Make care count
Bemoedigende resultaten voor patiënten met uitgezaaid melanoom
Vanaf 1 juli 2012 t/m 30 juni 2017 werden 3.715 patiënten met uitgezaaid melanoom geregistreerd in de DMTR (exclusief oogmelanoom). Ongeveer 60% van de patiënten was man, een derde was ouder dan 70 jaar (mediane leeftijd 64 jaar), 80% had een goede conditie (ECOG 0 of 1) en 34% had bij diagnose een verhoogd lactaat dehydrogenase (LDH).
Veranderingen in de behandeling
Gemiddeld kreeg 82% een systemische behandeling, 9,3% alleen lokale therapie en bij 8,0% werd afgezien van een behandeling. In 2017 nam het gebruik van anti-PD1 antilichamen en BRAF plus MEK remmers in de eerste lijn toe tot respectievelijk 51% en 30% terwijl chemotherapie, ipilimumab en monotherapie met BRAF remmers nauwelijks nog in eerste lijn werden voorgeschreven.1 Graad 3-4 toxiciteit kwam voor alle nieuwe geneesmiddelen overeen met de studies en duidt op veilig gebruik in de dagelijkse praktijk.
Toegenomen overleving
Uit de DMTR blijkt dat de mediane overleving in het retrospectieve jaar 10,1 (95%-BI: 9,1-11) maanden en in de prospectieve jaren 15,6 (95%-BI: 15-17) maanden bedroeg [Figuur 1]. Vóór 2012 was de mediane overleving van uitgezaaid melanoom 6,2 tot 8,9 maanden.2-4 De prognose voor patiënten met uitgezaaid melanoom is dus in de afgelopen jaren verbeterd. Een verklaring is dat steeds effectievere geneesmiddelen beschikbaar zijn gekomen.5 De verwachting is dat anti-PD1 antilichamen, BRAF plus MEK remmers en ipilimumab plus nivolumab de overleving voor patiënten met uitgezaaid melanoom verder zal verbeteren.
Combinatiebehandeling van ipilimumab plus nivolumab
Behandeling met ipilimumab plus nivolumab heeft een grotere kans op een duurzame anti-tumor reactie dan anti-PD1 antilichamen alleen.6 Dit geldt ook voor patiënten met prognostisch ongunstige kenmerken zoals een verhoogd LDH, stadium IV-M1c melanoom, hersenmetastasen en bij hogere ziektelast. In studieverband werd bij patiënten met uitgezaaid melanoom een 3-jaarsoverleving van 63% geobserveerd en werd de mediane overleving niet bereikt (follow-upduur >30 maanden).6,7 Graad 3-4 toxiciteit treedt echter op bij 53-59% van de patiënten waardoor vaak eerder gestopt moet worden. Desondanks kan alsnog een langdurige respons worden gezien.6,7
Jongere patiënt, hoge ziektelast
In de DMTR zijn 185 patiënten behandeld met ipilimumab plus nivolumab waarvan 51% in de eerste lijn. De gemiddelde leeftijd van patiënten was 54 jaar en had 86% een goede conditie (ECOG 0 of 1), 48% een verhoogd LDH, 84% stadium IV-M1c, 30% hersenmetastasen en 57% had in ≥3 organen uitzaaiingen. Het lijkt er dus op dat relatief gezondere patiënten met hogere ziektelast behandeld worden met ipilimumab plus nivolumab [Tabel 1].
Veel bijwerkingen
Bij 95 (50%) van de patiënten was sprake van graad 3-4 toxiciteit en voor 78% van deze patiënten was dit ook de reden dat de behandeling werd gestaakt. Toxiciteit leidde bij 58% tot een ziekenhuisopname, bij 62% tot langdurig medicijngebruik en bij 60% tot kortdurend medicijngebruik. Op dit moment is het te vroeg om overlevingsgegevens te tonen. De effectiviteit van ipilimumab plus nivolumab in de dagelijkse praktijk in Nederland zal pas in een later stadium duidelijk worden.
Het uitgezaaid oogmelanoom
Melanomen van het oog kunnen ontstaan uit melanocyten in de iris, het ciliair lichaam en in de choroidea. Bij 90-95% van de patiënten met uitgezaaid oogmelanoom wordt een GNAQ of GNA11 mutatie gevonden terwijl BRAF, NRAS en KIT mutaties eigenlijk niet voorkomen.8 Het uitgezaaid oogmelanoom heeft een slechte prognose, zeker als er sprake is van levermetastasen. Op dit moment zijn er geen standaard behandelmogelijkheden beschikbaar en worden patiënten veelal in studieverband behandeld.9 Als het melanoom zich beperkt tot het oog dan is chirurgische verwijdering of radiotherapie de behandeling.
Patiënt kenmerken
In de DMTR zijn inmiddels 227 patiënten met uitgezaaid oogmelanoom geregistreerd. Bij eerste ziektepresentatie was de gemiddelde leeftijd 65 jaar, de helft hiervan was vrouw en 77% had een ECOG score van 0 of 1. Maar liefst 27% had >2x normaalwaarde LDH (46% een verhoogd LDH) en bij 89% was sprake van levermetastasen, terwijl uitzaaiingen naar de hersenen bij eerste ziektepresentatie nauwelijks voorkwam (1,7%). De mediane duur van primair oogmelanoom tot het optreden van uitzaaiingen was 41 (IQR: 19-78) maanden.
Slechtere prognose
Van de 227 patiënten kreeg 18% lokale therapie en bij 36% werd afgezien van behandeling. Bijna de helft werd behandeld met systemische therapie waarvan 15% ook een behandeling kreeg met lokale therapie. De mediane overleving van oogmelanoom bedroeg 9,4 (95%-BI: 7,8-13) maanden met een 1- en 2-jaarsoverleving van respectievelijk 45% (95%-BI: 38-53%) en 22% (95%-BI: 16-29)[Figuur 2]. Figuur 2 laat zien dat de prognose van uitgezaaid oogmelanoom achterblijft bij huidmelanoom (hazardratio 1,47 (95%-BI: 1,21-1,78)).
