Jaarrapportage 2018
Make care count
Samengestelde uitkomstmaten in de DHBA
In de Dutch Hepato Biliary Audit (DHBA) worden alle leverresecties in Nederland voor verschillende indicaties geregistreerd om zorgprocessen en –uitkomsten te analyseren en te verbeteren.
Verschillende factoren hebben invloed op het postoperatieve beloop van de patiënt. Eén van de factoren die samengaat met een gecompliceerd beloop na de leveroperatie is een ernstige complicatie. Deze patiënten hebben vaker een re-interventie nodig en hebben vaker een verlengde opnameduur.
Gecompliceerd beloop
Gecompliceerd beloop is een samengestelde kwaliteitsmaat die weergeeft hoe het postoperatieve traject van een patiënt in een zorginstelling zich heeft voltrokken.1 Bij een gecompliceerd beloop is sprake van een complicatie die gepaard gaat met een verlengde opnameduur (>14 dagen opname), re-interventie of sterfte. In de DHBA is het gecompliceerd beloop de afgelopen 5 jaar stabiel gebleven, namelijk rond de 15% [Figuur 1]. Aan de hand hiervan zal gekeken worden naar initiatieven om dit percentage verder te verlagen.
Textbook outcome
Vanaf 2019 zal de nieuwe uitkomstmaat textbook outcome opgenomen worden in de rapportage van de DHBA. Aan de uitkomst textbook outcome is voldaan als er zich geen ernstige complicaties voordoen, geen verlengde opnameduur op de intensive of medium care is, de opnameduur niet langer dan 14 dagen is, er geen heropname binnen 30 dagen na ontslag is en de patiënt niet overleden is binnen 30 dagen na de operatie. Textbook outcome is om de volgende twee redenen een interessante uitkomstmaat. Deze uitkomstmaat is naast een belangrijke indicator van de kwaliteit van zorg ook interessant omdat er een correlatie lijkt te zijn met overleving.
Figuur 1: Gecompliceerd beloop gedurende de eerste 5 jaar van de DHBA.
Verschillen in het gebruik van beeldvorming ten behoeve van leverchirurgie
Ongeveer 70% van de leverchirurgie in Nederland wordt uitgevoerd in verband met colorectale levermetastasen (CRLM). Preoperatieve beeldvorming bestaat volgens de richtlijn in Nederland uit echo van de lever en aanvullend een CT-scan van de borst en buik. Het gebruik van een MRI van de lever of een PET-CT wisselt. Een MRI van de lever is vergeleken met een CT-scan beter in staat om kleinere metastasen te identificeren.2,3 Daarnaast kan beter ingeschat worden of er sprake is van CRLM, een steatotische lever of andere afwijkingen.4
Gebruik preoperatieve MRI
Sinds de initiatie van de DHBA wordt preoperatief steeds meer gebruik gemaakt van de MRI. In 2014 werd in 45% van de gevallen een MRI gemaakt. In 2018 werd bij 74% van de patiënten een MRI gemaakt in de preoperatieve fase. Er is dus sprake van een relatieve stijging van 30% in de afgelopen 5 jaar [Figuur 2].
Invloed op uitkomst operatie
In 2014 tot 2016 kreeg 41-50% van alle patiënten die een open-dicht procedure ondergingen een MRI voorafgaand aan de leveroperatie. In 2017 en 2018 heeft respectievelijk 73% en 74% een MRI gehad preoperatief. Hierbij blijft het aantal open-dicht procedures per jaar stabiel op 5%.
Hieruit blijkt dus dat een preoperatieve MRI helpt bij de voorbereiding van de resectie door het behandelteam, maar nog niet zorgt voor vermindering van het aantal open-dicht procedures. Dit is overigens zonder correctie voor factoren die dit verband kunnen beïnvloeden, zoals aantal en grootte van de metastasen.
Figuur 2: Preoperatieve workup per jaar voor leverchirurgie in Nederland
Registratie van ablaties in Nederland
Naast chirurgische resectie kunnen colorectale levermetastasen (CRLM) ook door middel van lokale ablatie behandeld worden. De meest bekende vormen zijn thermale ablatie middels radiogolven (RFA) of met microgolven (MWA). Sinds 2017 zijn ablaties in het basispakket opgenomen als behandeling bij chirurgisch irresectabele levermetastasen. Een andere reden om een ablatie uit te voeren, is om de kans op complicaties bij kwetsbare patiënten zoals ouderen of patiënten met comorbiditeiten te verkleinen.5
Ablaties in de DHBA
Sinds 2018 worden alle thermale ablaties die uitgevoerd worden voor CRLM geregistreerd in de DHBA. De multidisciplinaire opzet waarin chirurgen en interventieradiologen samen de behandeling van CRLM uitvoeren, zorgt voor een volledige terugkoppeling aan zorginstellingen. In de jaarrapportage van de DHBA in 2017 bleek er al variatie te zijn tussen centra met betrekking tot de keuze om resectie uit te voeren of te kiezen voor ablatie van CRLM.6 Het aantal patiënten waarbij alleen ablaties werden uitgevoerd bleek te variëren tussen de 1 en 54 per jaar [Figuur 3].
Complicaties
De volledige registratie van ablaties bij CRLM zorgt voor inzicht in de uitkomsten hiervan. In 2018 werden 292 ablaties geregistreerd in de DHBA. Hiervan was 3% geen ‘technisch succes’. Complicaties binnen 30 dagen van de ablatie, die geclassificeerd werden als Clavien-Dindo 3A of hoger, kwamen voor bij 5%. De grootte van de geableerde laesie was in 11% meer dan 3cm. Een vergelijking tussen ablaties en resecties zal in de toekomst mogelijk worden na consensus over factoren waarvoor gecorrigeerd moet worden en de data compleet is.
Figuur 3: Verhouding type procedures voor colorectale levermetastasen in 2018 per ziekenhuis in Nederland
Basistabel DHBA
Referenties
Hoofdstuk 1. Samengestelde uitkomstmaten in de DHBA
- Jaarrapportage DUCA 2015
Hoofdstuk 2. Verschillen in het gebruik van beeldvorming voor de behandeling van colorectale levermetastasen
- Siegelman ES, Outwater EK. Magnetic resonance imaging of focal and diffuse hepatic disease. Semin Ultrasound CT MR 1998; 19:2.
- Paulson EK. Evaluation of the liver for metastatic disease. Semin Liver Dis 2001; 21:225.
- McPherson S, Jonsson JR, Cowin GJ, et al. Magnetic resonance imaging and spectroscopy accurately estimate the severity of steatosis provided the stage of fibrosis is considered. J Hepatol 2009; 51:389.
Hoofdstuk 3. Registratie van ablaties in Nederland
- Frankema J, Heymans MPH, Staal PC. Standpunt thermale ablatie bij colorectale
levermetastasen. Zorginstituut Nederland. 2017.
- Jaarrapportage DICA 2017. DHBA.