Laparoscopische resecties

De DSCA laat zien dat er in Nederland toenemend laparoscopisch wordt geopereerd.  Op de korte termijn heeft deze techniek voordelen: sneller postoperatief herstel en minder mortaliteit.^1,2 Daarnaast is er toenemend bewijs dat laparoscopisch opereren ook op de langere termijn voordelen heeft, zoals een kleinere kans op het krijgen van een littekenbreuk of een ileus door adhesies.³

Conversie van laparoscopie naar laparotomie
Een aandachtspunt van laparoscopisch opereren is de conversie naar open chirurgie. In het verleden is gesuggereerd dat dit kan zorgen voor meer postoperatieve complicaties en mogelijk een slechtere oncologische uitkomst.^4,5 Deze nadelen worden vooral bij de reactieve conversie gezien.

Data uit de DSCA laat zien dat de toename van het percentage electief laparoscopisch geopereerde patiënten voor colon (35%) en rectum carcinoom (40%) tussen 2011-2016 niet gepaard ging met een toename van conversies. Er trad zelfs een daling op in deze percentages voor coloncarcinoom resecties (11,8% naar 8,2%) en voor rectumcarcinoom resecties (13% naar 7%) (figuur 1).

Uitkomsten na conversie
Alleen voor coloncarcinoom werd er een verhoogde kans (AOR 1.486, 95%CI 1.298-1.702) op een postoperatief gecompliceerd beloop gevonden na een (voornamelijk reactieve) conversie. Zowel voor colon- als rectumcarcinoom was conversie niet geassocieerd met een hogere postoperatieve 30 dagen- of ziekenhuismortaliteit.

Toegevoegde waarde van de audit
De registratie van dit implementatieproces binnen de DSCA heeft belangrijke analyses mogelijk gemaakt en onder andere aangetoond dat laparoscopisch opereren in vergelijking tot een open benadering de kans op overlijden na de operatie verlaagd, met name bij de oudere en kwetsbare patiënt.² Dit toont de toegevoegde waarde van een audit boven gerandomiseerde studies aan.

De verwezen patiënt

Verschillende partijen in de gezondheidszorg hebben aandacht voor wachttijden. Het betreft bovendien een kwaliteitsindicator voor damkankerzorg. De vraag is echter wat de oorzaak en implicaties zijn van een overschreden ‘treek norm’.

Uitstel van behandeling
Valide redenen om behandeling van colorectaal carcinoom uit te stellen zijn:
- Complexiteit van de ziekte die meer diagnostiek en overleg dan gewoonlijk vergt;
- Specifieke co-morbiditeit die een preoperatieve behandeling noodzakelijk maakt (bijvoorbeeld aortaklep vervanging);
- Optimaliseren van de conditie van de patiënt
Hoewel controversieel, lijken langere wachttijden bij colorectaal carcinoom in de literatuur niet geassocieerd met slechtere uitkomsten zoals overleving.^6,7 Wachttijden kunnen echter wel een belangrijke invloed op het psychisch welzijn van de patiënt hebben.^8-10 

Verwijzing naar expertisecentra
In Nederland worden patiënten met specifieke complexe colorectale pathologie verwezen naar expertisecentra, ondersteund door de SONCOS-normen en de landelijke richtlijn. In de DSCA worden verwijzingen tussen ziekenhuizen sinds 2015 geregistreerd. In de algemene ziekenhuizen waren in 2015 ongeveer 9% van de patiënten met coloncarcinoom en 11% van de patiënten met rectumcarcinoom verwezen vanuit een ander centrum. In tertiaire centra was dit respectievelijk 41% en 64%. De DSCA laat zien dat vooral patiënten met hogere tumorstadia en gemetastaseerde ziekte naar tertiaire centra worden verwezen.

Verwezen patiënten blijken zoals verwacht een langere wachttijd te hebben, met name bij verwijzing naar een tertiair centrum. Deze extra wachttijd vindt vooral voorafgaand aan het MDO plaats, dus in de verwijzing en diagnostische fase (figuur 2).

Centralisatie
Uit deze gegevens kan geconcludeerd worden dat de beroepsgroep in de afgelopen jaren een succesvolle centralisatie heeft doorgevoerd, ten behoeve van verbetering van de patiëntenzorg.

Lokale Excisie rectumcarcinoom

Vroege stadia van het rectumcarcinoom, waarvan de weefselinvasie beperkt blijft tot de submucosa (T1) van de darm, worden in toenemende mate behandeld middels een lokale excisie. Een lokale excisie heeft ten opzichte van de Totale Mesorectale Excisie (TME) als voordeel een lagere morbiditeit, lagere mortaliteit en een betere kwaliteit van leven.^11,12 Na een lokale excisie kan er sprake zijn van een verder doorgegroeide tumor ((y)pT2-3) of een T1 tumor met ongunstige pathologische kenmerken. Dan bestaat er volgens de Nederlandse richtlijn een indicatie voor een completerende TME (cTME).

Richtlijn navolging
Data uit de DSCA (2012-2015) heeft aangetoond dat er bij 53% van de patiënten behandeld middels een lokale excisie volgens de richtlijn een indicatie bestond tot cTME. Bij 31% van de patiënten die een indicatie hadden voor een cTME (n=305) is deze daadwerkelijk uitgevoerd (figuur 3). Dit percentage is wel gestegen van 10% in 2012 naar 44% in 2015.

Signalerende functie van de audit
Er blijkt dus bij een groot deel van de patiënten afgeweken te worden van de richtlijn. Een mogelijke verklaring is dat een patiënt conditioneel niet een TME kan ondergaan. Het kan ook een bewuste afweging zijn om van de richtlijn af te wijken in overleg met de patiënt (‘shared-decision making’). Tevens zou er sprake kunnen zijn van onderregistratie. Echter, het is een goed voorbeeld van hoe de DSCA een signalerende werking kan hebben, en voor individuele ziekenhuizen aanleiding kan geven tot diepte-onderzoek en het eventueel starten van verbetertrajecten. Terugkoppeling op ziekenhuisniveau van het percentage patiënten waarbij afgeweken wordt van de richtlijn via MijnDICA, kan dit proces faciliteren.

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

Sinds 2013 worden er binnen de DSCA patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROMs) gemeten. De vragenlijsten EORTC-QLQ-C30 en de EORTC-QLQ-CR-29 worden op 4 verschillende momenten uitgevraagd: na het stellen van de diagnose en 6, 12 en 18 maanden na operatie. Sinds de start van de registratie zijn 1.462 patiënten geïncludeerd, waarvan er 498 een vervolg vragenlijst hebben ingevuld. Deze getallen geven aan dat het meten en implementeren van PROMs in de dagelijkse praktijk niet eenvoudig is. Daarom zijn er verschillende projecten gestart om deze implementatie te verbeteren:

Validatiestudie LARS
Als nieuwe PROM voor patiënten met een rectumcarcinoom wil de commissie de Low Anterior Resection Syndrome-score (LARS-score) toevoegen, die een aanvulling is op de huidige PROMs. Daarvoor wordt de LARS-score in het Nederlands gevalideerd. Dit zal naar verwachting in de zomer van 2017 worden afgerond.

Multidisciplinaire SKMS-aanvraag
Een multidisciplinaire werkgroep van kwaliteitsregistraties (DSCA, DGOA, NBCA), wetenschappelijke verenigingen (NVMDL, NIV, NVvH, NVOG), verpleegkundigen (V&VN), zorgverzekeraars (ZN), patiënten vertegenwoordigers (PFN, NFK) en DICA  wil ‘optimaal gebruik van patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROMs) in de dagelijkse praktijk’ bewerkstelligen. Het doel van het project is het opnemen van PROMs in het integrale kwaliteitsbeleid van de verschillende wetenschappelijke verenigingen alsmede het optimaliseren van het gebruik van PROMs ‘in de spreekkamer’, teneinde de kwaliteit van zorg voor patiënten met darm-, borst- en ovariumkanker te verbeteren. Door ervaringen met de implementatie van PROMs te delen en best practices te verspreiden kunnen ziekenhuizen, zorgverleners en patiënten profiteren van dit project. Vermoedelijk wordt in het voorjaar van 2017 gestart met de activiteiten van de werkgroep.