Skip to main content

Ablaties gecombineerd met resectie

Ablatie levertumor
Een colorectale levermetastase kan worden verwijderd door middel van een leverresectie. Een ablatie met radiogolven (RFA) of microgolven (MWA) is een alternatieve behandeling van levermetastasen. Bij een ablatie wordt de tumor aangeprikt met een naald. De naald wordt aangesloten op een generator en deze stuurt radiogolven of microgolven door de naald. Hierdoor worden de tumorcellen in trilling gebracht waardoor de tumor wordt verhit en vernietigd. Een dergelijke ablatie kan via een operatie verricht worden, waarbij de lever rechtstreeks wordt aangeprikt. Een andere mogelijkheid is het aanprikken van de tumor door de huid (percutane ablatie). De locatie van de levertumor wordt in dit geval bepaald met radiologische beeldvorming. Informatie over ablaties die hebben plaatsgevonden in dezelfde procedure als een leverresectie wordt vastgelegd in de DHBA sinds de start van de audit in 2013.

Ablaties gecombineerd met resectie
In 2016 en 2017 vond in bijna 20% van de leveroperaties met de indicatie colorectale levermetastase(n), een leverresectie plaats in combinatie met een ablatie.

Variatie tussen ziekenhuizen
Tussen ziekenhuizen is veel verschil in het percentage resecties dat gecombineerd met een ablatie is uitgevoerd. Zo varieerde dit bij colorectale levermetastasen van 0% tot 49% [Figuur 1]. Echter, we kunnen uit deze variatie niet de conclusie trekken dat daadwerkelijk variatie aanwezig is in het toepassen van ablaties in zijn algemeenheid voor colorectale levermetastasen. Tot en met 2017 is namelijk geen volledig beeld te geven van alle uitgevoerde ablaties, omdat alleen de ablaties geregistreerd zijn welke zijn uitgevoerd in combinatie met een leverresectie.

Multidisciplinaire registratie
Door het toetreden van de interventieradiologen tot de DHBA kunnen vanaf 2018 ook de ablaties zonder gelijktijdige resectie geregistreerd worden, waardoor inzicht verkregen kan worden in de redenen voor de geconstateerde ziekenhuisvariatie.

Uitbreiding DHBA

Multidisciplinaire behandeling van colorectale levermetastasen
Percutane ablatie is recent door het Zorginstituut Nederland (ZiNL) erkend als effectieve behandeling van niet-resectabele colorectale levermetastasen.1 Om zorgvuldig en gepast gebruik te bevorderen heeft ZiNL gevraagd om de ablaties te registreren. Met financiering van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) heeft de Nederlandse Vereniging van Interventieradiologie zich aangesloten bij de bestaande DHBA. De DHBA is hiermee multidisciplinair geworden. Er wordt verwacht dat van alle patiënten met (tot de lever beperkte) colorectale metastasen in totaal 5-10% voor alleen ablatie in aanmerking komt (175-349 patiënten per jaar). Hierbij zal 75% percutaan en 25% open worden uitgevoerd.1 Naast de toevoeging van ablaties is de DHBA ook uitgebreid met een follow-up module. Met deze gegevens zal meer inzicht worden verkregen in de lange termijn uitkomsten zoals totale overleving en ziektevrije overleving van patiënten.

Uitkomsten DHBA
Deze multidisciplinaire kwaliteitsregistratie is een eerste stap op weg naar het verder ontwikkelen van kennis over uitkomsten van ablaties. Over het effect van ablaties op de ziektevrije en totale overleving van patiënten met colorectale levermetastasen is bijvoorbeeld nog onvoldoende bekend. Momenteel worden daarom gerandomiseerde studies uitgevoerd waarbij ablaties vergeleken worden met resecties, maar deze studies zijn nog niet afgerond.2,3 Bij de uitbreiding van de DHBA is beoogd de registratie van ablaties zoveel mogelijk gelijk te houden aan de registratie van de leverresecties. De patiëntkenmerken, diagnostiek, tumor kenmerken, postoperatieve uitkomsten en follow-up informatie worden op dezelfde manier vastgelegd. In figuur 2 is samengevat hoe de DHBA vervolgens inzicht kan geven in de verschillende uitkomsten.

Karakteristieken van ablaties bij colorectale levermetastasen

Indicatie RFA/MWA
Zoals in het vorige hoofdstuk is vermeld, is percutane ablatie erkend als effectieve behandeling van niet-resectabele colorectale levermetastasen.1 Onder niet-resectabele levermetastasen worden metastasen gerekend waarbij;

  • een resectie met negatieve snijranden technisch niet mogelijk is;
  • een resectie niet voldoende residueel functionerend levervolume overlaat nadat ook vena porta embolisatie overwogen is voor het pre-operatief vergroten van dit overblijvend levervolume.

Daarnaast komen patiënten in aanmerking voor een ablatie wanneer zij extrahepatische metastasen hebben of een verhoogd risico op ernstige complicaties bij een resectie vanwege leeftijd, conditie of comorbiditeit. Bij de geregistreerde ablaties in de DHBA zullen voornamelijk levermetastasen behandeld zijn die niet-resectabel waren vanwege de locatie. Een metastase vlakbij belangrijke structuren in de lever kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat een resectie technisch niet mogelijk is. Een andere mogelijkheid is dat tumoren in verschillende delen van de lever aanwezig zijn, en bij resectie te weinig leverweefsel overblijft. In figuur 3 is het aantal levermetastasen weergegeven dat bij een resectie geableerd is.

Criteria thermale ablatie
Bij een ablatie moet het behalen van een tumorvrije marge van 10 mm technisch mogelijk zijn en moet voldoende restweefsel overblijven. In het ‘standpunt thermale ablatie’ is beschreven dat een levermetastase in aanmerking komt voor ablatie wanneer deze maximaal 30 mm is.1 De grootte van de grootst geableerde levermetastase per procedure is geregistreerd in de DHBA (figuur 3). De mediane grootte was 16 mm. Bij 11% van de procedures was de grootst geableerde tumor groter dan 30 mm.

Uitkomsten
De DHBA zal in de toekomst in staat zijn om de uitkomsten van patiënten bij wie tumoren groter dan 30 mm geableerd worden te evalueren.

Basistabel DHBA

Indicatorentabel DHBA