Jaarrapport DUCA 2018

Textbook outcome is geassocieerd met een betere overleving
Bij clinical auditing wordt gebruik gemaakt van de Plan-Do-Check-Act cyclus. Deze cyclus start met het vaststellen van een valide en betekenisvolle uitkomstmaat. De uitkomsten van individuele zorginstellingen worden vergeleken met het landelijke gemiddelde. Wanneer een uitkomst van een individuele zorginstelling slechter is dan het landelijke gemiddelde dan kan die zorginstelling een verbeterproject starten met de intentie om deze uitkomst te verbeteren. Resultaten van een dergelijk verbeterproject kunnen opnieuw met deze cyclus worden geanalyseerd.

Korte-termijn uitkomsten en associatie met lange-termijn uitkomsten
Bij de DUCA zijn klinische korte-termijn uitkomsten gekozen die direct iets zeggen over de kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld het optreden van postoperatieve complicaties) en pathologische, oncologische uitkomsten prognostische betekenis hebben (bijvoorbeeld de radicaliteit van de resectie). Daarom maken we ook gebruik van gecombineerde uitkomstmaten zoals  ‘Textbook outcome’ die in 10 afzonderlijke parameters het beloop ‘volgens het boekje’ beschrijft. ¹

Om te onderzoeken of ‘Textbook outcome’ ook geassocieerd is met lange termijns-overleving, is de DUCA dataset gekoppeld met de dataset van VEKTIS, die informatie over overleving bevat. In totaal werd een groep van 4.414 slokdarmkanker- en 2.943 maagkanker patiënten onderzocht die geopereerd zijn in de jaren 2011-2016. Het behalen van ‘Textbook outcome’ was geassocieerd met betere overleving op de langere termijn [Figuur 1]. Ook na correctie voor patiënt-, tumor- en behandelkarakteristieken bleef deze associatie bestaan.

Dit resultaat onderschrijft de waarde van korte-termijn uitkomsten in clinical audits. Het voordeel van korte-termijn-uitkomstmaten is dat het doorlopen van de Plan-Do-Check-Act cyclus snel kan gaan, waardoor ook snel een kwaliteitsverbetering kan worden nagestreefd.

Figuur 1: Kaplan meier overlevingscurves van de conditionele overleving (overleving onder de voorwaarde dat de patiënten de eerste 30 dagen overleefd hebben) van slokdarm- en maagkanker patiënten die een resectie ondergingen tussen 2011 en 2016.

Uitkomstmaat voor totale complicatie-last

De ‘Comprehensive Complication Index (CCI)’ is beschreven als een uitkomstmaat waarbij de totale complicatielast gemeten wordt door alle opgetreden postoperatieve complicaties bij elkaar op te tellen.²  Elke complicatie krijgt een bepaalde weging op basis van de ernst van de complicatie waardoor ernstige complicaties een hogere score krijgen dan minder ernstige. Hierbij is de weging voor elke ernst van de complicaties bepaald door het oordeel van zowel medisch specialisten als patiënten.

Complicatie registratie in de DUCA
In de DUCA is vanaf januari 2016 de ernst van iedere complicatie geregistreerd. Hierdoor kan de CCI voor iedere patiënt vanaf 2016 berekend worden. In de internationale literatuur wordt beschreven dat deze uitkomstmaat mogelijk ook geschikt is voor het vergelijken van uitkomsten tussen ziekenhuizen in clinical audits.³  Het doel van deze studie was om te onderzoeken of de data in de DUCA geschikt zijn voor het vergelijken van ziekenhuizen met behulp van de CCI.

Uitkomsten CCI in de DUCA
Tussen 2016 en 2018 kwam bij 66% van de geopereerde patiënten met slokdarmkanker en bij 42% van de geopereerde patiënten met maagkanker één of meerdere complicaties voor. Bij de patiënten met slokdarmkanker was de mediane CCI 20,9. In de groep patiënten jonger dan 70 jaar en zonder comorbiditeiten varieerde de mediane CCI tussen de ziekenhuizen van 0,0 tot 26,2 [Figuur 2]. Bij de patiënten met maagkanker was de mediane CCI 0,0.

Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of de CCI een zinvolle bijdrage kan leveren in analyses naar ziekenhuisvariatie bij zowel patiënten die een operatie ondergaan vanwege slokdarmkanker als maagkanker.  

Figuur 2: Boxplot waarin de spreiding van de CCI per ziekenhuis is weergegeven voor patiënten jonger dan 70 jaar en zonder comorbiditeiten die een slokdarmresectie hebben ondergaan. De horizontale streep in het midden van de boxen toont de mediane CCI zien, de boven en onderzijde van de box tonen het 25^e en 75^e percentiel.

Multidisciplinaire zorg slokdarm- en maagkanker

Slokdarm- en maagkankerchirurgie zijn gecentraliseerd in Nederland.⁴ Vaak wordt de diagnose gesteld in een ziekenhuis waar geen slokdarm- of maagkanker chirurgie wordt uitgevoerd. Een Nederlands observationeel cohortonderzoek naar behandelkeuzes voor slokdarm- of maagkanker patiënten met potentieel curabele ziekte heeft aangetoond dat er veel variatie was tussen Nederlandse ziekenhuizen.⁵ In de periode 2010-2013 varieerde het case-mix gecorrigeerde percentage patiënten met een in opzet curatieve behandeling tussen verschillende diagnose ziekenhuizen van 50 tot 82% voor patiënten met slokdarmkanker en van 48 tot 78% voor patiënten met maagkanker. In deze zelfde studie werd aangetoond dat patiënten met potentieel curabel slokdarm- of maagkanker een hogere kans op een in opzet curatieve behandeling hadden als zij waren gediagnostiseerd in een ziekenhuis waar ≥20 slokdarmoperaties of ≥10 maagresecties per jaar werden uitgevoerd ten opzichte van patiënten die gediagnostiseerd werden in een ziekenhuis waar minder tot geen operaties werden uitgevoerd. In figuur 3 zijn de ongecorrigeerde resultaten van een recente analyse met data van de Nederlandse Kanker Registratie weergegeven.

Inzicht in de multidisciplinaire zorg
Deze resultaten onderstrepen het belang van het verkrijgen van inzicht in uitkomsten van patiënten in alle ziekenhuizen in Nederland. Idealiter zouden uitkomsten teruggekoppeld moeten worden aan elk behandelteam dat patiënten met slokdarm- of maagkanker diagnosticeert of behandelt. Op dit moment worden in de DUCA alleen patiënten geregistreerd die een chirurgische behandeling ondergaan en worden alleen die resultaten teruggekoppeld aan de chirurgische teams. Om in de toekomst resultaten terug te kunnen koppelen aan multidisciplinaire teams zal ook niet-chirurgische behandelinformatie over patiënten opgenomen moeten worden. 

Figuur 3: Variatie tussen ziekenhuizen in het ongecorrigeerde percentage patiënten met een potentieel curabel slokdarm- of maagkanker bij wie gestart is met een in opzet curatieve behandeling (2015-2017). Ziekenhuizen met minder dan 10 patiënten zijn niet weergegeven in deze figuur. Data afkomstig uit van de Nederlandse Kankerregistratie.

Basistabel maag

Basistabel slok

Basistabel slok & maag

Referenties

1.  Busweiler LA, Schouwenburg MG, van Berge Henegouwen MI, Kolfschoten NE, de Jong PC, Rozema T, et al. Textbook outcome as a composite measure in oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg. 2017 May;104(6):742-750.

2.  Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013 Jul;258(1):1-7.

3.  Clavien PA, Vetter D, Staiger RD, Slankamenac K, Mehra T, Graf R, et al. The Comprehensive Complication Index (CCI(R)): Added Value and Clinical Perspectives 3 Years "Down the Line". Ann Surg. 2017 Jun;265(6):1045-1050.

4.  DICA. TOEGENOMEN AANTAL MAAG- EN SLOKDARMRESECTIES PER ZIEKENHUIS (translation: Increased number of gastric and esophageal resections per hospital). 2017.

5.  van Putten M, Verhoeven RHA, Koeter M, van Laarhoven HWM, van Sandick JW, Plukker JTM, et al. [Hospital of diagnosis influences the probability of receiving curative treatment for oesophageal and gastric cancer]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D1970.