De Dutch Melanoma Treatment Registry

Jaarlijks worden zo’n 800 patiënten in Nederland gediagnosticeerd met gemetastaseerd melanoom. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in 2012 op voordracht van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) 14 melanoomcentra aangewezen en opdracht gegeven voor de oprichting van de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR), die in juli 2013 officieel is gestart. Gegevens met betrekking tot de diagnose, behandeling en uitkomsten worden in de DMTR vastgelegd. Vanaf 1 juli 2012 t/m 30 juni 2018 werden 6.294 patiënten met uitgezaaid melanoom geregistreerd in de DMTR (exclusief oogmelanoom). Uniek aan dit register is dat het een populatie gebaseerde registratie is die alle patiënten volgt met stadium IIIc/IV melanoom, ook patiënten die door hoge leeftijd, comorbiditeiten of slechte prognostische tumorfactoren niet werden geïncludeerd in de oorspronkelijke klinische trials. Van deze groep was de mediane leeftijd 63 jaar, was 58% man, en had 88 % een WHO-score van <2, had 33% een verhoogd LDH (>250U/L), 75% stadium IV-M1c, en 62% een BRAF-mutatie.

Tabel 1 Patiëntkenmerken van geïncludeerde patiënten in de DMTR (exclusief oogmelanoom)

Platform voor wetenschappelijk onderzoek
Door de centralisatie in 2012 werden hogere behandelvolumes per ziekenhuis gecreëerd. Hierdoor werd uitgebreide ervaring opgedaan met doelgerichte behandelingen en immuuntherapieën. De data die wordt verzameld in de DMTR dient ook als basis voor wetenschappelijk onderzoek, zowel uitkomstonderzoek als doelmatigheidsonderzoek. In de jaren dat de DMTR bestaat, zijn er 6  wetenschappelijke publicaties en 1 proefschrift geschreven op basis van de data uit DMTR. Naast deze publicaties zijn er op dit moment 39 lopende onderzoeksvragen die tevens gebruikmaken van deze data. Hieruit kan worden opgemaakt dat de DMTR een belangrijke functie heeft in haar bijdrage aan het melanoomonderzoek.

Ontwikkelingen in de behandeling van melanoom

Sinds haar oprichting heeft de DMTR bijgedragen aan het inzichtelijk maken van de effecten van de behandeling op de overleving van irresectabel melanoom stadium IIIc en IV patiënten. Tot 2011 bestond de behandeling voor deze patiënten voornamelijk uit chemotherapie. Sinds de introductie van doelgerichte-en immunotherapie is de behandeling echter ingrijpend veranderd doordat er meer en betere behandelingsopties voorhanden zijn gekomen.

Verbetering mediane overleving
In de periode van 2012-2015 kreeg ongeveer driekwart van de 2.607 patiënten met stadium IIIc en IV melanoom in de DMTR systemische therapie (chemotherapie, doelgerichte therapie, immunotherapie); de aard van deze behandeling was elk jaar aan verandering onderhevig. De mediane overlevingsduur van alle systemisch behandelde patiënten was 10,7 maanden (95%-BI: 9,8-12,1) in 2012 en 14,5 maanden (95%-BI: 12,4-16,3) in 2015. De mediane overlevingsduur voor systemisch behandelde patiënten was 10,6 maanden (95%-BI: 9,6-12,0) in 2012  en verbeterde tot 17,9 maanden (95%-BI: 16,7-21,2) in 2015 [figuur 1]. De 2-jaars overleving van patiënten die behandeld werden met systemische therapie nam in deze periode toe van 25 naar 38%.

Introductie nieuwe geneesmiddelen
De snelle beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen zoals doelgerichte-en immunotherapie, die door de toenmalige minister van VWS en de beroepsgroep is geïnitieerd, heeft de behandeling van patiënten met stadium IIIc of IV irresectabel melanoom ingrijpend veranderd. De gegevens uit de DMTR duiden op en een verbetering van de overleving van patiënten met gevorderd melanoom in de afgelopen jaren.

Figuur 1: Kaplan-Meier overlevingscurves van systemisch behandelde patienten in een melanoomcentrum met uitgezaaid huidmelanoom

Vooruitblik DMTR

De komende jaren zal middels patient-reported outcome measures (PROMs) meer aandacht worden besteed aan de kwaliteit van leven van melanoompatiënten. Deze gegevens kunnen in combinatie met de kosten van systemische therapie, die in deze studieperiode ongeveer 110 miljoen euro bedroegen, mogelijk meer inzicht verschaffen in de kosteneffectiviteit van de nieuwe melanoombehandelingen. Daarnaast zal de komende jaren aandacht worden besteed aan het verminderen van praktijkvariatie tussen de centra, met als doel iedere patiënt met vergevorderd melanoom in Nederland dezelfde diagnostiek en optimale behandeling kan krijgen.

Beeldvorming
Een onderdeel van deze optimale behandeling is beeldvorming. In [Figuur 2] is het percentage patiënten weergegeven dat in de laatste drie maanden voor de start van de behandeling beeldvorming heeft ondergaan. Dit percentage is gestegen van 37% in 2012 tot 65% in 2017 voor PET-scans en 52% tot 72% voor MRI’s van de hersenen. Dit is een goed voorbeeld van een analyse op basis van de geregistreerde data die kan leiden tot verandering in de praktijk van de Nederlandse melanoomzorg.

Introductie adjuvante behandeling
De komende jaren staan er opnieuw veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van melanoom te wachten. Eén van deze ontwikkelingen is de adjuvante behandeling van stadium III patiënten met anti-PD1 en BRAF/MEK remmers. Deze adjuvante behandeling zorgt voor een uitbreiding van de registratie, omdat hiermee ook resectabele IIIa, IIIb, en IIIc patiënten geïncludeerd worden in de registratie. Vanaf 1 juli 2019 wordt het mogelijk om ook deze patiënten te registreren in de DMTR.

Figuur 2: Percentage patiënten dat  in de laatste drie maanden vóór  start van de behandeling, beeldvorming (PET of MRI)  heeft ondergaan

Basistabel DMTR