patiënt overleden tijdens de opname waarin de operatie plaatsvond of binnen 30 dagen na de operatie?)

In 2012 was 94% van het aantal patiënten met een slokdarmcarcinoom dat geregistreerd werd ook analyseerbaar . Met name de aard van de ingreep ontbrak bij de niet-analyseerbare patiënten. Van de geregistreerde patiënten met een maagcarcinoom was 99% analyseerbaar.

Bij de patiënten van wie de minimaal vereiste items volledig werden ingevuld, zijn de overige belangrijke items ook vrijwel compleet ingevuld. Zo is bij alle patiënten de comorbiditeit geregistreerd en zijn de items in het diagnostisch proces (CT-scan abdomen, CT-scan thorax, PET-CT) nagenoeg voor 100% ingevuld. Hetzelfde geldt voor de belangrijkste items aangaande de perioperatieve en chirurgische behandeling, inclusief de items voor het postoperatief beloop. Deze zijn allemaal voor 98 tot 100% compleet. Voor een aantal items betreffende het histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat ligt dit percentage lager, of is vaak “onbekend” ingevuld. Hierover vindt u meer in hoofdstuk 5 “Pathologie”.

Volledigheid op landelijk niveau

Bij afsluiting van de dataset op 1 februari 2013 hadden 42 ziekenhuizen zich aangemeld. Een jaar daarvoor participeerde eenzelfde aantal ziekenhuizen in de DUCA, maar het zijn niet exact dezelfde ziekenhuizen; in een aantal ziekenhuizen werd deelname aan de landelijke registratie niet voortgezet en in eenzelfde aantal ziekenhuizen werd deelname aan de DUCA in 2012 gestart. Vanuit alle 42 ziekenhuizen waren patiënten ingevoerd. In de hele dataset van 2012 zijn gegevens ingevoerd van in totaal 1.210 patiënten die vanwege een slokdarmcarcinoom (n =739) of maagcarcinoom (n =471) geopereerd werden in 2012. Bij twee patiënten was de plaats van de tumor niet gespecificeerd. Er is een grote variatie in het aantal ingevoerde patiënten per ziekenhuis. Figuur 1 toont het aantal analyseerbare patiënten dat in 2011 en in 2012 in de DUCA werd ingevoerd per registrerend ziekenhuis.

Vergelijking met de Nederlandse Kankerregistratie (NKR)

In dit hoofdstuk worden de gegevens van de DUCA uit 2011 en 2012 vergeleken met de NKR-gegevens uit het jaar 2011. De NKR-gegevens over 2012 zijn op het moment van schrijven van deze rapportage nog niet beschikbaar. De volledigheid van de DUCA in 2012 is een benadering vanwege een natuurlijke variatie in het aantal patiënten per jaar. Bovendien is er een landelijke trend in het aantal slokdarmkankerresecties (met jaarlijks een toename van ongeveer 5%), alsook in het aantal maagkankerresecties (met jaarlijks een afname van ongeveer 5%)³.

Om de data uit de DUCA te kunnen vergelijken met die uit de NKR, is een aantal selectiecriteria gehanteerd om te komen tot dezelfde patiëntenpopulatie: patiënten die een resectie ondergingen voor een primair slokdarm- of maagcarcinoom. De patiënten in de DUCA die geen resectie ondergingen (maar alleen een gastro-enterostomie of een open-dichtprocedure) of die geopereerd werden vanwege een recidiverende tumor zijn hier dus buiten beschouwing gelaten.

Slokdarmcarcinoom

De volledigheid op landelijk niveau is weergeven in tabel 1. Voor patiënten die een resectie ondergingen vanwege een primair slokdarmcarcinoom was er een redelijke landelijke dekking in het eerste DUCA registratiejaar, ondanks het feit dat er nog een relatief groot aantal ziekenhuizen niet participeerde. De ziekenhuizen van waaruit geen slokdarmkankerresecties werden geregistreerd, zijn gemiddeld genomen de ziekenhuizen met een lager aantal resecties (mediaan 1,5 resecties; spreiding 1-45) dan de ziekenhuizen die wel participeerden (mediaan 19 resecties). Vier van de zestien ziekenhuizen die geen slokdarmkankerresecties in de DUCA registreerden in 2011 deden dat wel in 2012. Wanneer de NKR-aantallen in 2011 als 100% worden beschouwd, blijkt de landelijke dekking van de DUCA in 2012 gestegen naar 91% van alle resecties die werden uitgevoerd vanwege een primair slokdarmcarcinoom.

Maagcarcinoom

De landelijke dekking van de DUCA voor wat betreft de maagkankerresecties was in 2011 lager dan voor de slokdarmkankerresecties (tabel 1). De ziekenhuizen van waaruit geen patiënten in de DUCA werden ingevoerd, zijn ook hier weer gemiddeld genomen de ziekenhuizen met een wat lager aantal resecties (mediaan 3,5 resecties; spreiding 1-36) dan de ziekenhuizen die wel in de DUCA participeerden (mediaan 8 resecties). Acht van de veertig ziekenhuizen die in 2011 geen maagkankerresecties registreerden in de DUCA deden dat wel in 2012. Nog sterker dan bij de slokdarmresecties is bij de resecties vanwege een primair maagcarcinoom een stijging te zien in de landelijke volledigheid: in 2012 was de landelijke dekking gestegen naar ongeveer 82%.

Het is de vraag waarom de volledigheid van de DUCA op landelijk niveau groter is voor patiënten met een slokdarmcarcinoom dan voor patiënten met een maagcarcinoom. Een mogelijke verklaring is dat operaties vanwege een slokdarmcarcinoom vooral worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, terwijl operaties vanwege een maagcarcinoom vooralsnog in vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland plaatsvinden. In gespecialiseerde centra is de infrastructuur wellicht meer ingericht op deelname aan een landelijke registratie.

Volledigheid op ziekenhuisniveau in 2011

In een vergelijking op ziekenhuisniveau tussen DUCA 2011 en NKR 2011 komen de aantallen resecties vanwege een primair slokdarmcarcinoom slechts bij vier ziekenhuizen exact overeen en vanwege een primair maagcarcinoom bij zeventien ziekenhuizen. Er zijn zowel ziekenhuizen waar minder resecties in de DUCA zijn geregistreerd dan er volgens de NKR zijn uitgevoerd als ziekenhuizen waar minder in de NKR werd geregistreerd dan in de DUCA. Het verschil betreft meestal enkele patiënten, maar gezien de relatief lage aantallen per ziekenhuis zijn deze verschillen niet te verwaarlozen.

Het kan zijn dat ziekenhuizen in het eerste DUCA-registratiejaar wel gestart zijn met deelname aan de DUCA, maar dat zij nog geen volledige registratie gehaald hebben. Een klein deel van de verschillende aantallen betreft patiënten die in het buitenland wonen, die niet in de NKR maar wel in de DUCA geregistreerd worden. Bovenstaande opmerkelijke discrepanties in aantallen slokdarm- en maagkankerresecties geregistreerd in de NKR en in de DUCA zijn reden voor nader onderzoek op patiëntniveau om de waargenomen verschillen te kunnen verklaren.

Betrouwbaarheid op landelijk niveau in 2011

Patiëntkarakteristieken

Tabel 2 toont een aantal patiëntkarakteristieken en uitkomsten voor patiënten ingevoerd in de NKR 2011 en in de DUCA 2011. De patiëntkarakteristieken van de twee registraties komen vrij goed overeen, zowel voor de patiënten met een slokdarm- als voor patiënten met een maagcarcinoom. In de DUCA wordt het tumorstadium iets vaker als onbekend geregistreerd of niet ingevuld.

Uitkomsten

In de DUCA werd in 2011 overlijden binnen 30 dagen na de operatie geregistreerd bij 1,1% van de patiënten die een resectie onderging in verband met primair slokdarmcarcinoom. Dit is een duidelijke onderrapportage ten opzichte van de NKR, waar 2,2 % 30-dagenmortaliteit werd geregistreerd. Overigens is de 30-dagenmortaliteit 32 % in de DUCA 2012. Wanneer de gegevens van de NKR over het jaar 2012 beschikbaar komen, zal blijken of de mortaliteitsregistratie in het tweede registratiejaar van de DUCA beter overeenkomt met de NKR dan in 2011. Bij het maagcarcinoom komt de 30-dagensterfte na resectie wel goed overeen tussen de twee registraties. Nadere validatie in de individuele ziekenhuizen zal moeten uitwijzen of de geregistreerde mortaliteit daadwerkelijk op patiëntniveau overeenkomt.

Voor wat betreft een geselecteerd aantal uitkomsten van het pathologisch onderzoek is er goede overeenkomst op landelijk niveau tussen de DUCA en de NKR in 2011.

Betrouwbaarheid op ziekenhuisniveau in 2011

Bovengenoemde kwaliteitsparameters zijn ook per ziekenhuis vergeleken tussen de NKR en de DUCA over het jaar 2011. Bij de interpretatie van deze analyses op ziekenhuisniveau is het belangrijk om het volgende in gedachten te houden. De verschillen in het aantal geregistreerde patiënten per ziekenhuis tussen NKR en DUCA zijn van invloed op de gerapporteerde kwaliteitsparameters. Bovendien is het aantal patiënten per ziekenhuis vaak laag, met name bij het maagcarcinoom, waardoor een klein verschil in absolute aantallen groot lijkt wanneer dit is uitgedrukt in percentages. Toch is er gekozen voor een weergave van percentages om de privacy van individuele ziekenhuizen te waarborgen.

In een vergelijking op ziekenhuisniveau blijkt vaak sprake van een verschil in de gerapporteerde 30-dagenmortaliteit tussen de twee registraties. Daarbij is de sterfte na resectie vanwege een slokdarmcarcinoom op basis van de DUCA-gegevens steeds lager dan die op basis van de NKR-gegevens. De 30-dagenmortaliteit na resectie vanwege een maagcarcinoom komt redelijk overeen tussen beide registraties. Bij afwijkingen zijn er zowel ziekenhuizen met een hogere sterfte in de DUCA dan in de NKR alsook ziekenhuizen met een lagere sterfte in de DUCA dan in de NKR.

Ook het percentage R0-resecties is per ziekenhuis vergeleken en komt voor patiënten met een slokdarmcarcinoom redelijk goed overeen tussen beide registraties. Bij het maagcarcinoom is er een matige overeenstemming, met verschillen in beide richtingen.

In de figuren 2a en 2b zijn de resultaten weergegeven van de vergelijking op de kwaliteitsparameter ‘percentage patiënten bij wie minimaal 10 lymfeklieren zijn onderzocht’. Bij het slokdarmcarcinoom komt deze kwaliteitsparameter redelijk overeen tussen beide registraties. Verschillen in de percentages tussen de DUCA en NKR gaan beide kanten op. Ook bij het maagcarcinoom bestaat redelijke overeenstemming. Er is iets vaker sprake van een hoger percentage in de DUCA dan in de NKR, dan andersom. Mogelijk speelt enige onderregistratie van patiënten met een klein aantal lymfeklieren in de DUCA hierbij een rol. De verschillende percentages kunnen ook voortkomen uit een verschil in interpretatie van het PA-verslag. Dit laatste wordt ondervangen wanneer een gestandaardiseerde slokdarm-maagmodule voor de PA-verslaglegging zijn intrede doet ⁴ .

Resultaten en kwaliteitsparameters

In de DUCA-database worden gegevens ingevoerd van chirurgische patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom. Behalve patiënt- en tumorkarakteristieken bevat de database gegevens over het zorgproces van diagnostiek en behandeling. In dit hoofdstuk worden de basale cijfers van dit proces gepresenteerd. Hierbij worden de gegevens voor het slokdarm- en maagcarcinoom grotendeels apart weergegeven, uitgesplitst voor 2011 en 2012.

Aantal analyseerbare patiënten

Het jaar 2012 is het tweede registratiejaar van de DUCA. Het aantal patiënten per ziekenhuis varieerde sterk (zie figuur 1 in hoofdstuk 1 'Volledigheid en Betrouwbaarheid”). In de dataset van 2012 zijn gegevens ingevoerd van in totaal 1.210 patiënten die vanwege een slokdarmcarcinoom (n =739) of maagcarcinoom (n =471) geopereerd werden. Bij twee patiënten was de plaats van de tumor niet gespecificeerd. Niet alle ingevoerde patiënten zijn analyseerbaar: er geldt een minimale gegevensinvoer om een patiënt mee te kunnen nemen in de analyses. De vijf minimaal vereiste items staan vermeld in het hoofdstuk “Volledigheid en Betrouwbaarheid”. De resultaten van de DUCA 2012 zijn gebaseerd op 1.162 analyseerbare patiënten. Het betreft 697 patiënten met een slokdarmcarcinoom en 465 patiënten met een maagcarcinoom. Ter vergelijking: het aantal analyseerbare patiënten in de DUCA dataset van 2011 bedroeg 607 patiënten met een slokdarmcarcinoom en 331 patiënten met een maagcarcinoom.

Patiënt- en tumorkarakteristieken

In tabel 1 ziet u de patiëntkenmerken van de analyseerbare patiënten in de DUCA. Evenals in 2011 zijn patiënten die geopereerd worden vanwege een maagcarcinoom gemiddeld ouder dan patiënten die geopereerd worden vanwege een slokdarmcarcinoom. Als maat voor de gezondheidstoestand van de patiënt is o.a. de Charlson Comorbidity Index (zie kader Definities) gebruikt. Het percentage patiënten met een Charlsonscore van ten minste twee is in de groep patiënten die geopereerd wordt vanwege een maagcarcinoom iets gestegen (van 28 naar 33%). Hiermee is het verschil in comorbiditeit ten opzichte van de groep patiënten die geopereerd wordt vanwege een slokdarmcarcinoom (24% Charlson 2+) nog groter geworden. Daarentegen heeft bijna een op de vijf patiënten die geopereerd wordt vanwege een slokdarmcarcinoom overgewicht (BMI > 30) versus een op de acht patiënten die geopereerd wordt vanwege een maagcarcinoom. Ondergewicht (BMI < 20) is geregistreerd bij 11% van de patiënten die geopereerd wordt vanwege een maagcarcinoom en bij 7,5% van de patiënten die geopereerd wordt vanwege een slokdarmcarcinoom. Het DUCA-invulformulier is begin 2013 uitgebreid met het item “is patiënt voorafgaand aan deze operatie begeleid door een diëtist?” om te analyseren of dit eveneens volgens de norm gebeurt.

Bij het item ‘Nadere plaatsbepaling van de tumor’ in de DUCA-registratie is uitgegaan van de 7^de editie van de TNM classificatie¹. Naar analogie van deze classificatie worden ook in de DUCA de tumoren op de slokdarm-maagovergang gerubriceerd onder ‘Slokdarm’. In het vorige jaarrapport is in een apart hoofdstuk ingegaan op de dilemma’s omtrent diagnostiek en behandeling van de slokdarm-maagovergangstumoren. Figuur 1 toont de verdeling van het aantal analyseerbare patiënten in de DUCA naar plaats van de tumor in slokdarm of maag. Vande patiënten die geopereerd zijn vanwege een slokdarmcarcinoom heeft het merendeel een adenocarcinoom (79%) en een minderheid een plaveiselcelcarcinoom (18%) of ‘anders’ (bijna 3%). Alle patiënten met een maagcarcinoom in de DUCA hebben een adenocarcinoom.

Diagnostisch proces en klinische stadiëring

Gegevens uit het diagnostisch proces staan eveneens vermeld in tabel 1.

De diagnostiek vindt grotendeels plaats conform de landelijke richtlijnen². Er is een enkele verschuiving tussen 2011 en 2012 waarneembaar. Het gebruik van de PET-CT bij patiënten met een (klinisch T3) slokdarmcarcinoom is toegenomen. Daarentegen werd bij minder patiënten apart beeldvormend onderzoek van de hals verricht. In het diagnostisch proces bij patiënten met een maagcarcinoom zijn geen opvallende veranderingen te zien, behalve een lichte toename van het percentage patiënten bij wie een CT-thorax is verricht. Een diagnostische laparoscopie wordt niet vaak verricht.

Bij de stadiëring van het slokdarm- en maagcarcinoom wordt gebruik gemaakt van de TNM-classificatie, 7^de editie¹. Zoals in het eerste DUCA-registratiejaar is wederom te zien dat ruim de helft van de patiënten die geopereerd wordt vanwege een slokdarmcarcinoom een klinisch stadium III heeft (52%). Bij de patiënten die geopereerd worden vanwege een maagcarcinoom lijkt het klinisch stadium gunstiger (30% stadium II), maar bij bijna de helft van de patiënten met een maagcarcinoom is het klinisch tumorstadium onbekend (48%). Dit hoge percentage is goed te verklaren vanuit de beperkingen van het CT-onderzoek om het T-stadium (de mate van tumoringroei in de maagwand) en N-stadium (aantal tumorpositieve lymfeklieren) vast te stellen. Het gevolg is dat een vergelijking van resultaten gecorrigeerd voor het klinisch tumorstadium vrijwel onmogelijk is.

Behandeling

In tabel 2 zijn de behandelingskarakteristieken weergegeven van de analyseerbare patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom. Wat betreft de toepassing van preoperatieve therapie is het beeld voor 2012 onveranderd vergeleken met 2011. Voor het slokdarmcarcinoom geldt dat 89% van de patiënten wordt voorbehandeld. Bij het maagcarcinoom is het percentage patiënten dat voorbehandeld wordt aanzienlijk lager (55%). Inzicht in de argumenten om patiënten wel of niet voor te behandelen, vraagt om een multidisciplinaire audit. Meer over dit onderwerp is te lezen in hoofdstuk 4 “(Neo-)adjuvante therapie”.

Bij de operatiegegevens valt op dat het percentage patiënten met een slokdarmcarcinoom dat een transthoracale resectie – in tegenstelling tot een transhiatale resectie – ondergaat, toegenomen is van 45% naar 55%. Er is een lichte toename in het aandeel minimaal invasieve slokdarmresecties, terwijl het overgrote merendeel van de maagresecties als een open procedure wordt uitgevoerd (93%).

Postoperatief krijgt een klein deel van de patiënten met een slokdarmcarcinoom aanvullende therapie (5,8%). In de groep patiënten die geopereerd wordt vanwege een maagcarcinoom onderging 38% een aanvullende behandeling: 27% met chemotherapie en 8,8% met chemoradiotherapie; dit is hoger dan in 2011. Een verklaring hiervoor kan zijn een hoger aantal patiënten dat deelneemt aan de CRITICS-studie. Het percentage R1-resecties is afgenomen (zie tabel 4b) dus dit is niet de oorzaak van meer chemoradiotherapie in de adjuvante setting.

Uitkomstparameters

In tabel 3 zijn de belangrijkste klinische uitkomstparameters samengevat. De mediane opnameduur was in 2012 voor beide patiëntengroepen een dag korter dan in 2011. De percentages complicaties, reïnterventies en reoperaties zijn min of meer onveranderd. Een gecompliceerd postoperatief beloop (zie kader Definities) treedt op bij 32% van de patiënten na een slokdarmresectie en bij 23% van de patiënten na een maagresectie, terwijl - net zoals in 2011 - de postoperatieve sterfte juist lager is na een resectie vanwege een slokdarmcarcinoom (4,4%) dan na een resectie vanwege een maagcarcinoom (6,3%).

De pathologische uitkomstparameters komen aan bod in hoofdstuk 5 “Pathologie”.

Totstandkoming van de DUCA-kwaliteitsparameters

De kwaliteitsparameters in deze audit zijn vastgesteld door de wetenschappelijke commissie van de DUCA waarin alle betrokken beroepsverenigingen zijn vertegenwoordigd. Ze zijn bedoeld om het zorgproces voor patiënten die geopereerd worden vanwege een slokdarm- of maagcarcinoom in Nederland zo compleet mogelijk in kaart te brengen^3,4. De zorg voor patiënten met een slokdarm- of maagcarcinoom vereist een multidisciplinaire benadering. Voor beide aandoeningen zijn landelijke “evidence-based” richtlijnen ontwikkeld². Deze richtlijnen bevatten aanbevelingen en adviezen over verwijzing, diagnostiek, behandeling en nazorg. Naleving van de richtlijnen is alleen bij benadering te registreren.

De DUCA-kwaliteitsparameters omvatten zowel procesindicatoren (zoals wachttijden en multidisciplinair overleg) alsook uitkomstmaten (zoals postoperatieve mortaliteit en lymfklieropbrengst). Waar mogelijk zijn de indicatoren verwerkt die door Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) ontwikkeld zijn voor het maagcarcinoom in de DUCA-kwaliteitsparameters. Echter, een aantal ZZZ-indicatoren betreft allepatiënten met een maagcarcinoom en niet alleen de geopereerdepatiënten⁵. Daarnaast is ook op de behandeling van het slokdarm-maagcarcinoom de zogenaamde Treeknorm van toepassing⁶. Deze stelt dat ten minste 80% van de patiënten binnen vijf weken na de diagnose behandeld dient te worden, en 100% binnen zeven weken. Hierbij wordt geen rekening gehouden met een eventuele verwijzing naar een derdelijns ziekenhuis.

DUCA kwaliteitsparameters 2012

De DUCA-kwaliteitsparameters zoals gemeten in 2012 zijn weergegeven - naast de gegevens van 2011 - in tabel 4a voor het slokdarmcarcinoom en in tabel 4b voor het maagcarcinoom. In de hiernavolgende alinea’s wordt op een aantal hiervan nader ingegaan.

Wachttijd tot start behandeling

De Treeknorm (start behandeling binnen vijf weken na diagnose) wordt bij patiënten met een slokdarmcarcinoom slechts in 31% van de patiënten gehaald. Bij patiënten met een maagcarcinoom is dit in 42% het geval. Behalve deze relatief lage percentages op patiëntniveau is er op ziekenhuisniveau een opvallend forse spreiding in het behalen van de Treeknorm (figuur 2). De tijd tussen de diagnose en start van de behandeling is de resultante van de lengte van het diagnostisch traject, de toegangstijd tot het eerste polikliniekbezoek in het ziekenhuis van behandeling en de logistiek voorafgaand aan de preoperatieve behandeling.

In 2012 is het DUCA invulformulier uitgebreid met de vraag “Is de patiënt verwezen uit een ander ziekenhuis?”. Uit deze gegevens blijkt dat 69% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom verwezen is en dat er geen verschil is in mediane wachttijd tot de start van de behandeling tussen wel of niet verwezen patiënten (zes weken in beide subgroepen). Daarentegen is in de groep patiënten met een maagcarcinoom 48% van de patiënten verwezen en is de mediane wachttijd tot de start van de behandeling zeven weken voor verwezen patiënten en vijf weken voor niet-verwezen patiënten.

Aangezien 89% van de patiënten met een slokdarmcarcinoom wordt voorbehandeld, gaat het in deze groep patiënten vooral om de tijd tussen diagnose en start van de preoperatieve behandeling (meestal chemoradiotherapie). In de groep patiënten met een maagcarcinoom is de dag van de operatie vaker de startdatum van de behandeling, waarbij – vooral in deze patiëntengroep - het in kaart brengen van de operabiliteit tijd in beslag kan nemen.

Preoperatieve behandeling

wezenlijke verschillen tussen het eerste en tweede DUCA-registratiejaar: 91% in 2011 en 89% in 2012 in de groep patiënten met een slokdarmcarcinoom. In de groep patiënten met een maagcarcinoom is het exact gelijk gebleven met 55% voorbehandeling in beide registratiejaren.

Postoperatieve sterfte

De geregistreerde gecombineerde postoperatieve sterfte (30-dagen en/of in-ziekenhuis) voor patiënten met een slokdarmcarcinoom was in 2012 hetzelfde als in 2011 (4,4%). Voor patiënten met een maagcarcinoom is deze afgenomen, maar nog altijd hoog (van 8,8% in 2011 naar 6,7% in 2012). Gezien het percentage patiënten met een gecompliceerd postoperatief beloop in de twee groepen (tabel 3), is het blijkbaar zo dat een postoperatieve complicatie bij patiënten met een maagcarcinoom vaker tot overlijden leidt dan bij patiënten met een slokdarmcarcinoom. De meest voor de hand liggende verklaring is het verschil in leeftijd en comorbiditeit. Anderszins zijn ervaring, infrastructuur en/of volume mogelijk van invloed op de uitkomst van de behandeling van postoperatieve complicaties.

De 30-dagenmortaliteit is in de groep patiënten met een slokdarmcarcinoom toegenomen van 1,5% naar 3,2%, terwijl de in-ziekenhuismortaliteit van 3,3% naar 2,4% is afgenomen (tabel 4a). Er lijkt dus sprake van een verschuiving van in-ziekenhuissterfte naar 30-dagensterfte waarbij er meer patiënten overlijden na ontslag. Een verklaring voor deze waarneming is niet uit de huidige DUCA-registratie te halen. Mogelijk dat late complicaties een rol spelen. In de groep patiënten met een maagcarcinoom was ook al in 2011 een hogere 30-dagenmortaliteit dan in-ziekenhuismortaliteit te zien, en nog steeds in 2012.

Het valt op dat de sterfte na een operatie vanwege een maagcarcinoom veel hoger is bij patiënten die een palliatieve resectie ondergaan of een operatie ondergaan waarbij geen resectie wordt verricht, dan bij patiënten die een in-opzet-curatieve resectie ondergaan (tabel 4b). Een snel progressieve ziekte zou dit verschil kunnen verklaren.

Vanwege de nog altijd kleine aantallen patiënten die postoperatief overleden (respectievelijk 58 en 60 patiënten, oftewel gemiddeld 1 tot 2 patiënten per ziekenhuis) is het in de DUCA nog niet zinvol om ziekenhuisvergelijkingen op postoperatieve mortaliteit weer te geven. Hierbij moet ook worden opgemerkt dat een adequate casemixcorrectie met dit lage aantal ‘events’ niet mogelijk is. Hierover is meer te lezen in hoofdstuk 3 “Casemix”.

Radicaliteit en lymfeklieropbrengst

Het percentage R0-resecties is in beide DUCA-registratiejaren nagenoeg stabiel (met een kleine verbetering in de groep patiënten die geopereerd worden vanwege een primair maagcarcinoom). De lymfeklieropbrengst is in dit korte tijdsbestek duidelijk toegenomen. De uitkomstparameters betreffende de pathologie komen uitgebreid aan de orde in het hoofdstuk 5 “Pathologie”.

MijnDUCA kwaliteitsparameters

Wekelijks worden via “MijnDUCA” de eigen DUCA-kwaliteitsparameters, afgezet tegen de landelijke gemiddelden, online teruggekoppeld aan het registrerende ziekenhuis. Op deze manier kunnen eventuele knelpunten in de zorgketen worden geïdentificeerd. Zo kunnen gericht lokale, regionale of zelfs landelijke verbetertrajecten ingericht worden.

Casemix

Voor het goed interpreteren van uitkomsten van zorg is het van belang patiënt- en tumorgebonden factoren te identificeren die van invloed zijn op de uitkomst. Dit worden “casemixfactoren” genoemd. In de DUCA worden alleen geopereerde patiënten geregistreerd. Vooralsnog is het datamodel er dus op afgestemd om factoren te registreren die van invloed zijn op het postoperatief beloop. Dit kunnen andere factoren zijn dan factoren die geassocieerd zijn met een ongunstige uitkomst na niet-chirurgische behandeling met bijvoorbeeld chemotherapie of radiotherapie.

Uit de wetenschappelijke literatuur zijn verschillende patiënt- en tumorgebonden factoren bekend die invloed hebben op de kans op complicaties en overlijden na een operatie¹. Het ligt voor de hand dat een oudere patiënt met meer comorbiditeit en dus een kleinere reserve in orgaanfunctie, een groter risico heeft op complicaties na een operatie dan een jongere patiënt met minder comorbiditeit. Om uitkomstcijfers van ziekenhuizen te kunnen vergelijken met een landelijk gemiddelde of zelfs met elkaar, is in de DUCA voor alle patiënten een breed scala aan casemixfactoren betrokken in de registratie.

Casemixfactoren

Bij casemixfactoren, die van invloed zijn op het postoperatieve beloop van patiënten die een slokdarm-of maagresectie ondergaan, moet enerzijds worden gedacht aan patiëntkenmerken zoals leeftijd, comorbiditeit en gewichtsverlies voorafgaand aan de operatie en anderzijds aan tumorkarakteristieken, zoals het stadium van de ziekte. Welke casemixfactoren relevant zijn, hangt af van de gekozen uitkomst waarop ziekenhuizen vergeleken worden. Ook zijn casemixfactoren die van invloed zijn op korte termijnuitkomsten, zoals complicaties of 30-dagenmortaliteit, vaak andere factoren dan die van invloed zijn op de lange-termijnoverleving.

Het is tot op heden nog onduidelijk wat het beste correctiemodel is in de DUCA. Dit zal duidelijker worden na meerdere registratiejaren. Na twee jaar registreren in de DUCA komt postoperatieve mortaliteit nog altijd weinig voor in de database: er zijn in 2012 in de 25 deelnemende ziekenhuizen ongeveer 30 sterfgevallen geregistreerd bij patiënten geopereerd aan een slokdarmcarcinoom. Het vergelijken van ziekenhuizen op deze uitkomst is vooralsnog zinloos, omdat verschillen grotendeels op ‘toeval’ zullen berusten. Bij het maagcarcinoom zijn er in de DUCA in 2012 zelfs minder sterfgevallen geregistreerd dan dat er participerende ziekenhuizen zijn. Ook wanneer gegevens van twee jaar worden gecombineerd zijn dit erg weinig sterfgevallen. Bovendien kan hiervoor nog geen valide model voor casemixcorrectie gemaakt worden. Als uitkomstmaat is net als vorig jaar daarom gekozen voor een samengestelde maat: het "postoperatief gecompliceerd beloop". De definitie van deze gecombineerde uitkomstmaat, die ook in andere DICA-registraties wordt gebruikt, is te lezen in hoofdstuk 2 “Resultaten”.

Deze uitkomstmaat werd ook in het vorige jaarrapport gebruikt. Met alleen de gegevens van 2011 was het vorig jaar nog niet mogelijk om aparte correctiemodellen voor slokdarm- en maagcarcinoom te maken vanwege de kleine patiëntenaantallen. Dit jaar is er gebruik gemaakt van gepoolde gegevens van alle patiënten in DUCA die werden geopereerd voor een slokdarm- of maagcarcinoom in 2011 en 2012, zodat dit wel apart kon worden geanalyseerd. Tabel 1 geeft de prevalentie weer van de belangrijkste casemixfactoren voor de eerste twee registratiejaren van de DUCA.

In de DUCA hebben patiënten met een maagcarcinoom vaker bijkomende aandoeningen dan patiënten met slokdarmcarcinoom. Dit uit zich in een hogere Charlson comorbiditeitsindex en ASA-classificatie. Tevens is de gemiddelde leeftijd van patiënten met een maagcarcinoom hoger dan van patiënten met een slokdarmcarcinoom.

Het selecteren van de relevante factoren en vervolgens de uitkomst hiervoor corrigeren (casemixcorrectie) is een essentieel onderdeel van ‘clinical auditing’. Op die manier krijgen deelnemende clinici betekenisvolle informatie teruggekoppeld.

Invloed van casemixfactoren op uitkomsten

Tabel 2 geeft voor elke casemixfactor weer wat het percentage gecompliceerd postoperatief beloop was in de patiëntengroep die deze risicofactor had. In de hele groep patiënten met een slokdarmcarcinoom had 32% van de patiënten een gecompliceerd beloop. Echter, in de groep patiënten met een ASA-score van III of hoger was dit 47% en bij patiënten die immuunsuppressiva gebruikten was dit zelfs 62%. In de hele groep patiënten met een maagcarcinoom werd minder vaak een gecompliceerd beloop geregistreerd (21%). Dit was echter hoger in bijvoorbeeld de groep patiënten ouder dan 80 jaar (31%) en patiënten die een palliatieve resectie ondergingen (30%). De casemixfactoren met een significante relatie met de uitkomst in univariate analyse zijn opgenomen in het multivariate model. De uitkomsten hiervan, uitgedrukt in Odds Ratios en 95% betrouwbaarheidsintervallen, staan eveneens in tabel 2 rechts van de percentages. Vetgedrukte getallen geven aan dat in de multivariate analyse deze factor een significante associatie had met de uitkomst gecompliceerd beloop, onafhankelijk van de andere factoren. Uit de multivariate analyse blijkt dat er een verhoogd risico op een gecompliceerd postoperatief beloop bestaat voor patiënten met: een slokdarmcarcinoom pulmonale comorbiditeit, diabetes mellitus, een ASA-score van III of hoger en het gebruik van immuunsuppressiva. Vooral deze laatste factor verhoogt het operatierisico sterk: deze patiënten hebben ongeveer een drie maal zo hoge kans op een gecompliceerd beloop. Patiënten met een pathologisch vastgestelde stadium III-tumor hadden een iets verlaagd risico op een gecompliceerd beloop ten opzichte van patiënten met een tumor in stadium I of II. Mogelijk speelt patiëntselectie bij patiënten met een hoger tumorstadium een rol; bij een slechte conditie zal bij de patiënten met een hoger tumorstadium eerder worden gekozen voor definitieve chemoradiotherapie- en komen alleen de fittere patiënten in aanmerking voor resectie en dus voor registratie in de DUCA.

Patiënten met een tumor op de slokdarm-maag-overgang hadden een lager risico op een ongewenste uitkomst dan patiënten met proximaal gelegen tumoren. In de groep patiënten met een maagcarcinoom was een leeftijd van boven de 80 jaar de enige factor die significant geassocieerd was met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop, onafhankelijk van de andere factoren. Overigens zijn de continue variabelen zoals leeftijd ter illustratie in categorieën weergegeven in tabel 2, maar zijn deze als niet-categorische variabelen in het correctiemodel opgenomen.

Het is waarschijnlijk dat bij voortgang van de DUCA-registratie andere risicofactoren kunnen worden geïdentificeerd, waardoor het correctiemodel de risico voorspellende waarde van het model zal verbeteren. Er kan ook overwogen worden om de weegfactoren vooraf vast te stellen en in te bouwen in het correctiemodel aan de hand van factoren uit de literatuur. De huidige analyses laten evenwel zien dat mogelijk met slechts een paar eenvoudig te meten factoren zoals de ASA-score en leeftijd een correctie voor casemix kan worden bereikt. Dat maakt de registratie van een aantal factoren in de toekomst wellicht overbodig.

Casemixcorrectie en ziekenhuisvariatie

Figuur 1 toont de spreiding tussen de individuele ziekenhuizen in het percentage patiënten met slokdarmcarcinoom met een ASA-score van III of meer. De figuur is illustratief voor de aanwezige variatie in factoren die van invloed kunnen zijn op het postoperatieve beloop. Verschillen in casemix tussen ziekenhuizen lijken dus relevant. Echter, ook is te zien dat de spreiding samenhangt met het aantal geregistreerde patiënten. De spreiding zal minder worden bij meer patiënten in de dataset, omdat de individuele ziekenhuisgegevens dan minder beïnvloed worden door uitschieters op basis van toeval. Figuur 2 toont de variatie tussen individuele ziekenhuizen in percentage maagcarcinoom patiënten van 80 jaar of ouder.

Ziekenhuisvergelijkingen

Het op een betrouwbare wijze vergelijken van uitkomsten tussen ziekenhuizen is nuttig, omdat het zorgprocessen kan identificeren die geassocieerd zijn met een hoge kans op een gewenste uitkomst (‘best practices’). Bovendien levert het spiegelinformatie op waarmee de behandelteams kunnen zien hoe zij presteren ten opzichte van de rest van het veld (‘benchmarking’). Figuur 3 toont de funnelplot voor ziekenhuisverschillen in ongecorrigeerd (dichte ruitjes) en gecorrigeerd (open ruitjes) percentage patiënten met slokdarmcarcinoom met een gecompliceerd postoperatief beloop.

Doordat het aantal patiënten in de dataset nog gering is, is de spreiding in deze uitkomst nog aanzienlijk. Evenwel is te zien dat er enkele ziekenhuizen zijn waarvan de percentages boven of onder de betrouwbaarheidsintervallen liggen. Hieraan kunnen waarschijnlijk nog geen conclusies verbonden worden: de volledigheid op landelijk niveau was met name in 2011 nog niet optimaal en het ontbreken van patiënten en ziekenhuizen kan invloed hebben op het gemiddelde en de betrouwbaarheidsintervallen. Als spiegelinformatie voor individuele ziekenhuizen kan dit echter al waardevolle informatie zijn.

Het tweede dat opvalt is dat het percentage gecompliceerd postoperatief beloop voor de meeste ziekenhuizen vóór en na casemixcorrectie niet veel verschilt. Voor enkele individuele ziekenhuizen is het verschil, met ongeveer 5 tot meer dan 10%, wel relevant. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor patiënten met slokdarmcarcinoom, het huidige casemixmodel voor een groot deel gebaseerd is op de patiëntenpopulaties en uitkomsten in de twee ziekenhuizen met het grootste aantal patiënten in de DUCA.

Figuur 4 toont de ziekenhuisspreiding in het percentage postoperatief gecompliceerd beloop in de groep patiënten met een maagcarcinoom. De spreiding lijkt hier kleiner, ondanks het gegeven dat het aantal patiënten per ziekenhuis kleiner is dan bij het slokdarmcarcinoom.

Conclusie

Naarmate er meer patiënten in de DUCA geregistreerd worden, zullen uitspraken over verschillen tussen ziekenhuizen met meer zekerheid gedaan kunnen worden: het correctiemodel zal dan sterker zijn en de betrouwbaarheidsintervallen zullen kleiner zijn. Desalniettemin zijn funnelplots, zoals in figuur 3 en 4 gepresenteerd, nuttig voor de behandelteams in de ziekenhuizen, zodat ze weten waar zij staan ‘in het veld’ en op die manier worden gestimuleerd om zichzelf continu te verbeteren.

Neo-adjuvante therapie

In de oncologie worden patiënten vaak multidisciplinair behandeld. Hierbij worden verschillende typen behandelingen gecombineerd om te komen tot het beste overlevingsresultaat voor de patiënt. Ook bij de behandeling van een slokdarm- en maagcarcinoom wordt steeds vaker gebruik gemaakt van radiotherapie en chemotherapie rondom de chirurgische resectie. Radiotherapie en chemotherapie kunnen, eventueel gecombineerd, gegeven worden voorafgaand aan de operatie. Er is dan sprake van een neo-adjuvante behandeling. Als chemotherapie of radiotherapie aanvullend wordt gegeven na de operatie, is er sprake van een adjuvante behandeling.

Huidige richtlijn en ontwikkelingen

Slokdarmcarcinoom

De richtlijn slokdarmcarcinoom 2010¹ adviseert bij operabele patiënten met een resectabel slokdarmcarcinoom in een hoger stadium dan cT1N0, preoperatieve chemoradiotherapie gevolgd door radicale chirurgie. Preoperatieve chemoradiotherapie geeft een betere lokale controle, een hogere kans op een radicale resectie en een verbeterde overleving ten opzichte van alleen chirurgische resectie².

In 2012 is de Nederlandse CROSS II studie gepubliceerd waaruit bleek dat preoperatieve chemoradiotherapie leidde tot een complete pathologische respons bij 29% van de patiënten (23% bij het adenocarcinoom en 49% bij het plaveiselcelcarcinoom) en een verhoogde kans op een radicale resectie³. Bovendien werd een significante verbetering van de mediane overleving van 49 versus 24 maanden geobserveerd. Op grond van deze data is het CROSS II chemoradiotherapie-schema op dit moment het meest gebruikte schema in Nederland.

Maagcarcinoom

De richtlijn maagcarcinoom uit 2009 adviseert bij operabele patiënten met een resectabel maagcarcinoom chirurgische resectie in combinatie met perioperatieve chemotherapie⁴, indien het klinisch stadium hoger is dan stadium I. Indien patiënten geen preoperatieve chemotherapie hebben ondergaan, kan bij een R1 resectie postoperatieve chemoradiotherapie worden overwogen.

De grootste gerandomiseerde studie naar perioperatieve chemotherapie is de MAGIC trial waarin patiënten gerandomiseerd werden tussen chirurgie met perioperatieve chemotherapie versus chirurgie alleen⁵. De algehele overleving was langer in de groep patiënten met perioperatieve chemotherapie. Echter, slechts bij 42% van de patiënten waren de geplande kuren volledig afgerond. Bij een meerderheid van de patiënten moest een dosisreductie plaatsvinden of de kuren gestaakt worden vanwege de bijwerkingen. In een latere trial werd aangetoond dat een alternatief schema een vergelijkbare werkzaamheid had met minder toxiciteit bij patiënten met een gemetastaseerd maagcarcinoom⁶.

In een Amerikaanse studie werden gunstige resultaten gerapporteerd van postoperatieve chemoradiotherapie⁷. Ook in deze studie bleek een groot gedeelte van de patiënten het schema niet te kunnen volbrengen vanwege de toxiciteit. Bovendien werd slechts bij 10% adequate chirurgie toegepast.

In het DUCA-invulformulier wordt in het tabblad ‘Diagnostisch proces’ geregistreerd waar de bulk van de tumor gelokaliseerd is: in de slokdarm (inclusief slokdarm-maagovergang) of in de maag. Uit de registratie blijkt dat preoperatieve behandeling veel vaker wordt toegepast bij patiënten met een slokdarmcarcinoom dan bij patiënten met een maagcarcinoom (tabel 1). Een percentage van 100% zal overigens nooit gehaald worden, omdat bij kleinere tumoren geen preoperatieve behandeling geadviseerd wordt (naast andere argumenten om geen voorbehandeling te starten). Opvallend is de praktijkvariatie in de toepassing van preoperatieve behandeling, die vooral groot is bij het maagcarcinoom, maar ook bij het slokdarmcarcinoom varieert tussen 60% en 100% (figuur 1).

Het is waarschijnlijk dat verschillen in casemix een deel van de praktijkvariatie verklaren. Vermoedelijk speelt vooral bij het maagcarcinoom de klinische inschatting van de tolerantie voor preoperatieve behandeling op basis van de comorbiditeit van de patiënt een rol. Over het algemeen zijn patiënten met een maagcarcinoom ouder, in een slechtere klinische conditie en hebben ze vaker ondergewicht dan patiënten met een slokdarmcarcinoom (zie hoofdstuk 2 “Resultaten en Kwaliteitsparameters”)­­.

Het preoperatieve chemoradiotherapieschema bij patiënten met een slokdarmcarcinoom wordt vrijwel altijd afgemaakt (tabel 2). Preoperatieve chemotherapie wordt minder vaak volledig gegeven, zeker bij patiënten met een maagcarcinoom. Deze observaties suggereren dat het chemotherapieschema over het algemeen met meer toxiciteit gepaard gaat dan de chemoradiotherapie. Ook suggereren deze observaties dat dit bij patiënten met een maagcarcinoom bovendien minder tolerabel is dan bij patiënten met een slokdarmcarcinoom. Hierbij moet worden opgemerkt dat het preoperatieve chemoradiotherapieschema circa vijf weken duurt, terwijl het preoperatieve chemotherapieschema negen weken in beslag neemt.

Na de chirurgische behandeling wordt bij een zeer klein gedeelte van de patiënten met een slokdarmcarcinoom aanvullende therapie toegepast, tegenover 37% bij de patiënten met een maagcarcinoom (tabel 3). Dit is conform de richtlijn waarin wordt geadviseerd dat patiënten met een slokdarmcarcinoom in principe alleen worden behandeld met preoperatieve chemoradiotherapie en patiënten met een maagcarcinoom met zowel pre- als postoperatieve chemotherapie. Opvallend is wel dat het percentage patiënten met een maagcarcinoom bij wie aanvullende behandeling wordt gestart in de Nederlandse praktijk zelfs nog lager is dan in de MAGIC trial werd beschreven (55%).

Figuur 2 geeft een overzicht van de gekozen perioperatieve behandeling naar sublokalisatie van de tumor in de slokdarm of maag. Patiënten met een slokdarmcarcinoom worden meestal met preoperatieve chemoradiotherapie behandeld. Bij patiënten met een tumor op de slokdarm-maagovergang wordt, naast het chemoradiotherapieschema, ook wel perioperatieve chemotherapie of alleen preoperatieve chemotherapie gegeven. Opvallend in de groep patiënten met een maagcarcinoom is dat hoe distaler de tumor in de maag is gelokaliseerd, hoe vaker wordt afgezien van perioperatieve behandeling. Daarnaast illustreert figuur 2 het percentage patiënten met een maagcarcinoom dat niet wordt nabehandeld.

Invloed van leeftijd en comorbiditeit op de keuze van de perioperatieve behandeling

Voor wat betreft de invloed van leeftijd op de keuze van de perioperatieve behandeling worden duidelijke verschillen gezien tussen de groep patiënten met een slokdarmcarcinoom en de groep patiënten met een maagcarcinoom (figuur 3). Bij het slokdarmcarcinoom worden de patiënten tot 80 jaar op eenzelfde wijze behandeld. Pas in de groep patiënten ouder dan 80 jaar wordt bij bijna de helft van de patiënten geen preoperatieve behandeling gegeven. Overigens betreft deze laatste groep een minderheid van de gehele groep patiënten met een slokdarmcarcinoom. Bij het maagcarcinoom is het beeld anders: al in de leeftijdscategorie tussen 70 en 80 jaar wordt bij ongeveer de helft van de patiënten afgezien van perioperatieve therapie, tot bijna 90% in de groep patiënten ouder dan 80 jaar.

Ingedeeld naar Charlson comorbiditeitsscore is er ook een verschil te zien tussen de groep patiënten met een slokdarmcarcinoom en de groep patiënten met een maagcarcinoom (figuur 4). Bij het slokdarmcarcinoom wordt preoperatieve behandeling niet toegepast bij 5% van de Charlson 0 patiënten tot 14% van de Charlson 2+ patiënten. Bij het maagcarcinoom is deze stijging – onder invloed van de Charlsonscore – nog duidelijker en wordt bij Charlson 2+ patiënten aan meer dan de helft van de patiënten geen perioperatieve therapie gegeven. Deze patronen zijn waarschijnlijk het gevolg van de verwachte toxiciteit van een perioperatieve behandeling bij een hogere leeftijd en meer comorbiditeit. Alleen een meer multidisciplinaire audit kan verder inzicht geven in onderliggende argumenten om een patiënt wel of niet voor of na te behandelen.

Pathologie

Voor een betrouwbare beoordeling en vergelijking van uitkomsten is volledigheid van de verslaglegging essentieel. In het pathologieverslag dient een minimale set van parameters vermeld te worden, die waarschijnlijk van invloed zijn op de prognose van de patiënt. Dat geldt uiteraard ook voor de pathologische verslaglegging in de DUCA.

Compleetheid van het pathologieverslag

Van alle in de DUCA geregistreerde patiënten die een in opzet curatieve resectie ondergingen in 2011 en 2012 was het verslag compleet (alle PA-items bekend) bij 19% van de patiënten met slokdarmcarcinoom en 24% van de patiënten met maagcarcinoom. In veel gevallen werd de onvolledigheid veroorzaakt door het ontbreken van informatie over de afstand tot de proximale en distale snijvlakken, en bij adenocarcinomen het histologisch subtype (zie tabel 1). Indien deze drie items buiten beschouwing worden gelaten zijn alle PA-items bij 64% en 61% van de patiënten bekend.

Tabel 1 laat ook zien dat er een verschil is tussen het slokdarm- en maagcarcinoom wat betreft de registratie van de pathologische respons. Mogelijk dat verschillen in het percentage patiënten dat een voorbehandeling ondergaat en het type (chemotherapie of chemoradiotherapie) voorbehandeling hierbij een rol spelen.

Hoewel de wetenschappelijke commissie nastreeft om van de DUCA uiteindelijk een multidisciplinaire registratie te maken, worden de gegevens vrijwel in alle ziekenhuizen door chirurgen of nurse practitioners ingevoerd. Invoer van de pathologiegegevens door de patholoog gebeurt slechts incidenteel. Indien pathologen zelf de data invoeren, geeft dit directe terugkoppeling over de eigen verslaglegging. Dit zou de compleetheid van de verslagen kunnen verbeteren. Daarnaast wordt er gewerkt aan een protocollaire verslagleggingsmodule zoals reeds gebruikt wordt voor colon- en rectumtumoren. Implementatie van deze module maakt het autoriseren van incomplete verslagen onmogelijk¹.

Snijranden

De radicaliteit van de resectie, uitgedrukt in tumorvrije snijranden, is voor zowel het slokdarm- als het maagcarcinoom een belangrijke uitkomstparameter. Tabel 1 toont dat incompleetheid van een verslag meestal veroorzaakt wordt door het ontbreken van informatie over de resectieranden. Voor het circumferentiële snijvlak worden verschillende definities voor radicaliteit gebruikt. De Engelse Royal College of Pathologists (RCP) beschouwt een tumorvrije marge < 1 mm als niet radicaal, terwijl de College of American Pathologists (CAP) een resectie alleen als niet radicaal beschouwt als de tumor in het snijvlak aanwezig is. Verschillende definities maken vergelijking onmogelijk en vermelding van de exacte marge blijft daarom belangrijk. Hoewel in de nieuwe (concept) richtlijn oesofaguscarcinoom wordt voorgesteld om de CAP-definitie aan te houden, is in de huidige DUCA-rapportage over 2012 nog de RCP-definitie aangehouden. Dit is tot op heden de definitie die DUCA hanteert en die ook in de helptekst bij het online registratieformulier staat. Verwarring over de te hanteren definitie en het over het hoofd zien van de helptekst kan hebben bijgedragen aan het hoge percentage ontbrekende gegevens.

Indien alleen gekeken wordt naar de patiënten bij wie de informatie over de resectieranden volledig is, blijkt dat de proximale en distale resectievlakken positief zijn in respectievelijk 1,1 en 1,4% bij het slokdarmcarcinoom en in respectievelijk 5,4 en 5,2% bij het maagcarcinoom (figuur 1).Ondanks de beperkingen van de gegevens, is er daarom wel een opvallend verschil tussen het slokdarm- en maagcarcinoom dat aandacht behoeft. Nadere analyse laat zien dat met name bij het diffuse type adenocarcinoom de verticale snijvlakken irradicaal zijn: bij 6,8% van de diffuse type adenocarcinomen in de slokdarm waren de proximale- en distale snijranden tumorpositief; bij de diffuse type adenocarcinomen in de maag was de proximale resectiemarge positief bij 5,1%, en de distale marge positief bij 6,3% van de patiënten. Het diffuse type adenocarcinoom komt in DUCA overigens frequenter voor in de maag (n=175; 32% van de patiënten met een bekend subtype) dan in de slokdarm (n=44; 5,5% van de patiënten met een bekend subtype). Bij plaveiselcelcarcinomen in de slokdarm werden geen irradicale verticale marges geregistreerd.

De circumferentiële resectiemarge (CRM) bij patiënten met een slokdarmcarcinoom is, wanneer wordt gekeken naar alle patiënten bij wie dit bekend is, positief bij 11% van de resecties.

Lymfeklieropbrengst

Het aantal verwijderde en onderzochte lymfeklieren weerspiegelt de kwaliteit van de chirurgische resectie en het pathologisch onderzoek. In het algemeen geldt dat hoe meer lymfeklieren onderzocht worden, hoe beter de prognostische waarde is. In de richtlijn maagcarcinoom is geen minimum aantal te onderzoeken lymfeklieren gedefinieerd, maar wordt geadviseerd zoveel mogelijk lymfeklieren te onderzoeken. In de richtlijn slokdarmcarcinoom wordt hierover geen uitspraak gedaan. De 7^eeditie van de TNM-classificaties geeft aan dat een regionale lymfadenectomie normaal gesproken tenminste 6 (slokdarm) en 16 (maag) lymfklieren bevat. De huidige rapportage toont het percentage patiënten met 10 of meer lymfeklieren en 15 of meer lymfeklieren, omdat 10 gebruikt werd als ZZZ-indicator en 15 internationaal gehanteerd werd voor een goede lymfeklierdissectie bij het maagcarcinoom.

Het mediane aantal lymfeklieren geregistreerd in DUCA 2011-2012 was 17 (spreiding 0-69) en 18 (spreiding 0-72) voor respectievelijk het primair slokdarm- en maagcarcinoom. Voor het primair slokdarmcarcinoom werden in 82% van de resecties tenminste 10 en in 58% tenminste 15 lymfeklieren onderzocht. Voor het primair maagcarcinoom was dat respectievelijk 79 en 58%. Indien gekeken wordt naar spreiding tussen ziekenhuizen valt voor zowel het slokdarm- als maagcarcinoom op dat deze groot is (figuur 2).Dit zou deels verklaard kunnen worden door de verschillen in lymfeklieropbrengst voor de verschillende resecties (tabel 2): transthoracale slokdarmresecties hebben een hogere mediane lymfeklieropbrengst dan transhiatale resecties. Voor maagresecties geldt ook dat een totale maagresectie gepaard gaat met hogere aantallen onderzochte lymfeklieren dan partiële maagresecties.

Samenvatting NBCA

De kwaliteit van de zorg voor patiënten met een mammacarcinoom staat van oudsher in het centrum van de maatschappelijke belangstelling.

Registratie en volledigheid

Het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON) heeft in 2009 het initiatief genomen tot het ontwikkelen van een multidisciplinaire set van kwaliteitsindicatoren voor de gehele zorgketen¹. Er is vanaf het begin af aan een multidisciplinaire borstkankeraudit nagestreefd. De landelijke registratie, NABON Breast Cancer Audit (NBCA), wordt gefaciliteerd door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing). Ze is in 2011 van start gegaan. Ziekenhuizen kunnen deelnemen door zelf te registreren ofwel toestemming te geven voor overheveling van de gegevens via de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Gegevens in de NKR worden verzameld door IKNL of IKZ (Integraal Kankercentrum Zuid). Er vindt wekelijkse terugkoppeling aan de ziekenhuizen plaats op mijnNBCA waardoor ziekenhuizen gedurende het jaar gerichte verbeteringen kunnen aanbrengen.

Het afgelopen jaar is het aantal deelnemende ziekenhuizen aan de NBCA gestegen naar 98%. In 2012 hebben 39 ziekenhuizen gekozen zelf gegevens te registreren in de NBCA en 50 ziekenhuizen kozen voor overheveling van de gegevens via de Nederlandse Kankerregistratie.

Validatie van zelfgeregistreerde gegevens met de NKR-gegevens over 2011 op ziekenhuisniveau laat enige discrepantie in het aantal geregistreerde patiënten per indicator zien. De verklaring hiervoor kan zijn dat 2011 het eerste registratiejaar was van zelfregistrerende ziekenhuizen, waardoor ziekenhuizen ofwel later zijn gestart, ofwel de registratiesystematiek nog niet vloeiend verliep. De verschillen die gevonden worden, lijken de chirurgische indicatoren die extern worden uitgevraagd niet in positieve of negatieve zin te beïnvloeden. Wanneer het aantal patiënten in de NKR in 2011 als 100% wordt beschouwd, blijkt de landelijke dekking van de zelfregistrerende ziekenhuizen in de NBCA in 2011 al 90% te zijn. De verwachting is dat dit in 2012, het eerste echt complete registratiejaar, alleen maar is toegenomen.

Indicatoren

De indicatorenset bestaat zowel uit uitkomstindicatoren, die het resultaat van de behandeling meten, als procesindicatoren, die de kwaliteit van het zorgproces inzichtelijk maken. Ziekenhuizen scoren goed op de meeste indicatoren, zie tabel 1. Voor de indicatoren uitgevraagd door Zichtbare Zorg² en de Inspectie voor de Gezondheidszorg ³ geldt dat de normen door de meeste ziekenhuizen ruim worden gehaald.

De uitkomst van de indicator ‘irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor een invasief mammacarcinoom’ is ook dit jaar laag; gemiddeld 5,6%. Er is geen enkel ziekenhuis dat meer dan 20% irradicale resecties heeft (figuur 1). Het percentage radicale resecties in Nederland is daarmee erg goed. Er hoeft daarom zelden een heroperatie verricht te worden: (79% van 5,6% = 4,4%). Internationaal gezien ligt het aantal heroperaties hoger, tot wel 22% in de Verenigde Staten⁴.

Ook het multidisciplinair bespreken van patiënten pre- en postoperatief is verder verbeterd; 96% van de patiënten wordt preoperatief besproken. Dit heeft een belangrijk effect op de kwaliteit van zorg. In 2011 scoorde 12% van de ziekenhuizen significant onder de norm van 90% voor het preoperatieve overleg⁵, dit jaar is dat nog 1 ziekenhuis.

De resultaten van indicatoren die de wacht- en doorlooptijden betreffen, variëren aanzienlijk tussen ziekenhuizen. Zowel de tijd van diagnose tot operatie als ook de tijd van operatie tot chemo- of radiotherapie wisselt. Een hoog ziekenhuisvolume of complexere patiënten kunnen bijvoorbeeld van invloed zijn op de doorlooptijden. Additionele procedures zoals het verrichten van een Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scan preoperatief als ook een operatie waarbij direct een reconstructieve ingreep wordt uitgevoerd, verlengt de wachttijd van diagnose tot operatie. De voordelen van het verhogen van de snelheid waarmee een traject wordt doorlopen, dienen wel in het licht te worden gezien van de indicatie voor additionele onderzoeken of behandelingen zoals een MRI-scan of directe reconstructie.

Resultaten

Naast de items die noodzakelijk zijn voor de indicatoren worden in de NBCA ook andere items geregistreerd. Sommige van deze resultaten kunnen in de toekomst gebruikt worden als meting van de kwaliteit van zorg en daarom als indicator.

Neo-adjuvante therapie

Neo-adjuvante therapie kan overwogen worden voor tumoren waarbij tumorverkleining gewenst is en bij een locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom (cT4)⁶. Van de cT4-tumoren ondergaat 70% systemische therapie. Dit geeft bij 82% van de patiënten een tumorreductie naar pathologisch T3 of kleiner. Van de klinische T3-tumoren wordt 20% na neo-adjuvante therapiemammasparend geopereerd. Zonder neo-adjuvante therapie ligt dit percentage aanzienlijk lager: 3%. Bij neo-adjuvantetherapie is een MRI-scan geïndiceerd in het kader van analyse van tumorregressie na de behandeling⁶. Een MRI-scan wordt voorafgaand gemaakt bij 71% van de patiënten die starten met neo-adjuvantechemotherapie.

Operatie

Het succes van een mammasparende operatie is bij niet-palpabele tumoren afhankelijk van de radiologische tumorlokalisatie. Tumorlokalisatietechnieken worden toegepast bij 75% van de niet-palpabele tumoren die een mammasparende operatie ondergaan. De meest gebruikte tumorlokalisatietechniek is de draadgeleide lokalisatie. Andere technieken, zoals de intra-operatieve echo zullen in de toekomst hun waarde bewijzen. Er is geen verschil tussen radicaliteit bij palpabele dan wel niet-palpabele tumoren. De keuze van tumorlokalisatietechniek lijkt geen invloed op de radicaliteit te hebben. Indien een invasief mammacarcinoom meer dan focaal irradicaal is, of indien een DCIS focaal of meer dan focaal irradicaal is, ondergaat het merendeel een heroperatie zoals is geadviseerd in de richtlijn⁶.

Patiënten die een ablatieve ingreep ondergaan, dienen van tevoren geïnformeerd te worden over de mogelijkheden van mammareconstructie⁶. Een mammareconstructie leidt tot een hogere patiënttevredenheid en een verbeterd lichaamsbeeld. Directe mammareconstructies worden bij 14% van de invasieve mammacarcinomen en 38% van de DCIS-tumoren verricht na een ablatieve ingreep. Er zijn 25 ziekenhuizen die (nog) geen directe mammareconstructies uitvoeren.

Pathologie

Adjuvante therapie wordt grotendeels gebaseerd op de uitslag van de oestrogeen- en progesteronreceptor en de HER2-status. Van belang is daarom dat er geen grote verschillen tussen ziekenhuizen zijn, omdat dit kan wijzen op een onjuiste kleuring van deze receptoren door het pathologie-instituut. Voor de vier receptorcategorieën worden er geen opvallende verschillen gevonden, met uitzondering van één ziekenhuis (relatief minder vaak HER2-negatief, hormoonreceptor-positief). Deze gegevens worden aan dit ziekenhuis teruggekoppeld om te kijken wat hiervan de oorzaak is.

Adjuvante therapie

Een indicatie voor adjuvante chemotherapie is een tumorpositieve okselklier, maar ook een ongunstige tumor zonder okselkliermetastasen (N0)⁶. Bij deze categorieën wordt adjuvante chemotherapie bij 66% van de patiënten gegeven. Anthracyclinen in combinatie met taxanen is de meest gegeven soort chemotherapie (85%). Endocriene therapie wordt gestart bij 68% van de patiënten. Naast de indicaties in de richtlijn spelen vele andere factoren een rol bij de uiteindelijke keuze voor adjuvante therapie zoals de wens van patiënten zelf, verwachte bijwerkingen en aanwezige comorbiditeit.

De richtlijnnaleving bij het toedienen van radiotherapie is hoog; 98% van de mammasparend behandelde invasieve mammacarcinomen en 88% van de DCIS-tumoren krijgt radiotherapie. Er is een grote variatie tussen radiotherapie-instituten in het geven van een ‘boost’ na mammasparende operatie, variërend van 35% tot 95% (figuur 2). Een ‘boost’ is een extra dosis radiotherapie ter plaatse van het operatiegebied, welke wordt gegeven naast de dosis toegediend op het gehele borstklierweefsel. Op basis van studies lijkt het toedienen van een ‘boost’ zinvol, het kan echter ook met ongewenste lange termijn gevolgen gepaard gaan^{7, 8}. Het geven van een ‘boost’ zal daarom de komende jaren nader geëvalueerd moeten worden.

Lokaal recidief

Optimale lokale controle is een belangrijke uitkomstmaat voor de kwaliteit van zorg van patiënten met een vroeg stadium mammacarcinoom.

De indicator ‘percentage lokaal recidief in de ipsilaterale borst na mammasparende operatie’ en ‘percentage lokaal recidief in de ipsilaterale borst na ablatieve ingreep’ zijn vastgelegd door de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) ten behoeve van de uitvraag van indicatoren door Zichtbare Zorg.

Gegevens over patiënten die tussen 2003 en 2006 zijn behandeld vanwege een vroeg stadium mammacarcinoom laten een lokaal recidiefpercentage van gemiddeld 2,5% binnen 5 jaar zien.

Het aantal lokaal recidieven is de afgelopen jaren gedaald; van 2,5% in 2003 naar 1,5% in 2006 voor de mammasparende operaties en van 3,5% naar 2,7% na ablatieve chirurgie. Er worden geen verschillen tussen de ziekenhuizen gevonden.

Lokale controle van het vroeg stadium mammacarcinoom is in Nederland uitzonderlijk goed en verbetert nog steeds. Er zijn weinig internationale cijfers bekend over recidieven bij het mammacarcinoom. In Denemarken ligt het recidiefpercentage op 2,0% van de mammasparende operaties en 2,1% na ablatieve chirurgie⁹. Engeland heeft een lokaal recidiefpercentage van 3,5% binnen 5 jaar na de mammasparende operatie¹⁰.

Registratie en volledigheid

Inleiding

In de Nederlandse kankerzorg staat de kwaliteit van de zorg voor patiënten met een mammacarcinoom van oudsher in het centrum van de maatschappelijke belangstelling. Hoewel in internationale vergelijkingen de overleving van patiënten met een mammacarcinoom in Nederland tot de hoogste in Europa behoort, zijn er aanwijzingen dat er tussen ziekenhuizen variatie bestaat in behandelkeuzes, zoals verschillen in de voorkeur voor een sparende of ablatieve ingreep¹. In 2004 kwam de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met de eerste landelijke prestatie-indicatoren voor de behandeling van borstkanker². Ook in het programma Zichtbare Zorg Ziekenhuizen behoorde borstkanker tot één van de eerste ziektebeelden waarvoor een set verplichte kwaliteitsindicatoren werd ontwikkeld³.

Nationaal Borstkanker Overleg Nederland

In 2009 werd op initiatief van het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) een werkgroep opgericht met gemandateerde leden van alle beroepsverenigingen die betrokken zijn bij de behandeling van borstkanker. Het betreft borstkankerchirurgen, radiologen, pathologen, radiotherapeuten, internist-oncologen en plastisch chirurgen. Bij de behandeling van patiënten met borstkanker zijn deze verschillende disciplines op verschillende momenten in het zorgproces betrokken. Ook de Borstkankervereniging (BVN) wordt in de werkgroep vertegenwoordigd.

De werkgroep heeft tot doel een multidisciplinaire set van kwaliteitsindicatoren voor de behandeling van borstkanker te ontwikkelen. Er zijn 24 indicatoren ontwikkeld, met een uitgebreide beschrijving van de patiëntengroep waarop de indicator van toepassing is. Tabel 1 beschrijft een overzicht van de indicatoren en op welk aspect van het zorgproces de indicator van toepassing is.

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

Van het begin af aan is door alle betrokken partijen een multidisciplinaire borstkankeraudit nagestreefd. De registratie wordt gefaciliteerd door medewerkers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) en het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Idealiter worden de voordelen van ‘clinical auditing‘, met de snelle online feedback-cyclus aan behandelteams in de ziekenhuizen (mijnNBCA), standaard gecombineerd met de registratie-ondersteuning en onafhankelijke validatie van ziekenhuisspecifieke gegevens door de NKR.

Ziekenhuizen hebben de keuze gekregen of ze zelf gegevens in het web-based systeem van DICA invoeren (door eigen datamanagers of gespecialiseerde verpleegkundigen), hierna “zelfregistreerders” genoemd, danwel toestemming geven tot overheveling van de gegevens vanuit de NKR. Gegevens worden in dat laatste geval door medewerkers van de NKR geregistreerd en per kwartaal voorgelegd aan de behandelaars in de ziekenhuizen voor inhoudelijke correctie. Aangezien de focus van de audit de afgelopen twee jaren met name op de chirurgische aspecten van de borstkankerzorg heeft gelegen, heeft een deel van de zelfregistrerende ziekenhuizen vooral de chirurgische items ingevuld. Derhalve zijn de gegevens betreffende de aanvullende therapie voor deze ziekenhuizen vaak incompleet. In de loop van 2013 zullen beide vormen van registratie worden geïntegreerd in één NBCA-registratiesysteem. De invoer is dan flexibel en kan zowel vanuit de ziekenhuizen als door de registratiemedewerkers van de NKR uitgevoerd worden, met in beide situaties kruislingse validatie van de ingevoerde gegevens.

Deelnemende ziekenhuizen

In Nederland zijn er 95 ziekenhuizen waar de diagnostiek en behandeling van borstkankerpatiënten wordt uitgevoerd. Hiervan verlenen 8 ziekenhuizen de borstkankerzorg gezamenlijk met een ander ziekenhuis; deze 8 ziekenhuizen worden daarom als 4 ziekenhuizen beschouwd. Deze rapportage betreft gegevens van 89 ziekenhuizen (98%). Dit is een grote vooruitgang vergeleken met het eerste registratiejaar, waarbij 88% van de ziekenhuizen deelnam. Van 2 ziekenhuizen waren er op 1 april 2013 (nog) geen gegevens beschikbaar voor de NBCA-jaarrapportage.

De gegevens van 39 ziekenhuizen zijn afkomstig van zelfregistreerders, van 50 ziekenhuizen zijn de gegevens afkomstig uit de NKR. We zien ten opzichte van 2011 een lichte toename van het percentage zelfregistrerende ziekenhuizen.

In figuur 1 is een overzicht van het aantal geregistreerde patiënten per ziekenhuis en per gegevensbron.

NBCA-jaar

De NBCA-registratieperiode gaat niet per kalenderjaar, zoals bij de andere DICA-registraties het geval is. Voor de uitvraag van de indicatoren door Zichtbare Zorg en IGZ moeten de gegevens over de eerste behandeling van patiënten beschikbaar zijn. Daarom is gekozen het jaar een kwartaal te verschuiven. In het jaarrapport wordt dit specifieke jaar het NBCA-jaar genoemd. Het NBCA-jaar 2012 beslaat de periode van 1 oktober 2011 tot en met 30 september 2012. De resultaten en de indicatoren worden over deze periode beschreven. Negen ziekenhuizen zijn per 2012 deelnemer geworden, zij hebben daarom slechts gegevens over de laatste drie kwartalen van het registratiejaar en missen de laatste drie maanden van 2011.

Het NBCA-jaar 2011 is door de start van de (toen nog) DBCA op 1 januari 2011 geen volledig registratiejaar en beslaat de eerste negen maanden van 2011.

De behandeling van patiënten met borstkanker bestaat vaak uit verschillende behandelmomenten, waarvan één of meerdere operaties, bestraling en systemische therapie deel uit kunnen maken. De volgorde hiervan kan wisselen. Dergelijke combinaties van behandelingen kunnen meer dan zes maanden in beslag nemen. De operatie vindt doorgaans vroeg in het proces plaats en gegevens daarover zijn daarom snel beschikbaar. Dit geldt niet voor de gegevens over radio-, chemo-, immuno- en/of hormoontherapie. Gegevens over aanvullende behandelingen worden daarom weergegeven voor het kalenderjaar 2011. Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te kunnen geven, zijn voor deze behandelingen alleen gegevens gebruikt die vanuit de NKR zijn verkregen.

Bepaalde gegevens kunnen ontbreken of onbekend zijn. Voor de externe indicatoren (hoofdstuk 2) worden patiënten van wie deze informatie ontbreekt wel meegenomen in de berekening van de teller van de indicator. De externe indicatoren worden namelijk aangeleverd aan Zichtbare Zorg en IGZ en dienen compleet te zijn. Omdat de interne indicatoren tot dusver vooral een procesweergave zijn, worden bij de analyses de missende waardes van deze indicatoren niet meegenomen om een zo waarheidsgetrouw mogelijk beeld te schetsen van de uitkomsten.

Aantal patiënten

In de totale database zijn 26.417 patiënten ingevoerd. Voor patiënten vanuit zelfregistrerende ziekenhuizen geldt dat alleen analyseerbare patiënten zijn gebruikt in de rapportage. Een patiënt is analyseerbaar indien er een operatie heeft plaatsgevonden en de datum van het biopt en de invasiviteit zijn ingevoerd (n=24.715). Patiënten met afstandsmetastasen ten tijde van de primaire presentatie (n=216) zijn geëxcludeerd. Reden hiervoor is dat gedurende de jaren wisselend gecommuniceerd is of deze patiënten al dan niet geïncludeerd moesten worden.

Dit resulteert in 14.158 patiënten in het NBCA-jaar 2012 en 11.830 in het kalenderjaar 2011. In het NBCA-jaar 2012 zijn 5.421 patiënten afkomstig van zelfregistrerende ziekenhuizen en 8.737 van de NKR. De resultaten van de zelfregistrerende ziekenhuizen worden gecombineerd gepresenteerd met de gegevens van de NKR.

Volledigheid

Het doel van de NBCA is inzage te geven aan de deelnemende ziekenhuizen over de kwaliteit van de verleende zorg. Deze interne stuurinformatie kan worden vergeleken met de gegevens van andere ziekenhuizen. Daarnaast worden externe kwaliteitsindicatoren aangeleverd aan derden. (Dit gebeurt in principe door de ziekenhuizen zelf.) Dit vereist dat de gegevens op eenduidige wijze verzameld zijn, en compleet en vergelijkbaar zijn. De volledigheid van de verschillende items is groot.

Bijna alle chirurgische items in het NBCA-jaar 2012 zijn door de zelfregistrerende ziekenhuizen voor meer dan 95% ingevuld. Gegevens van de NKR zijn voor vrijwel 100% volledig.

Validatie

Voor de zelfregistrerende ziekenhuizen, maar ook voor de registratie door de NKR is de kwaliteit/reproduceerbaarheid van de gegevens van essentieel belang.

• De NBCA streeft naar kruislingse dataverificatie:
• Als gegevens uit de NKR worden gebruikt (n=50 ziekenhuizen), dan worden de gegevens periodiek voorgelegd aan de behandelaars. Hen wordt gevraagd de gegevens te controleren en aan te vullen in geval van onjuistheden. De medewerkers van de NKR passen na controle de registratie aan op basis van deze terugkoppeling. De validatie vindt doorlopend plaats sinds januari 2011.
• Als gegevens die door de instelling zelf zijn ingevoerd in de NBCA worden gebruikt (n=39 ziekenhuizen), dan zullen de gegevens in de toekomst gevalideerd worden op basis van gegevens uit de NKR. In 2011 en 2012 is de kruislingse validatie voor zelfregistreerders nog niet standaard geëffectueerd. Als test werd kruislingse validatie uitgevoerd voor 26 ziekenhuizen.

Werkwijze

De gegevens van zelfregistrerende ziekenhuizen zijn vergeleken met informatie uit de NKR. Daarbij is gekeken naar het aantal geregistreerde patiënten en naar de externe indicatoren van 2011. Tabel 2 geeft een overzicht van de aantallen patiënten.

Uitkomsten

Bij veertien ziekenhuizen (54%) is het verschil tussen het aantal patiënten dat zelf is vastgelegd en het aantal in de NKR minder dan tien patiënten (zie figuur 2). Negen ziekenhuizen (35%) hebben zelf veel minder patiënten vastgelegd vergeleken met de NKR, en één ziekenhuis heeft 17 patiënten meer vastgelegd. Een mogelijke reden voor minder geregistreerde patiënten kan zijn dat 2011 het eerste jaar was van vastlegging van deze gegevens door zelfregistrerende ziekenhuizen. Mogelijk is de registratie in deze ziekenhuizen op een later tijdstip gestart, lopende het registratiejaar, waardoor onvolledig is geregistreerd. Het kan ook zijn dat de registratiesystematiek in deze ziekenhuizen nog niet helemaal vloeiend verliep bij de start van de registratie.

Tevens zijn de uitkomsten op de indicatoren per ziekenhuis vergeleken. Figuur 3 toont per ziekenhuis de uitkomst op de indicator ‘het percentage patiënten dat binnen vijf weken na de eerste diagnostische verrichting is geopereerd’. Voor twee ziekenhuizen (7,7%) wijkt de uitkomst meer dan 10% af, waarbij de één lager scoort en de ander hoger. In figuur 3 is ook zichtbaar dat het verschil tussen de scores van zelfregistratie en registratie door de NKR groter lijkt bij instellingen die andere aantallen patiënten hebben in de registratie (de driehoekjes). Er wordt niet gezien dat zelfregistreerders structureel beter scoorden op basis van hun zelfgeregistreerde gegevens dan op basis van de gegevens in de NKR. Bij de vergelijkingen voor andere externe indicatoren, zoals ‘het percentage patiënten dat wordt besproken in pre- en postoperatief MDO’ en ‘het percentage patiënten met irradicale resecties voor zowel invasief mammacarcinoom als DCIS’, wordt eenzelfde beeld gezien (hier niet getoond). Alleen bij het pre- en het postoperatief MDO lijkt een deel van de ziekenhuizen beter te scoren bij zelfregistratie. Een mogelijke reden hiervoor kan zijn dat 2011 het eerste jaar was van vastlegging van deze gegevens in de NKR, waardoor deze gegevens voor de registratiemedewerkers mogelijk nog niet goed vindbaar waren in de medische administratie van ziekenhuizen.

De validatie van gegevens vindt plaats op het niveau van het behandelende ziekenhuis. Op het niveau van de individuele patiënt heeft er (nog) geen matching van de gegevens plaatsgevonden. Daardoor is het nu niet mogelijk om precies aan te geven bij welke patiënten er sprake is van discrepanties in de vergelijking tussen de twee registratiemethodes en wat de oorzaak daarvan kan zijn.

Bij het registreren van grote aantallen patiënten is het onvermijdelijk dat er (minimale) verschillen ontstaan in de vastlegging van de gegevens.Het is van belang dat deze verschillen ‘random’ zijn, en niet zijn gebaseerd op verschillen in (de interpretatie van) coderingen of het selectief vastleggen van bepaalde informatie. Inzage in verschillen door validatie van de gegevens draagt bij aan de verdere verbetering van de kwaliteit van de registratie. In 2013 zullen DICA en NKR in overleg met de ziekenhuizen de validatie van gegevens verder ontwikkelen om zo de kwaliteit van de gegevens verder te verhogen.

Indicatoren

Inleiding

De betrokken disciplines bij de behandeling van borstkanker zijn radiologie (NVvR), chirurgie (NVCO-NVvH), radiotherapie (NVRO), medische oncologie (NVMO), pathologie (NVvP) en plastische chirurgie (NVPC). Deze beroepsgroepen hebben in een gezamenlijke werkgroep van het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON) multidisciplinaire kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, met als doel de kwaliteit van de gehele keten van zorg voor borstkankerpatiënten te omvatten.

De uitgevraagde indicatoren van Zichtbare Zorg¹ en de indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)² zijn op de indicatorenset van de NABON Breast Cancer Audit (NBCA) afgestemd³. Hierdoor kunnen de gegevens die bij de ziekenhuizen worden uitgevraagd uit een betrouwbare bron worden aangeleverd. Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 1‘Registratie en Volledigheid’ kunnen ziekenhuizen zowel zelf registreren als gebruik maken van aanlevering van patiëntgegevens via de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Ziekenhuizen hebben daarom de keuze om bij het uitvragen van de indicatoren door Zichtbare Zorg en IGZ gebruik te maken van eigen ingevoerde gegevens, of van aanlevering van gegevens die door de NKR-medewerkers zijn verzameld.

De uitgevraagde indicatoren van Zichtbare Zorg en IGZ vormen een beperkt gedeelte van de gehele NBCA indicatorenset, vooral gericht op de chirurgische items. Dit zijn de zogenoemde externeindicatoren. Deze resultaten worden wekelijks aan ziekenhuizen teruggekoppeld op mijnNBCA. Deelnemende ziekenhuizen kunnen daardoor gedurende het jaar hun prestatie op de indicatoren zien, vergelijken met anderen en eventuele veranderingen constateren. Een voordeel hiervan is dat er door het jaar heen gerichte proces- en kwaliteitsverbeteringen kunnen worden ingezet. Interne indicatoren zijn opgesteld met als doel om de inrichting en kwaliteit van het zorgproces inzichtelijk te maken; deze zijn vooralsnog niet beschikbaar op naam van het ziekenhuis, voor derden en ook (nog) niet direct opvraagbaar bij de deelnemende ziekenhuizen. De gegevens van deze interne indicatoren zijn wel in deze (geanonimiseerde) totaalanalyse opgenomen.

In dit hoofdstuk worden de resultaten van alle indicatoren besproken, zowel van de interne als externe indicatoren. De meeste indicatoren voor het mammacarcinoom zijn procesindicatoren. Dit zijn bijvoorbeeld indicatoren betreffende de doorlooptijden en wachttijden tussen verschillende behandelingen. Naast procesindicatoren zijn er ook uitkomstindicatoren. Een uitkomstindicator, zoals ‘irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor invasief mammacarcinoom’, geeft inzicht in de uitkomst van een bepaalde behandeling. De gemiddelde uitkomsten van de indicatoren en de spreiding tussen de hoogst en laagst scorende ziekenhuizen worden weergegeven in tabel 1.

Indicatoren

Diagnostiek

Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS)

De BI-RADS-classificatie beschrijft in welke mate er op basis van beeldvormend onderzoek een verdenking is op een maligniteit. De classificatie kent een schaal van 1 tot 6, waarbij 1 voor een normaal radiologisch onderzoek staat en 6 een pathologisch bewezen maligniteit betreft. De indicator maakt inzichtelijk of voor alle patiënten een BI-RADS-eindcategorie is vermeld in de radiologische verslaglegging. Door het routinematig toekennen van een BI-RADS-eindcategorie neemt de variabiliteit in de verslaglegging tussen radiologen af⁴. In Nederland wordt bij bijna iedere patiënt, namelijk bij 98%, gebruik gemaakt van deze classificatie in de verslaglegging.

Preoperatief Multi-Disciplinair Overleg (MDO)

Een wekelijks overleg met de verschillende betrokken disciplines voorafgaand aan de behandeling, draagt bij aan de kwaliteit en zorgvuldigheid van de behandeling van patiënten en aan de kennis en expertise van de behandelaars. Ziekenhuizen scoren dit jaar, net als vorig jaar, hoog op deze prestatie-indicator. De norm van het NABON is vastgesteld op 90% (percentage patiënten dat preoperatief in het MDO is besproken). Dit jaar is er een toename zichtbaar van het aantal patiënten dat preoperatief is besproken naar 96%. Eén ziekenhuis presteert significant onder de norm van 90%. Dit ziekenhuis heeft overigens geen kortere doorlooptijd.

Het tweede onderdeel van deze indicator beschrijft het aantal patiënten van wie een digitaal verslag van het preoperatief MDO beschikbaar is. Daarmee is het verslag voor alle behandelaars op elk moment beschikbaar. Vergeleken met vorig jaar is ook hier een verbetering zichtbaar. Dit komt mogelijk doordat meer ziekenhuizen zijn overgegaan op een elektronisch patiëntendossier, maar het kan ook worden veroorzaakt doordat meer ziekenhuizen daadwerkelijk zijn overgegaan tot het vastleggen van de conclusies van het preoperatieve overleg. De resultaten laten namelijk zien dat enkele (n=7) ziekenhuizen rond de 10% scoren, terwijl het merendeel 100% scoort. Minder volledig is het aantal preoperatieve MDO-verslagen, waarbij beschreven staat welke specialismen aanwezig zijn. Gegevens van de NKR laten zien dat dit in 44% van de verslagen genoteerd is. Hier is dus nog verbetering te behalen.

Neo-adjuvante therapie

Het lokaal uitgebreid mammacarcinoom (T4) wordt gezien als een stadium borstkanker met een slechte prognose. Doordat de huidingroei een adequate chirurgische behandeling compromitteert, worden patiënten met dit stadium bij voorkeur eerst behandeld met neo-adjuvante therapie. Door de tumor voorafgaand aan de operatie te verkleinen en zodoende een radicale resectie beter mogelijk te maken kan neo-adjuvante therapie een verbetering van de lokale situatie geven. Helaas zijn de resultaten van de indicator ‘neo-adjuvante therapie bij klinische T4-tumoren’ op basis van de gegevens over 1 jaar moeilijk te interpreteren, omdat het slechts om 1 tot maximaal 9 patiënten per ziekenhuis gaat.

Neo-adjuvante behandeling wordt, naast patiënten met een klinisch T4-mammacarcinoom, ook gegeven aan patiënten met klinische T2-3 tumoren. De tumor kan bij deze groep patiënten kleiner gemaakt worden met neo-adjuvante therapie, zodat de kans toeneemt dat een patiënt borstsparend geopereerd kan worden. In het hoofdstuk 3 ‘Resultaten’wordt hierop verder ingegaan. Bij patiënten die neo-adjuvante chemotherapie krijgen, is het wenselijk dat patiënten met een indicatie voor postoperatieve radiotherapie vóór de start van neo-adjuvante therapie gezien worden door de radiotherapeut. Er zijn ziekenhuizen waarbij 100% van de patiënten voorafgaand aan de primaire behandeling gezien wordt, er zijn ook ziekenhuizen waarbij niemand vooraf gezien wordt door de radiotherapeut.

Operatie

Radicaliteit

Een radicale excisie van een tumor bij een mammasparende operatie is belangrijk, omdat tumorvrije marges correleren met een lagere kans op terugkeer van de ziekte. De grootte van het geëxcideerde preparaat is een balans tussen cosmetische aspecten en compleetheid van de operatie: een grotere excisie dan noodzakelijk leidt tot een slechter cosmetisch resultaat. Bij een te krappe excisie kan residu tumor achterblijven en dit leidt meestal tot aanvullende operaties. Op basis van het pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat wordt het resultaat van de operatie geclassificeerd als: microscopisch radicaal, focaal positieve marges (één of twee foci van kleiner dan 4 mm waar tumor zich in het resectievlak bevindt) of meer dan focaal positieve marges (incomplete excisie)^{4, 5}.

Afhankelijk van de marge wordt besloten tot verdere behandeling. Patiënten met een invasief mammacarcinoom ondergaan alleen een heroperatie indien de tumor meer dan focaal in de snijranden wordt teruggevonden.In Nederland ondergaat een patiënt met focaal positief of meer dan focaal positieve resectiemarge bij een Ductaal Carcinoom in Situ (DCIS) een heroperatie.

De uitkomstindicatoren ‘irradicaliteit na mammasparende operatie voor zowel DCIS als voor invasief carcinoom’ belichten dit aspect. Voor zowel de irradicaliteit bij invasieve tumoren (meer dan focaal irradicaal, figuur 1), als bij DCIS (focaal irradicaal of meer dan focaal irradicaal) ligt het landelijke gemiddelde onder de vastgestelde norm. Bij invasieve tumoren blijft, net als vorig jaar, elk ziekenhuis onder de norm van 20%, met een gemiddeld percentage ‘meer dan focaal positieve snijranden na mammasparende operatie’ van 5,6%.

Bij DCIS is de afwijking in het weefsel minder goed afgrensbaar en uitgebreider dan bij invasief mammacarcinoom. Daarom accepteren we minder irradicaliteit, in die zin dat de snijranden ook focaal vrij moeten zijn. Dat vertaalt zich in een grotere kans op initieel niet-complete excisies. Vandaar dat de norm hiervoor is vastgesteld op 30%. Gemiddeld is 23% van de excisies voor DCIS irradicaal. Dit percentage varieert tussen ziekenhuizen, maar alle ziekenhuizen bevinden zich ruim binnen de betrouwbaarheidsintervallen van deze norm.

Indien het onbekend is of er tumorweefsel is achtergebleven in het resectievlak kan er geen optimaal behandelplan worden opgesteld. De reden voor het onbekend zijn van de radicaliteit kan zijn dat het niet vermeld wordt door de patholoog of dat het niet te bepalen is op het aangeleverde weefsel. Zowel voor invasieve tumoren als voor DCIS is dit percentage ‘radicaliteit onbekend’ in de meeste ziekenhuizen zeer laag (gemiddeld 0,9 en 2,8% voor respectievelijk invasief carcinoom en DCIS).

Okselklierdissecties

De schildwachtklierprocedure is de standaardbehandeling geworden bij patiënten met kleinere tumoren (pathologisch T1-2) en een klinisch tumornegatieve oksel, omdat het significant minder postoperatieve morbiditeit geeft, vergeleken met een okselklierdissectie.

Het eerste gedeelte van de indicator ‘okselklierdissecties bij pathologische N0 status’ omvat het aantal okselklierdissecties bij een operatieve behandeling vanwege een stadium I-II mammacarcinoom. In voorgaande jaren werd een aanzienlijke daling gezien in het percentage okselklierdissecties bij deze groep patiënten. Ook dit jaar zet deze daling door, gemiddeld wordt bij 4,1% van de patiënten met een pathologisch T1-2N0 (pT1-2N0) mammacarcinoom en klinisch negatieve oksel een okselklierdissectie verricht (n=284). Vorig jaar was dit 6,1%.

Een okselklierdissectie bij deze patiëntengroep kan vanwege een aantal redenen zijn uitgevoerd. Een okselklierdissectie is geïndiceerd indien geen schildwachtklier te identificeren is. Daarnaast wordt een okselklierdissectie vaak verricht bij patiënten met multicentrische tumoren en soms bij patiënten met zeer beperkte metastasering in de schildwachtklier (geïsoleerde tumorcellen). Het percentage patiënten bij wie een schildwachtklier wordt gevisualiseerd ligt in grote onderzoeken boven de 95%⁷. Van de 284 patiënten die een okselklierdissectie hebben ondergaan, hebben 120 patiënten (42%) geen schildwachtklierprocedure ondergaan. Dit suggereert dat de schildwachtklier niet wordt gevisualiseerd of dat er wordt afgezien van een schildwachtklierprocedure vanwege multicentriciteit bij 1,7% van de patiënten met een pT1-2N0 mammacarcinoom (42% van 4%= 1,7%). Voor de patiënten met pT1-2N0 mammacarcinoom waarbij wel een schildwachtklierprocedure wordt verricht (circa 2%) is de reden om een okselklierdissectie te ondergaan onduidelijk. Dit kunnen patiënten met geïsoleerde tumorcellen (pN0(i+)) zijn, bij wie een aanvullende okselklierdissectie is uitgevoerd.

Indien er meer dan vijf klieren worden verwijderd bij een schildwachtklierprocedure moeten vraagtekens worden gezet of er nog wel sprake is geweest van een schildwachtklierprocedure met de daaraan verbonden beperkte morbiditeit of dat er eigenlijk al een (basale) okselklierdissectie is uitgevoerd. Daarom beschrijft het tweede onderdeel van deze indicator het percentage patiënten bij wie meer dan vijf klieren als onderdeel van een schildwachtklierprocedure worden verwijderd in het geval van een pT1-2N0 mammacarcinoom. Dit is gemiddeld bij 2,1% van de patiënten die een schildwachtklierprocedure ondergaan het geval en het percentage varieert tussen 0% (32 ziekenhuizen) en meer dan 10% (2 ziekenhuizen). Deze uitkomst suggereert dat er ziekenhuizen zijn waarbij de schildwachtklierprocedure tot uitgebreidere klierdissecties leidt dan nodig is. Dit gegeven verdient nadere analyse in de toekomst.

Postoperatief MDO

Het postoperatieve MDO scoort beter in vergelijking met vorig jaar; 97% versus 95% van de patiënten wordt besproken. Daarmee wordt ruim voldaan aan de norm. Het ziekenhuis dat laag scoort voor wat betreft het aantal patiënten dat in het preoperatieve MDO wordt besproken scoort hier ook laag (32%). Het aantal patiënten van wie een digitaal verslag beschikbaar was, is ook sterk verbeterd; dat steeg van 85 naar 96%. Het definitieve behandelplan is daarmee anno 2012 bij vrijwel alle patiënten digitaal beschikbaar. Ook hier wordt, net als bij het preoperatieve MDO, in het verslag vaak (51%) niet vermeld welke specialismen (specialisten) aanwezig zijn.

Pathologie

Receptoren

Het pathologisch onderzoek stelt kenmerken van de tumor vast. Aan de hand van deze kenmerken kan het verdere behandelplan worden bepaald. Het is belangrijk dat er geen groot verschil is tussen het percentage hormoonreceptorpositieve tumoren of HER2-tumoren dat wordt gevonden per ziekenhuis. Indien er grote verschillen zijn, moet men zich afvragen of de techniek van de meting wel van voldoende kwaliteit is. Het percentage HER2-receptorpositieve tumoren is gemiddeld 13% van alle invasieve tumoren. De meeste ziekenhuizen bevinden zich binnen de 95% betrouwbaarheidslijnen van dit gemiddelde. De oestrogeen- en progesteron-receptorstatus wordt geclassificeerd op basis van het percentage tumorcellen met een kernaankleuring. Indien gelijk of groter dan 10% wordt er gesproken van een hormoonpositieve (oestrogeen of progesteron) tumor. Voor de oestrogeen- en progesteronpositieve receptoren ligt het gemiddelde percentage op respectievelijk 86 en 71%.

Verslaglegging

Net als bij de radiologische verslaglegging is het belangrijk dat de pathologische gegevens ook worden vastgelegd op een gestandaardiseerde wijze. De items oestrogeen- en progesteronreceptorstatus, HER2-status, gradering, tumorgrootte, resectievlak en aantal positieve lymfeklieren worden gemiddeld bij 89% van de patiënten vastgelegd. Negen ziekenhuizen scoren significant lager dan dit gemiddelde.

Het andere gedeelte van de indicator ‘gestandaardiseerde verslaglegging van de patholoog’ is het aantal patiënten dat wordt ingevoerd in de specifieke Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) module. Deze indicator is alleen weergegeven voor ziekenhuizen die gebruik maken van NKR-gegevens, omdat het vermoeden bestaat dat dit item niet correct wordt ingevuld door zelfregistrerende ziekenhuizen. Het percentage patiënten bij wie gebruik is gemaakt van deze PALGA-module is 54%. Dit is een stijging vergeleken met het voorgaande jaar waarbij het percentage 41% was. Ziekenhuizen zijn duidelijk verdeeld; of hun pathologielaboratorium maakt er volledig gebruik van en scoort 100%, of ze maken er geen gebruik van en scoren 0%.

Adjuvante therapie

Chemotherapie

Adjuvante systemische therapie leidt tot langere overleving. In de richtlijn wordt omschreven op basis van welke kenmerken vrouwen in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie en hormonale behandeling⁴. In de indicatorenset is de indicator ‘percentage patiënten jonger dan 60 jaar met een invasief mammacarcinoom en minimaal één macrometastase dat chemotherapie krijgt’ opgenomen. Bij deze categorie patiënten is de indicatie voor chemotherapie ‘hard’. Patiënten kunnen er echter zelf voor kiezen om geen chemotherapie te ondergaan. Ook kan er sprake zijn van comorbiditeit die bijvoorbeeld meer levensbedreigend is dan de winst van adjuvante chemotherapie of waarbij chemotherapie relatief gecontraïndiceerd is. Dat betekent dat een hoger percentage niet per definitie de beste zorg reflecteert. In de NBCA wordt gezien dat gemiddeld 90% van deze patiënten wordt behandeld met chemotherapie (figuur 2). Bovendien is op basis van de lage aantallen per ziekenhuis in 1 registratiejaar de toevalsvariatie nog groot.

Radiotherapie

Radiotherapie is in principe bij elke mammasparende operatie geïndiceerd. Dit geldt voor zowel DCIS als voor het invasieve mammacarcinoom, omdat daarmee de kans op het ontstaan van terugkeer van de ziekte in de behandelde borst sterk afneemt. De indicator ‘percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij DCIS na borstsparende behandeling’ geeft weer dat gemiddeld 88% van deze groep patiënten radiotherapie krijgt. Overigens is er steeds meer discussie of dit ook altijd het geval zou moeten zijn, met name bij patiënten met een laaggradig DCIS⁴. In de toekomst zal deze nuancering zijn weerslag hebben op de uitkomst van deze indicator. Ook na een niet-borstsparende operatie vanwege een mammacarcinoom kan er er een indicatie zijn voor radiotherapie. Deze indicatiestelling wordt ingegeven door de kans op het ontstaan van een locoregionaal recidief. Dit laatste wordt bepaald door de leeftijd van de patiënt, kenmerken van de primaire tumor, de aanwezigheid van axillaire metastasering en de mate van radicaliteit van de operatie. De ziekenhuizen laten een gemiddelde zien van 82%, zie figuur 3.

Doorlooptijden

Het beperkt houden van de wachttijd tussen verschillende behandelingen vereist een goede afstemming tussen de betrokken medisch specialisten. Wacht- en doorlooptijden weerspiegelen daarmee de kwaliteit van de logistiek van de zorgketen. Wanneer er een grote variatie is tussen ziekenhuizen kan dit iets zeggen over hoe de processen in dat ziekenhuis georganiseerd zijn. Daarom zijn in de NBCA twee indicatoren voor wachttijden bepaald. De eerste betreft de wachttijd vanaf het bekend zijn van de diagnose tot start therapie. De tweede indicator betreft de wachttijd vanaf een operatie tot het vervolgens starten van de radiotherapie of chemotherapie. Daarbij moet worden opgemerkt dat sommige onderdelen van een behandeling die de kwaliteit van de borstkankerbehandeling beogen te verhogen, tegelijkertijd de wachttijden kunnen verlengen. Een preoperatieve MRI (Magnetic Resonance Imaging)-scan of het uitvoeren van een directe reconstructie bij patiënten die een ablatieve ingreep ondergaan, zijn hier voorbeelden van.

Diagnose tot behandeling

De wachttijd tot de start van een behandeling moet niet te lang zijn, maar het stellen van een absolute grens is arbitrair. Wanneer de diagnose is gesteld in ziekenhuis A, maar de patiënt wordt verwezen en behandeld in ziekenhuis B (verwijscentrum) wordt de tijd berekend vanaf de datum van het eerste consult in het verwijscentrum. De reden hiervoor is dat de wachttijden die aan het verwijscentrum worden toegeschreven anders langer lijken dan ze in werkelijkheid geweest zijn. Van alle patiënten met een invasief mammacarcinoom is de mediane duur vanaf het stellen van de diagnose tot aan een operatieve behandeling 22 dagen. Tien 10 ziekenhuizen scoren significant onder de norm (90% van de patiënten binnen 5 weken geopereerd), bij een hypothetische norm van 7 weken betreft dit 4 ziekenhuizen. In totaal wordt 94% van de patiënten binnen 7 weken geopereerd.

Wanneer wordt gestart met neo-adjuvante chemotherapie is de duur tussen het biopt en de start van de systemische behandeling mediaan 29 dagen.

Voor de initieel chirurgisch behandelde patiënt heeft een preoperatieve MRI-scan en het uitvoeren van een directe reconstructie na ablatieve behandeling een significant verlengend effect op de wachttijd tot een operatie (zie figuur 4) . Patiënten die een preoperatieve MRI-scan krijgen en een directe reconstructie ondergaan wachten twee weken langer tot hun chirurgische ingreep (mediaan 36 in plaats van 21 dagen). Een voor de hand liggende verklaring voor de vertraging in wachttijd bij een directe reconstructie is dat de chirurg en plastisch chirurg beiden beschikbaar moeten zijn.

Wanneer alleen patiënten worden geanalyseerd bij wie preoperatief geen MRI-scan is gemaakt en die geen directe reconstructie ondergingen zijn er zes ziekenhuizen die significant onder de Treeknorm (operatie binnen vijf weken na diagnose) presteren.

Operatie tot adjuvante behandeling

Voor patiënten die adjuvante radiotherapie of chemotherapie ondergaan, is de mediane wachttijd vanaf de operatie tot aan het starten van de daaropvolgende behandeling respectievelijk 38 en 33 dagen. Er is op dit moment (nog) geen norm vastgesteld voor de indicatoren die betrekking hebben op radiotherapie en adjuvante chemotherapie. Gemiddeld start 45% van de patiënten binnen 5 weken met de radiotherapie. Dit percentage loopt op tot 72% binnen 6 weken na de operatie (figuur 5”)). Overigens zijn patiënten die eerst chemotherapie krijgen geëxcludeerd. Wanneer een patiënt eerst postoperatief radiotherapie en daarna chemotherapie krijgt, is de mediane duur tussen deze twee adjuvante behandelingen 20 dagen. Hierbij is 86% binnen 4 weken ná de laatste bestralingssessie met chemotherapie gestart.

Wanneer een patiënt postoperatief eerst adjuvante chemotherapie krijgt, start gemiddeld 46% binnen 4 weken na de operatie. Dit percentage loopt op wanneer de grens wordt verschoven naar 5 (68%) dan wel 6 weken (82%). Wanneer na de chemotherapie radiotherapie volgt, bedraagt de mediane tijd van de adjuvante chemotherapie tot radiotherapie 29 dagen. Gemiddeld werd 49% binnen 4 weken na de laatste chemotherapiekuur bestraald.

Follow-up

Het lokaal recidief van het mammacarcinoom wordt op dit moment nog niet geregistreerd in de NBCA. De reden hiervoor is dat een patiënt gedurende vijf jaar gevolgd moet worden, wat nog niet mogelijk is, omdat de NBCA-registratie pas twee jaar bestaat. De NKR heeft deze gegevens eerder wel vastgelegd voor de uitvraag van indicatoren door Zichtbare Zorg. Een gemiddeld recidiefpercentage van 2,5% binnen vijf jaar wordt gezien bij patiënten die tussen 2003 en 2006 zijn gediagnosticeerd met een vroeg stadium mammacarcinoom. Het percentage lokaal recidief is de afgelopen jaren gedaald van 2,5% in 2003 naar 1,5% in 2006 voor de mammasparende operaties. Na een ablatieve ingreep is dit gedaald van 3,5 naar 2,7% over deze jaren. Lokale controle van het vroeg stadium mammacarcinoom is daarom in Nederland uitzonderlijk goed en verbetert nog steeds. (Zie ook hoofdstuk 4 ‘Lokaal recidief’).

Conclusie

Met de huidige indicatoren streven we naar inzicht in het zorgproces voor de patiënten met borstkanker. Over de gehele linie is te zien dat ziekenhuizen wat betreft uitkomstindicatoren goed scoren.

De resultaten over wachttijden en de verschillen tussen ziekenhuizen wekken de indruk dat “tijdigheid” een complexe indicator is voor het meten van kwaliteit van zorg. De voordelen van het verhogen van de snelheid waarmee een traject wordt doorlopen, dient namelijk steeds in het licht te worden gezien van de indicatie voor additionele onderzoeken of behandelingen. Het stellen van een norm gaat gemakkelijk voorbij aan de nuances die worden ingegeven door een dergelijke afweging. In dit kader is de rol van een audit: het weergeven van de haalbaarheid van een eventuele norm, inzichtelijk maken welke ziekenhuizen afwijken van de gestelde norm en wat de mogelijke oorzaken hiervoor zijn. Sommige indicatoren laten zien dat er een gunstige ontwikkeling in de tijd is, ook zonder een gestelde norm. Blijkbaar werkt auditing als instrument hiervoor heel goed.

Men kan zich afvragen of een indicator waarop elk ziekenhuis goed scoort een indicator moet blijven. Dit zal per indicator wisselen. Zo lijkt de indicator ‘ irradicaliteit na borstsparende operatie’ goed om te blijven meten, maar andere indicatoren, zoals het percentage patiënten dat in het postoperatieve MDO is besproken kan mogelijk op termijn vervallen, omdat het overal goed is. Een ziekenhuisgroep zal daar niet mee stoppen als dat op orde is.

Resultaten

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de resultaten van de NABON Breast Cancer Audit (NBCA) gepresenteerd. Dit zijn resultaten die in navolging op de benodigde gegevens voor de indicatoren ook in de database zijn opgenomen en waaruit mogelijk nieuwe indicatoren kunnen voortvloeien in de toekomst. In principe zijn gegevens gebruikt over het NBCA-jaar 2012 (1 oktober 2011 tot en met 30 september 2012, n=14.158). Voor de gegevens over adjuvante therapieën zijn gegevens gebruikt van ziekenhuizen die in 2011 patiënten registreerden in de NBCA via de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) (n=7.976).

Omdat borstkanker een multidisciplinaire samenwerking vereist komen in dit hoofdstuk de verschillende disciplines aan bod aan de hand van de volgorde in het traject van diagnostiek en behandeling.

Algemene gegevens

In tabel 1 worden de belangrijkste patiënt- en tumorkenmerken getoond, alsmede informatie betreffende diagnostische verrichtingen.

Patiënten met een invasief carcinoom zijn gemiddeld ouder dan patiënten met een ductaal in-situ carcinoom (DCIS) (61 versus 59 jaar). Voor beide groepen is het overgrote deel vrouw (99-100%).

Radiologie

Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scan

Bij de diagnostiek van het mammacarcinoom wordt standaard gebruik gemaakt van mammografie en echografie. In toenemende mate wordt tevens gebruik gemaakt van de MRI-scan. In de landelijke richtlijn wordt na het stellen van de diagnose mammacarcinoom middels weefselonderzoek een preoperatieve MRI-scan geadviseerd bij vrouwen die: een mammasparende behandeling overwegen en bij wie er een discrepantie bestaat tussen klinisch en radiologisch onderzoek in tumorgrootte, en/of er sprake is van een invasief lobulair carcinoom¹. Dit advies geldt in het bijzonder voor jonge vrouwen. Daarnaast is een preoperatieve MRI-scan geïndiceerd in het kader van analyse van initiële tumorgrootte en beoogde tumorregressie bij neo-adjuvante chemotherapie.

Van alle patiënten met een invasief mammacarcinoom zonder neo-adjuvante therapie in het NBCA-jaar 2012 (n=11.240) wordt bij 34% preoperatief een MRI-scan gemaakt. Dit percentage verschilt sterk tussen ziekenhuizen, variërend van 0,7 % tot 89 % (figuur 1). Gemiddeld wordt bij de helft van de patiënten jonger dan 50 jaar preoperatief een MRI-scan gemaakt. Het betreft in de meeste gevallen patiënten met een klinisch T1- of T2-stadium (90%). Bij 52% van de patiënten met een lobulair mammacarcinoom wordt een MRI-scan gemaakt.

Bij het merendeel van de patiënten dat start met neo-adjuvante chemotherapie (71%) wordt vooraf een MRI-scan gemaakt; ook dit percentage varieert sterk tussen ziekenhuizen (figuur 2).

Uit de huidige data is niet goed op te maken bij hoeveel patiënten de MRI-scan tot een verandering van het initiële beleid heeft geleid: van mammasparende naar ablatieve operatie eventueel aangevuld met bijvoorbeeld neo-adjuvante chemotherapie. Het is op basis van de huidige data dan ook niet mogelijk om te beoordelen of het doen van een MRI-scan bijdraagt aan het verlagen van het percentage irradicale resecties. Bij patiënten met een invasief mammacarcinoom zonder neo-adjuvante therapie bij wie een MRI-scan is gemaakt, is het percentage meer dan focaal irradicale resecties na een mammasparende ingreep respectievelijk 6,8 en 4,3% voor palpabele en niet palpabele tumoren. Indien patiënten geen preoperatieve MRI-scan krijgen is 5,6% van de resecties van een palpabel mammacarcinoom meer dan focaal irradicaal, en 5,2% van de niet palpabele tumoren.

Neo-adjuvante therapie

Neo-adjuvante therapie is geïndiceerd bij het locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom (stadium III, waaronder T4). Daarnaast kan neo-adjuvante therapie worden overwogen bij stadium II-mammatumoren, waarbij er tijdens de diagnose al een indicatie is voor systemische therapie en waarbij tumorverkleining gewenst is¹. Het percentage patiënten behandeld met neo-adjuvante therapie wisselt sterk per ziekenhuis. Gemiddeld krijgt 8% van alle patiënten met een mammacarcinoom neo-adjuvante therapie. Het grootste deel van deze patiënten krijgt neo-adjuvante chemotherapie (83%). Een klein aantal patiënten krijgt neo-adjuvante hormoontherapie (endocriene therapie). Dit zijn vooral patiënten van 70 jaar en ouder.

Van alle patiënten met een klinisch stadium T4-tumor (cT4) ondergaat 70% neo-adjuvante therapie. Deze therapie bestaat voornamelijk uit chemotherapie. Neo-adjuvante behandeling van een cT4-tumor resulteert bij 82% in een reductie van de tumorgrootte naar een pathologisch stadium T3 (pT3) of lager, en bij 18% in een pT0-tumor.

Het percentage mammasparende chirurgie van patiënten met een cT2-tumor is groter bij patiënten behandeld met neo-adjuvante therapie vergeleken met patiënten zonder neo-adjuvante therapie, respectievelijk 59 en 42%. Voor cT3-tumoren is eenzelfde verschil waarneembaar: 20% van de patiënten behandeld met neo-adjuvante therapie en 3,3% van de patiënten zonder neo-adjuvante therapie ondergaat een mammasparende operatie (figuur 3).

Bij neo-adjuvante endocriene therapie valt op dat tamoxifen nog altijd bij iets minder dan de helft van de patiënten als eerste keus wordt gegeven, namelijk bij 40%. Aromataseremmers hebben neo-adjuvant een iets beter responspercentage dan tamoxifen, wat relevant is voor de keuze van hormonale therapie in postmenopauzale patiënten.

Chirurgische behandeling

Tumor lokalisatie

Een toenemend aantal patiënten, namelijk zo’n 35%, heeft een vorm van borstkanker die niet door de chirurg te voelen is. Het succes van een mammasparende operatie bij deze patiënten is voor een groot deel afhankelijk van de wijze waarop de niet-palpabele tumor preoperatief door de radioloog gelokaliseerd wordt. Het item ‘tumorlokalisatie’ wordt momenteel alleen geregistreerd door de zelfregistrerende ziekenhuizen van de NBCA (n=5.421, 38%). Van dit NBCA-deel van de registratie wordt bij 59% van de patiënten een mammasparende operatie verricht. Van deze patiënten heeft 47% een niet-palpabele tumor (85% van de patiënten met DCIS; 40% van de invasieve mammacarcinomen). Er wordt een lokalisatieprocedure verricht voorafgaand aan de operatie bij 1.145 van de 1.509 patiënten die een niet-palpabele tumor hebben en sparend geopereerd worden.

Verreweg de meest gebruikte lokalisatietechniek is de draadgeleide procedure. Deze techniek wordt gebruikt zowel voor de invasieve mammacarcinomen als bij DCIS in ongeveer 75% van de patiënten met een niet-palpabel mammacarcinoom. Bij de draadgeleide lokalisatie worden echogeleid of stereotactisch (mammografisch) één of meerdere draden ingebracht in of nabij de laesie. De radio-guided occult leasion localisation (ROLL)-techniek wordt voor respectievelijk DCIS en invasieve mammacarcinomen bij 13 en 16% van de patiënten toegepast. Bij het derde type lokalisatieprocedure wordt gebruik gemaakt van een radioactieve I¹²⁵ bron die door de radioloog in de laesie wordt geplaatst. Bij 6% van de patiënten wordt gebruik gemaakt van deze techniek: bij 7% van de DCIS-tumoren en 5% van de invasieve tumoren. Welke lokalisatietechniek gekozen wordt, hangt niet zo zeer van het type tumor af als wel van de voorkeur voor gebruikte lokalisatietechnieken in het ziekenhuis.

Radicaliteit

In het DICA-rapport 2011 is een hoofdstuk gewijd aan irradicaliteit met hierbij ook uitleg over de te hanteren definities².

In Nederland wordt bij 61% van de patiënten met een vorm van borstkanker een sparende operatie gedaan (figuur 4); dit percentage verschilt over de jaren weinig. Wel is er verschil in het percentage sparende operaties tussen ziekenhuizen.

Het percentage sparende ingrepen hangt samen met de leeftijd: 53% van de vrouwen onder de 50 jaar ondergaat een sparende ingreep tegen 63% van de vrouwen boven de 50 jaar.

Van de patiënten met een invasief mammacarcinoom wordt 60% primair mammasparend geopereerd.Hiervan is 94% van de resecties radicaal of focaal irradicaal. Van de patiënten met DCIS wordt 67% primair mammasparend geopereerd. Bij 75% van deze patiënten is het gebied van DCIS bij de eerste operatie radicaal verwijderd (tabel 2). Dit is gemiddeld voor beide beter dan de NABON-norm. Het percentage radicaliteit wisselt per ziekenhuis, zoals reeds is beschreven in hoofdstuk 2 ‘Indicatoren’.