Textbook Outcome na pancreasresecties

‘Textbook Outcome’ is een samengestelde uitkomstmaat die aangeeft of de operatieve en postoperatieve fase ‘volgens het boekje’ verlopen is. De in de DPCA gebruikte ‘Textbook Outcome’ is vastgesteld met behulp van internationale experts. Zij hebben consensus bereikt over parameters waaraan de operatieve en postoperatieve fase na pancreasresecties moet voldoen; 1) niet overlijden tijdens ziekenhuisopname, 2) geen postoperatieve pancreasfistel, 3) geen postoperatieve bloeding, 4) geen gallekkage, 5) geen ernstige complicatie (Clavien Dindo ≥ 3), en 6) geen heropname binnen 30 dagen na ontslag.

Landelijke resultaten
Tussen 2014 en 2018 hebben in Nederland 4.629 patiënten een pancreasresectie ondergaan, waarvan 3.497 (76%) een pancreatoduodenectomie (alvleesklierkopverwijdering) en 890 (19%) een distale pancreasresectie (alvleesklierstaartverwijdering). In Figuur 1 zijn de percentages van de verschillende parameters en het uiteindelijke Textbook Outcome percentage weergegeven voor de pancreatoduodenectomie en de distale pancreasresectie. In 2018 waren de landelijke Textbook Outcome percentages 58% voor pancreatoduodenectomie en 71% voor distale pancreasresectie. Tussen 2014 en 2017 waren de uitkomsten respectievelijk 58% en 66%.

Ondersteuning verbetertrajecten
Omdat verschillende parameters gezamenlijk worden geanalyseerd om de Textbook Outcome te bepalen, kan deze uitkomstmaat in de toekomst worden gebruikt om interne verbetertrajecten voor zorg na alvleesklieroperaties te ondersteunen in de verschillende ziekenhuizen in Nederland.

Figuur 1: Uitkomsten van patiënten die een pancreatoduodenectomie en distale pancreasresectie hebben ondergaan tussen 2014 en 2018 op de parameters van ‘Textbook Outcome’ (staafdiagram) en de cumulatieve score op ‘Textbook Outcome’ (lijn diagram).

Failure to rescue na pancreasresecties

‘Failure to rescue’ is een samengestelde uitkomstmaat die aangeeft hoeveel patiënten zijn overleden na het ontstaan van een ernstige postoperatieve complicatie (Clavien Dindo gradering ≥ 3). Een graad III complicatie is een complicatie waarbij een radiologische, endoscopische of chirurgische interventie nodig is. Een graad IV complicatie is een complicatie die levensbedreigend is en waarvoor Intensive Care opname nodig is. Een graad V complicatie is een complicatie waardoor de patiënt overleden is. In de DPCA wordt het overlijden van een patiënt gedefinieerd als het overlijden gedurende de ziekenhuisopname is voorgevallen.

Landelijke resultaten
Tussen 2014 en 2018 heeft in Nederland 29% van de patiënten na een pancreatoduodenectomie een ernstige complicatie gehad en is 3,5% tijdens de ziekenhuisopname overleden. Na een distale pancreasresectie had 19% een ernstige complicatie en is 1,5% overleden. Dit komt neer op een failure to rescue percentage van respectievelijk 12% en 7,7% voor de verschillende operaties [Figuur 2]. In 2018 waren de landelijke Failure to rescue percentages 9,3% na pancreatoduodenectomie en 6,5% na distale pancreasresectie.

Failure to rescue gaat uit van overlijden na ernstige complicaties, en zegt daarom mogelijk iets over hoe adequaat de complicaties worden behandeld. Failure to rescue is met name geschikt voor interne verbetertrajecten omdat het percentage zowel afhankelijk is van de kans dat een complicatie zo behandeld wordt dat patiënt niet overlijdt als van het totale percentage complicaties. Daarbij moet worden opgemerkt dat variatie tussen ziekenhuizen kan berusten op toeval omdat het aantal patiënten dat overlijdt aan een pancreasresectie relatief laag is.

Figuur 2: Uitkomsten van patiënten die een pancreatoduodenectomie en distale pancreasresectie hebben ondergaan tussen 2014 en 2018: Complicaties Clavien Dindo graad III of hoger, in-hospital mortaliteit en Failure to Rescue

Pancreasresectie en aantal postoperatieve complicaties

In de DPCA worden verschillende parameters betreffende de postoperatieve fase geregistreerd. Voor iedere patiënt wordt geregistreerd of er een complicatie heeft plaatsgevonden. Daarbij worden sommige complicaties specifiek geregistreerd op voorkomen. Algemene postoperatieve complicaties die worden geregistreerd zijn: pneumonie, wondinfectie, orgaanfalen en bloedtransfusie. Ook worden pancreaschirurgie geassocieerde complicaties geregistreerd: pancreasfistel, vertraagde maagontlediging, gallekkage, bloeding, en chyluslekkage. De ernst van complicaties wordt geregistreerd volgens de Clavien Dindo classificatie.

Resultaten
Van de 2706 patiënten die een pancreatoduodenectomie of distale pancreasresectie hebben ondergaan tussen 2016 en 2018, kwam bij 1722 (64%) een complicatie voor. Bij 66% van deze patiënten met een complicatie is tenminste één van de specifieke complicaties geregistreerd. In figuur 3 is de verdeling van het aantal specifieke complicaties te zien. Bij 24% van deze patiënten was sprake van twee complicaties, bij 9,8% van 3 complicaties en bij 3,9% van meer dan 3 complicaties.

Totale complicatielast
Alhoewel het deel van de patiënten na pancreasresectie met meerdere complicaties aanzienlijk is, wordt op dit moment in de uitkomsten van de DPCA alleen gekeken naar de ernstigste complicatie.  Om in de toekomst de totale complicatielast te kunnen bepalen is het nodig om van iedere complicatie de ernst te registreren. Dit zal daarom vanaf 2020 in de DPCA geïmplementeerd gaan worden.

Figuur 3: Verdeling van het aantal geregistreerde complicaties per patiënt dat een pancreatoduodenectomie of distale pancreasresectie heeft ondergaan tussen 2016 en 2018 (weergegeven als percentage van het totaal aantal patiënten waarbij in ieder geval 1 van de DPCA complicaties is geregistreerd).

Referenties

1.  Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013 Jul;258(1):1-7.